何秀華， 朱 焱， 楊鵬雅， 馬翠蘋， 鄭怡娟， 王 星， 劉江福

細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥性，特別是多重耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)和傳播，因缺乏有效的治療藥物，成為全球臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的重大威脅?？咕幬锏臑E用、細(xì)菌基因轉(zhuǎn)染、國(guó)際旅行和無(wú)效的感染控制措施是出現(xiàn)細(xì)菌耐藥性的主要誘因[1]。耐藥監(jiān)測(cè)可以獲得細(xì)菌的耐藥情況及動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇適當(dāng)?shù)目咕幬锟刂聘腥?，減少抗菌藥物耐藥性進(jìn)一步上升，遏制耐多藥菌的進(jìn)一步流行播散?，F(xiàn)將泉州市第一醫(yī)院2018—2020年臨床分離菌的耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 收集2018年1月1日－2020年12月31日本院臨床分離菌14 391株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只收集血液、腦脊液和無(wú)菌體液標(biāo)本的菌株。按CHINET 2020年統(tǒng)一方案進(jìn)行細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)材料 藥敏試驗(yàn)用培養(yǎng)基Mueller-Hinton瓊脂，為英國(guó)OXOID公司商品?？咕幬锛埰瑸橛?guó)OXOID公司商品。青霉素、萬(wàn)古霉素和替考拉寧E試驗(yàn)條為法國(guó)生物梅里埃公司商品。細(xì)菌鑒定及藥敏儀器為美國(guó)BD公司 Phoenix 100及布魯克質(zhì)譜儀，商品化藥敏卡NMIC/ID-4、PMIC/ID-55 和 SMIC/ID-2。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 參照2020年CLSI推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行[2]，采用自動(dòng)化儀器法、紙片擴(kuò)散法及E試驗(yàn)法。葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌目細(xì)菌、不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌采用自動(dòng)化儀器法，儀器法藥物無(wú)CLSI折點(diǎn)的抗菌藥物用補(bǔ)充紙片擴(kuò)散法。質(zhì)控菌為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923（紙片法）和ATCC 29213（儀器法）、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2020年CLSI M100-S30版推薦的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)[2]。替加環(huán)素的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照FDA文件標(biāo)準(zhǔn)[3]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素的判斷，紙片擴(kuò)散法抑菌環(huán)直徑≥16 mm為敏感、13～15 mm為中介、≤12 mm為耐藥，肉湯微量稀釋法折點(diǎn)為MIC≤2 mg/L為敏感、4 mg/L為中介、≥8 mg/L為耐藥。

1.2.3 β內(nèi)酰胺酶測(cè)定 用頭孢硝噻酚紙片測(cè)定流感嗜血桿菌的β內(nèi)酰胺酶，10 min內(nèi)變紅表示β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性，不變色為陰性。按 CLSI 推薦的紙片法進(jìn)行酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)[2]，確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測(cè) 采用苯唑西林（ 1 μg/片）紙片法測(cè)定，抑菌圈直徑≤19 mm 的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗(yàn)條測(cè)定其MIC，腦膜炎株和非腦膜炎株分別按2020年 CLSI M100 文件相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]判定為青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）或耐藥（PRSP）。

1.2.5 糖肽類不敏感革蘭陽(yáng)性球菌檢測(cè) 常規(guī)藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺或替考拉寧不敏感（包括中介和耐藥）的菌株，采用相應(yīng)E試驗(yàn)條或肉湯微量稀釋法測(cè)定藥物的 MIC 值，加以復(fù)核確認(rèn)。

1.2.6 克林霉素誘導(dǎo)耐藥試驗(yàn)（D試驗(yàn)） 按CLSI推薦的紅霉素（12 μg/片）和克林霉素（2 μg/片）紙片法，對(duì)紅霉素耐藥且克林霉素非耐藥的葡萄球菌、肺炎鏈球菌和β溶血鏈球菌進(jìn)行克林霉素誘導(dǎo)耐藥試驗(yàn)。

1.2.7 特殊耐藥菌株定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細(xì)菌（CRE）定義為對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種耐藥者[4]。其中摩根菌屬、變形桿菌屬等細(xì)菌為除亞胺培南以外對(duì)任一碳青霉烯類抗生素耐藥者。

