黃潔茹 李東寧 段函

1.錦州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧錦州 121001；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，遼寧錦州 121011

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種多因素疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，皮膚屏障功能損害和免疫功能紊亂是AD 發(fā)生、發(fā)展和慢性化的重要原因。皮膚屏障破壞和皮膚炎癥相輔相成。雖然抗炎治療一直是AD 治療的核心，但研究發(fā)現(xiàn)皮膚屏障功能也發(fā)揮重要作用。研究者逐漸認(rèn)識到皮膚屏障功能障礙是AD 發(fā)病的關(guān)鍵因素，皮損和非皮損部位皮膚屏障破壞被認(rèn)為是AD 重要的和較早出現(xiàn)的特征之一。研究表明，AD 患者皮膚角質(zhì)層中神經(jīng)酰胺（ceramide，Cer）含量顯著降低。Cer 的缺乏可引起皮膚屏障功能受損，其表現(xiàn)為皮膚含水量降低或經(jīng)皮水分丟失（transepidermal water loss，TEWL）增加。目前，度普利尤單抗被廣泛用于治療成人中重度AD，它基于白細(xì)胞介素–4（interleukin–4，IL–4）/白細(xì)胞介素–13（interleukin–13，IL–13）炎癥通路，從Th2 細(xì)胞優(yōu)勢免疫的發(fā)病機(jī)制上解決AD 的難治現(xiàn)狀。但度普利尤單抗對成人中重度AD 皮膚屏障的研究較少。本研究擬通過檢測AD 患者和健康對照者的皮膚屏障功能相關(guān)指標(biāo)，以評價度普利尤單抗對成人中重度AD 患者的皮膚屏障功能改善情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2021 年10 月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科門診就診的20 例成人中重度AD 患者納入研究組，選取同期于該院體檢的20 名健康志愿者納入對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲，性別不限；②臨床診斷符合《中國特應(yīng)性皮炎診療指南（2020 版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且AD 評分≥25 分的中重度AD 患者；③參與本研究前4周內(nèi)前臂掌側(cè)被檢測部位皮膚未外用保濕潤膚劑及其他藥物；④參與本研究前3 個月內(nèi)未接受過系統(tǒng)治療及紫外線光療；⑤依從性好，能配合完成研究方案并及時隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對醫(yī)用膠帶過敏者；②妊娠及哺乳期女性；③同時患有其他皮膚病者；④依從性差或不愿在研究期間遵守研究方案者。研究期間患者被檢測部位皮損加重，無法配合當(dāng)前方案時，允許退出研究。本研究經(jīng)錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批通過（批件號：202224），患者自愿簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑

快速液相色譜–質(zhì)譜聯(lián)用儀（美國 Eksigent LC–100 和AB SCIEX Triple TOF 5600），多功能皮膚測試儀（德國CKMPA10），艾卡VORTEX 3 渦旋混勻器（德國IKA），VS22–80AA 超聲波清洗機(jī)（無錫沃信儀器制造有限公司），TGL–20M 高速冷凍離心機(jī)（湖南湘儀實(shí)驗(yàn)室儀器開發(fā)有限公司），VSD150–2 氮吹儀（無錫沃信儀器制造有限公司）。正己烷、乙醇、乙腈、異丙醇（色譜純，美國Fisher Scientific）；Cer（d18∶1/26∶0/18∶1）購自美國Avanti Polar Lipids 公司；內(nèi)標(biāo)溶液（含19∶0 Cer 10μg/ml 的異丙醇–乙腈溶液，自配）。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法 AD 患者使用度普利尤單抗［注冊證號：S20 200017；生產(chǎn)廠商：Sanofi Winthrop Industrie；規(guī)格：300mg（2.0ml）/支（預(yù)充式注射器）］治療，首次600mg 皮下注射，之后每2 周注射1 次，每次300mg，總療程16 周；同時每天2 次外用保濕潤膚劑作為基礎(chǔ)護(hù)理，并嚴(yán)格避開前臂掌側(cè)被檢測部位的皮膚。分別于治療前和治療8 周、12 周、16周后評估患者的濕疹面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（Eczema area and severity index，EASI），并檢測前臂掌側(cè)皮損部位的皮膚含水量和TEWL，同時采集距離此部位5cm 的非皮損部位皮膚角質(zhì)層樣本。同樣的方法檢測對照組。