1.2.8 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌種類及分布

2018—2020年共收集非重復(fù)臨床分離菌14 391株，革蘭陽(yáng)性菌占29.6% （4 260株），革蘭陰性菌占70.4 % （10 131株）。分離前五位的細(xì)菌依次為：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌、銅綠假單胞菌和凝固酶陰性葡萄球菌（分離自血液、腦脊液等無(wú)菌體液的菌株）。門急診患者分離的菌株占4.5%，住院患者分離的菌株占95.5%。標(biāo)本分布中下呼吸道標(biāo)本占32.0%、尿液18.7%、血液14.5%、其他無(wú)菌體液12.8%、膿液5.1%、生殖道分泌物3.2%、腦脊液1.3%、糞便1.1%、其他標(biāo)本11.3%。主要細(xì)菌菌種分布見表1。

表1 2018－2020年主要分離的細(xì)菌種類Table 1 Species distribution of bacterial isolates from 2018 to 2020

2.2 革蘭陽(yáng)性球菌藥敏試驗(yàn)

2.2.1 葡萄球菌屬 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）的檢出率19.9%（296/1 486），甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率58.2%（516/887）。MRSA 和 MRCNS對(duì)所測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA 和MSCNS）。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧耐藥的菌株。檢出2株耐利奈唑胺的MRCNS，并經(jīng)肉湯微量稀釋法和紙片法復(fù)核，利奈唑胺的MIC值為8 mg/L，紙片法抑菌圈直徑為19 mm，確認(rèn)為利奈唑胺耐藥株。紅霉素耐藥、克林霉素敏感的金葡菌共250株，進(jìn)行了D試驗(yàn)檢測(cè)，101株陽(yáng)性（40.4%）。對(duì)310株紅霉素耐藥、克林霉素敏感的凝固酶陰性葡萄球菌進(jìn)行了D試驗(yàn)檢測(cè)，72株陽(yáng)性（ 23.2%）。見表2、表3。

表2 2018－2020 年MSSA和MRSA對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of MSSA and MRSA to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

表3 2018－2020年MSCNS和MRCNS對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of MSCNS and MRCNS to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

2.2.2 腸球菌屬 除利奈唑胺、替考拉寧外，糞腸球菌對(duì)絕大多數(shù)測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌。糞腸球菌對(duì)呋喃妥因和氨芐西林的耐藥率均＜6%。屎腸球菌對(duì)呋喃妥因耐藥率＜8%，對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星的耐藥率均＞70%。未檢出耐萬(wàn)古霉素的腸球菌菌株。有4株耐替考拉寧的糞腸球菌。紙片法提示34株利奈唑胺不敏感株采用肉湯微量稀釋法確認(rèn)其對(duì)利奈唑胺的耐藥性，結(jié)果示31株利奈唑胺耐藥的糞腸球菌中有9株利奈唑胺的MIC值≥8 mg/L，其余22株≤2 mg/L，顯示敏感；而3株利奈唑胺耐藥的屎腸球菌MIC值均≤2 mg/L，顯示敏感。最終確認(rèn)利奈唑胺耐藥糞腸球菌9株。見表4。

表4 2018－2020年糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

2.2.3 鏈球菌屬 481株非腦膜炎肺炎鏈球菌（兒童組282株，成人組199株），兒童株中PSSP、PISP、PRSP的檢出率分別為88.7%、7.4%、3.9%，成人株分別為87.9%、8.0%、4.0%。成人株和兒童株對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥率均＞90%，對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星敏感率均＞90%，未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表5、表6。

表5 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌的分布Table 5 The distribution of nonmeningitis S. pneumoniae isolates from children and adults in terms of penicillin susceptibility

表6 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae isolated from children and adults to antimicrobial agents （%）

監(jiān)測(cè)到β溶血鏈球菌323株，以及血液或腦脊液等無(wú)菌體液標(biāo)本中的草綠色鏈球菌 593 株。β溶血鏈球菌以B組鏈球菌240株和A組鏈球菌60株為主，未發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素、頭孢噻肟耐藥株。草綠色鏈球菌對(duì)青霉素、頭孢噻肟的耐藥率為 3.4%、2.0%。B組β溶血鏈球菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率較高，為34.3%，其他β溶血鏈球菌及草綠色鏈球菌對(duì)左氧氟沙星均較敏感，耐藥率＜10%。對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率＞60%，但未檢出萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥株。45株B組鏈球菌進(jìn)行了D試驗(yàn)檢測(cè)，11株陽(yáng)性（24.4%）。見表7。

表7 2018－2020年鏈球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Streptococcus spp. to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

2.3 革蘭陰性桿菌藥敏試驗(yàn)

2.3.1 腸桿菌目細(xì)菌 腸桿菌目細(xì)菌中CRE檢出率為1.4%（95/6 606），其中前四位是肺炎克雷伯菌（41.1%，39/95）、大腸埃希菌（30.5%，29/95）、陰溝腸桿菌（10.5%，10/95）和弗勞地枸櫞酸桿菌（8.4%，8/95）。碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）檢出率為0.6%（39/6 606）。腸桿菌目細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率在7.5%以下。大腸埃希菌ESBL的檢出率為 45.8 %～47.6%，對(duì)頭孢噻肟、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率約50%，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星耐藥率約＜3%。肺炎克雷伯菌對(duì)所測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均＜30%，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率在5%左右，對(duì)阿米卡星的耐藥率≤3.8%。其他常見腸桿菌目細(xì)菌對(duì)頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率波動(dòng)于1.1%～16.2%，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星耐藥率低，＜8%，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為8.3%～23.4%。196株沙門菌屬細(xì)菌中，有70株細(xì)菌未分型，已分型的細(xì)菌中以鼠傷寒沙門菌（46株）和腸炎沙門菌（22株）為主；鼠傷寒沙門菌耐藥率普遍高于其他沙門菌屬，鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌對(duì)氨芐西林的耐藥率＞80%；傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌對(duì)氨芐西林耐藥率僅為23.5%，對(duì)碳青霉烯類均100%敏感。見表8、表9、表10、表11。

表8 2018－2020年大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of E. coli strains to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

表9 2018－2020年肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of Klebsiella pneumoniae strains to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

表10 沙門菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of Salmonella spp. to antimicrobial agents （%）

表11 2018－2020 年其他腸桿菌目細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 11 Susceptibility of other Enterobacterales strains to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率為6.2%～11.1%；對(duì)阿米卡星的耐藥率最低，為1.1%～2.4%；對(duì)所測(cè)試的兩種酶抑制劑復(fù)方制劑、頭孢他啶的耐藥率＜10%；對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為12.4%～17.1%。683株不動(dòng)桿菌屬中95.2 %（650/683）為鮑曼不動(dòng)桿菌，2020年檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌株數(shù)明顯下降，對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素B耐藥率有所上升，分別由0上升至2.9%，由0.7%上升至2.5%；對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率由70.0%降至45.2%；對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率17.5%～39.7%；對(duì)其他測(cè)試藥物的耐藥率均有下降，但耐藥率仍在40%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑、左氧氟沙星、氯霉素的耐藥率范圍為 10.7%～14.7%；對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最低，為 4.4%；對(duì)頭孢他啶的耐藥率高，為53.4%。洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)美羅培南、頭孢他啶、米諾環(huán)素、氯霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率范圍為0～6.2%；但對(duì)左氧氟沙星的耐藥率高，為41.5%。見表12、表13、表14。

表12 2018－2020 年銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 12 Susceptibility of P. aeruginosa to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

表13 2018－2020年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 13 Susceptibility of Acinetobacter baumannii to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

表14 2018－2020年嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 14 Susceptibility of S. maltophilia and B. cepacia to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

2.3.3 流感嗜血桿菌 流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶的檢出率58.2%（202/347）。除左氧氟沙星外，β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌株對(duì)絕大多數(shù)測(cè)試抗菌藥物的耐藥率均顯著高于β內(nèi)酰胺酶陰性菌株。β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌株對(duì)氨芐西林耐藥率＞90%，對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率＞60%。大多數(shù)流感嗜血桿菌對(duì)頭孢噻肟、美羅培南、左氧氟沙星和氯霉素均高度敏感。見表15。

表15 2018－2020年流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 15 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