1.3.2 皮膚含水量與TEWL 檢測 被檢者處于溫度18～23℃、相對濕度40%～56% 的環(huán)境中，避免陽光照射，檢測前靜坐30min；75% 乙醇消毒皮膚測試儀探頭，在前臂掌側(cè)待檢測部位做好標(biāo)記；用Corneometer CM825 探頭檢測標(biāo)記部位皮膚含水量、Tewameter TM300 探頭檢測TEWL，測定3 次取平均值，每次檢測部位一致。

1.3.3 皮膚角質(zhì)層Cer 檢測 標(biāo)記前臂掌側(cè)待檢測部位皮膚；75%乙醇消毒皮膚，操作人員戴手套，剪下面積為2.5cm×3.0cm 的醫(yī)用膠帶（美國3M 公司），粘取標(biāo)記部位皮膚，同一部位反復(fù)粘貼5 次；取樣后的膠帶放入10ml 離心管中，并于-80℃冰箱中保存?zhèn)溆?。采集的所有角質(zhì)層樣本統(tǒng)一進(jìn)行預(yù)處理：從冰箱中取出存有樣本的離心管，加入5ml 配比液（正己烷∶乙醇為95∶5）和20μl 內(nèi)標(biāo)溶液，放置于渦旋混勻器上振蕩混勻，并用超聲提取20min，以使膠帶上粘貼的表皮充分溶解，用鑷子取出膠帶，再以12 000 轉(zhuǎn)/min 離心8min；將上清液用移液槍移至15ml 離心管，余下殘渣加入5ml 配比液按上述步驟再重復(fù)提取一次，合并兩次提取的濾液；將合并后的離心管一同放于氮吹儀（40℃）上吹至1.0ml，再次渦旋混勻，然后以同樣的轉(zhuǎn)速離心5min；取200μl上清液置于樣品瓶的內(nèi)襯管中；取2μl 樣品進(jìn)樣，用高效液相色譜–質(zhì)譜聯(lián)用法對Cer 進(jìn)行定性定量分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象的一般情況比較

研究組患者20 例，其中因病情活動無法繼續(xù)當(dāng)前研究方案而自愿退出者2 例，脫落率10%，18 例患者納入研究。兩組研究對象的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），見表1。

表1 兩組研究對象的一般情況比較

2.2 兩組研究對象的皮膚屏障功能相關(guān)指標(biāo)比較

研究組患者治療前后的皮膚角質(zhì)層Cer 含量、皮膚含水量均顯著低于對照組（Welch=171.010，=56.915；＜0.05），TEWL 與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=41.823；＜0.05）；治療前和治療8周、12 周后，TEWL 均高于對照組（<0.05）；治療16 周后TEWL 接近于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.093）。見表2。

表2 兩組研究對象的皮膚屏障功能相關(guān)指標(biāo)（）

2.3 研究組患者治療前后的皮膚屏障功能相關(guān)指標(biāo)比較

治療后，研究組患者的皮膚角質(zhì)層Cer 含量、皮膚含水量逐漸升高，治療12 周、16 周后以上指標(biāo)均顯著高于治療前（<0.05）。治療后，研究組患者的TEWL 逐漸降低，治療8 周、12 周、16 周后的TEWL均顯著低于治療前（<0.05），見圖1。

圖1 研究組患者治療前后的皮膚屏障功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 研究組患者治療前后的EASI 評分比較

治療后，研究組患者的EASI 評分顯著下降（Welch=103.795，<0.05）；治療12 周后與治療8周后比較，EASI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.355）；治療16 周后較治療8 周、12 周后，EASI 評分降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），見圖2。

圖2 研究組患者治療前后的EASI 評分比較

2.5 研究組患者皮膚屏障功能相關(guān)指標(biāo)與EASI 的相關(guān)性分析

皮膚角質(zhì)層Cer 含量、皮膚含水量與EASI 均呈負(fù)相關(guān)（=-0.532，<0.001；=-0.559，<0.001），TEWL與EASI 呈正相關(guān)（=0.622，<0.001），見圖2。