3 討論

監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，我院2018－2020年MRSA和MRCNS檢出率分別為19.9%和58.2%，低于同期CHINET報(bào)道的MRSA和MRCNS的檢出率31.0%～34.0% 和77.5%～82.4%[5-7]，自2013－2020年8年來(lái)MRSA 和 MRCNS對(duì)所測(cè)試的抗菌藥物的耐藥率均有所下降[8]。本次腸球菌屬中，糞腸球菌和屎腸球菌是主要的菌種，與我院前五年相同[8]，糞腸球菌分離率仍是最高的，屎腸球菌未見增長(zhǎng)趨勢(shì)，而CHINET報(bào)道屎腸球菌為腸球菌屬細(xì)菌占比最高[5-7]。萬(wàn)古霉素、利奈唑胺對(duì)葡萄球菌屬、腸球菌屬和鏈球菌屬具有高度抗菌活性，本組資料未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥株，但發(fā)現(xiàn)2株耐利奈唑胺的MRCNS和9株耐利奈唑胺的糞腸球菌。

腸桿菌目細(xì)菌耐藥性問(wèn)題日趨嚴(yán)重，包括治療困難、預(yù)后不良、死亡率上升和高昂的醫(yī)療費(fèi)用[9]。世界范圍內(nèi)CRE檢出率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。我院近三年CRE的檢出率亦呈緩慢上升趨勢(shì)。自2013年來(lái)，我院歷年大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率均＜1%，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率＜3%[8]，明顯低于CHINET報(bào)道的全國(guó)平均水平[5-7]。目前對(duì)CRE的治療，國(guó)際上推薦以多黏菌素、替加環(huán)素及碳青霉烯類為主的聯(lián)合治療。其他新的治療方案包括最近批準(zhǔn)的頭孢他啶-阿維巴坦，但僅對(duì)產(chǎn)KPC或OXA-48型碳青霉烯酶的CRE有效，不包括產(chǎn)金屬酶的菌株[10]。我院實(shí)驗(yàn)室沒有常規(guī)開展舒巴坦、頭孢他啶-阿維巴坦的藥敏試驗(yàn)，開展聯(lián)合藥敏試驗(yàn)以及CRE耐藥機(jī)制將是研究的方向。

我院不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主，是醫(yī)院感染常見的條件致病菌，表現(xiàn)為多藥耐藥，與長(zhǎng)期住院、留置導(dǎo)管、機(jī)械通氣以及抗菌藥物濫用相關(guān)。自2013年來(lái)，銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率范圍為6.2%～18.9%，未見下降趨勢(shì)，但仍低于全國(guó)同期平均水平[5-7]。而對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率呈下降趨勢(shì)[8]。全球報(bào)道耐多藥的鮑曼不動(dòng)桿菌在顯著增加[11]。鮑曼不動(dòng)桿菌容易感染重癥監(jiān)護(hù)病房 （ICU）的危重患者[12]。2018－2020三年間鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥率呈現(xiàn)鋸齒狀現(xiàn)象，分析原因：2019年我院新開設(shè)一個(gè)ICU病區(qū)，相應(yīng)2019年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率及檢出率最高，2020年因?yàn)樾滦凸跔畈《痉窝滓咔?，普通病房和ICU住院患者均減少。2020年醫(yī)院感染管控措施的改進(jìn)包括ICU定期對(duì)醫(yī)療器械、床單元、環(huán)境消毒，原先由保潔人員用消毒抹布擦拭物體表面，換為護(hù)理人員用卡瓦布消毒濕巾擦拭物體表面，使碳青霉烯類的耐藥率降至45.2%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率亦均有所下降，與2020年CHINET報(bào)道碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率首次下降一致[7]?？赡苁俏覀冎饔^努力的結(jié)果，亦可能是全國(guó)耐藥率下降趨勢(shì)的一個(gè)縮影。

細(xì)菌耐藥性是一個(gè)重大問(wèn)題，需要全球采取行動(dòng)。新型抗菌藥物的研發(fā)任重道遠(yuǎn)[13]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，關(guān)注我國(guó)耐藥細(xì)菌的發(fā)展趨勢(shì)，加強(qiáng)抗菌藥物的管理，對(duì)多重耐藥菌感染采取多學(xué)科的聯(lián)合診療；加強(qiáng)醫(yī)院感染管控措施，包括手衛(wèi)生、接觸隔離、主動(dòng)篩查、環(huán)境消毒、去定植等，防止多重耐藥和泛耐藥細(xì)菌的傳播。