3 討論

近年來，AD 的發(fā)病率不斷上升，成人患病率為2%～8%，其中約20%為中重度AD，給個人和家庭帶來很大影響。環(huán)境與遺傳因素之間復(fù)雜的相互作用影響AD 患者的免疫系統(tǒng)及表皮的結(jié)構(gòu)和功能，預(yù)防和治療的重點(diǎn)是恢復(fù)皮膚屏障功能。研究提示，度普利尤單抗可減少與AD 相關(guān)的表皮異常，減輕AD 患者皮膚炎癥，其機(jī)制可能與皮膚屏障功能的改善有關(guān)。本研究通過檢測皮膚角質(zhì)層Cer 含量、皮膚含水量和TEWL 并評估疾病嚴(yán)重程度（EASI 評分），證實(shí)度普利尤單抗可改善成人中重度AD 的皮膚屏障功能和臨床癥狀。

本研究結(jié)果表明，在治療前，AD 患者EASI 評分明顯升高，但治療第8 周開始，EASI 評分已明顯下降，治療16 周后基本恢復(fù)健康。這些結(jié)果與臨床研究一致。其他研究結(jié)果也顯示出度普利尤單抗治療的積極作用。筆者觀察到，在治療前皮膚角質(zhì)層Cer 含量和皮膚含水量均明顯降低、TEWL 明顯增加，使用度普利尤單抗治療8 周后，皮膚角質(zhì)層Cer 含量和皮膚含水量未見明顯改變，但在治療12周和16 周后，皮膚角質(zhì)層Cer 含量和皮膚含水量較治療前均明顯增加，雖然仍顯著低于健康水平；而TEWL 在治療第8 周時已經(jīng)明顯低于治療前，且在治療16 周后接近于健康水平。這與既往研究結(jié)果類似，表明度普利尤單抗可顯著改善皮膚屏障功能。Furuhashi等研究發(fā)現(xiàn)，度普利尤單抗治療后皮損部位的TEWL 迅速減少，但皮膚含水量在半年內(nèi)沒有增加。這與本研究結(jié)果不同，造成這種差異的原因尚不清楚，還需要對更多患者進(jìn)行長期觀察研究。度普利尤單抗治療成人中重度AD 后，皮膚屏障功能不斷改善、臨床癥狀逐漸減輕，AD 皮膚屏障功能的恢復(fù)與臨床嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。本研究證實(shí)，成人中重度AD 患者存在皮膚角質(zhì)層Cer 含量和皮膚含水量的降低及TEWL 的增加，使用度普利尤單抗治療可增加AD 患者皮損部位的皮膚含水量、降低TEWL，同時增加非皮損部位的皮膚角質(zhì)層Cer 含量，減輕皮膚炎癥，進(jìn)而改善皮膚屏障功能。

圖3 皮膚屏障功能相關(guān)指標(biāo)與EASI 的相關(guān)性分析

本研究表明度普利尤單抗在成人中重度AD 治療中提供的益處不僅是通過其抗炎作用，還可通過改善皮膚屏障功能的作用應(yīng)用于臨床。度普利尤單抗是一種針對IL–4 受體α 鏈的全人源單克隆抗體，可阻斷IL–4/IL–13 對炎癥的協(xié)同作用。IL–4 和IL–13 在AD 中過度表達(dá)可刺激炎癥介質(zhì)釋放并誘發(fā)特應(yīng)性反應(yīng)，破壞皮膚屏障功能；而皮膚屏障功能的破壞將激活細(xì)胞免疫應(yīng)答，導(dǎo)致皮膚瘙癢及全身炎癥反應(yīng)。此外，IL–4 和IL–13 能有效抑制角質(zhì)形成細(xì)胞中絲聚合蛋白的表達(dá)，從而加重表皮屏障功能障礙。度普利尤單抗打破了IL–4/IL–13 誘導(dǎo)的皮膚炎癥和屏障功能障礙的惡性循環(huán)，通過靶向阻斷IL–4Rα 抑制2 型炎癥，在不抑制免疫和不增加感染風(fēng)險的同時，改善皮膚的屏障功能。

本研究對皮膚屏障功能相關(guān)指標(biāo)的檢測僅反映皮膚屏障功能的恢復(fù)情況，度普利尤單抗恢復(fù)成人中重度AD 皮膚屏障功能的具體機(jī)制還需進(jìn)一步深入研究。隨著對皮膚屏障修復(fù)機(jī)制的深入研究，未來可能會開發(fā)出更多針對AD 皮膚屏障受損的藥物，以改善AD 患者的生活質(zhì)量。