潘寧 林力孜 王馨 郭翠華 靜進(jìn) 李秀紅

（1.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院婦幼衛(wèi)生系，廣東廣州 510080；2.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院勞動(dòng)衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)系/廣州市環(huán)境污染與健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州 510080；3.東莞市兒童醫(yī)院兒童保健科，廣東東莞 523325）

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，主要表現(xiàn)為社交溝通障礙、狹隘興趣或重復(fù)刻板行為［1］。全球患病率為1%~2%［2-3］，中國患病率約0.7%［4］。目前ASD患病率呈逐年升高趨勢(shì)，已成為導(dǎo)致我國兒童精神殘疾的重要原因［5-6］。目前ASD的病因和發(fā)病機(jī)制仍不明確，但已有研究證實(shí)社會(huì)人口學(xué)、孕期及圍生期危險(xiǎn)因素均可能導(dǎo)致ASD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高［7-9］，其中關(guān)于父母生育年齡對(duì)ASD發(fā)病的影響在近年來成為熱點(diǎn)。

生育年齡推遲在世界范圍內(nèi)已成為普遍趨勢(shì)［10-14］，國外已有大量研究表明父親生育年齡>50歲是子代患ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1，15］。然而回顧國內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于父親生育年齡是否與子代患ASD存在關(guān)聯(lián)仍不明確，而且將父親生育年齡劃分為多個(gè)年齡段進(jìn)行探討時(shí)并未控制可能的影響因素［16-19］。近年來，隨著我國二孩和三孩政策的實(shí)施，越來越多的大齡父親出現(xiàn)，明確大齡父親是否與子代ASD的發(fā)生有關(guān)則成為一個(gè)值得探討的科學(xué)問題。因此，本研究對(duì)已確診的ASD兒童及匹配的正常發(fā)育（typically developing，TD）兒童進(jìn)行回顧性調(diào)查，在控制多種可能的影響因素后分析父親生育年齡與子代ASD發(fā)生的相關(guān)性，為改善生育年齡推遲提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年8月至2017年3月在廣東省婦幼保健院、佛山市婦幼保健院、北京市通州區(qū)婦幼保健院、湖北省婦幼保健院、紹興市婦幼保健院和重慶市第九人民醫(yī)院兒童保健科參加兒童ASD篩查項(xiàng)目16~30月齡兒童的資料。所有兒童均采用附有后續(xù)問題的中國改良版嬰幼兒孤獨(dú)癥篩查量表 （Chinese Revised Version of the Modified Checklist for Autism in Toddlers-Revised with Follow Up，M-CHAT-R/F）進(jìn)行ASD的初篩工作［20］。首先由家長自填M-CHAT-R/F家長問卷部分，包含20個(gè)條目，選“是”計(jì)0分，選“否”計(jì)1分，第2、5、12題為反向計(jì)分。家長問卷得分≥3分者由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員依照M-CHAT-R/F的后續(xù)問題流程圖與家長進(jìn)行結(jié)構(gòu)化訪談。后續(xù)問題不通過條目數(shù)≥2的兒童行進(jìn)一步診斷。結(jié)合兒童發(fā)育史，由2名具有3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生根據(jù)第5版《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder-5，DSM-5）中ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)［21］進(jìn)行最終確診。

以確診的71例ASD兒童及同期在相同的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中選擇年齡、性別及母親生育年齡匹配的284例TD兒童為研究對(duì)象。ASD組和TD組的排除標(biāo)準(zhǔn)：既往已經(jīng)診斷為癲癇、腦性癱瘓或其他腦器質(zhì)性疾病，以及有明顯出生缺陷或肢體殘疾的兒童。

本研究已在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心（http：//www.chictr.org.cn）注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為Chi CTR2100046603。本研究已獲中山大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（中大醫(yī)倫［2020］第132號(hào)）。所有參與調(diào)查的兒童均由其主要監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 問卷調(diào)查

采用自編調(diào)查問卷對(duì)ASD組和TD組兒童的主要監(jiān)護(hù)人進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括社會(huì)人口學(xué)信息、母親孕期及分娩等情況。社會(huì)人口學(xué)信息包括：（1）父親受教育程度：初中及以下、高中/中專、大專/本科、碩士及以上；（2）母親受教育程度：初中及以下、高中/中專、大專/本科、碩士及以上；（3）兒童民族：漢族或其他民族；（4）是否為獨(dú)生子女；（5）家庭年均總收入：指所有家庭成員的年均收入總和，包括工資、獎(jiǎng)金、證券、股票等收入。母親孕期及分娩情況包括：（1）母親孕期肥胖：依據(jù)中國肥胖問題工作組的分類標(biāo)準(zhǔn)［22］，母親孕期體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥24 kg/m2定義為孕期肥胖；（2）母親孕期并發(fā)癥：包括呼吸系統(tǒng)感染、發(fā)熱、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、肝炎、貧血等并發(fā)癥或合并癥；（3）母親孕期抑郁狀態(tài)：母親自評(píng)孕期是否出現(xiàn)持續(xù)性心情低落的狀態(tài)；（4）母親孕期二手煙暴露：母親自評(píng)孕期是否曾在封閉環(huán)境暴露于吸煙者呼出的或煙草制品燃燒散發(fā)的煙霧環(huán)境中；（5）早產(chǎn)：28周≤胎齡<37周。

1.3 質(zhì)量控制

本研究由1名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究生負(fù)責(zé)指導(dǎo)兒童主要監(jiān)護(hù)人填寫調(diào)查問卷，及時(shí)解答家長填寫過程中的疑問。問卷填寫完畢后，由2名研究生共同確認(rèn)知情同意書簽署情況，并交叉核對(duì)問卷是否存在缺項(xiàng)或漏項(xiàng)，最后共同錄入數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫。使用R 4.0.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以兒童是否患ASD為因變量，父親生育年齡為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析探討父親生育年齡與子代患ASD的相關(guān)性。將父親生育年齡分為≤29、30~<35、35~<40、≥40歲4組，并作為自變量再次進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)人口學(xué)信息

ASD組和TD組兒童的平均入組月齡分別為（24±4）、（24±3）個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.00，P=1.000）；母親平均生育年齡分別為（30±4）、（30±3）歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.10，P=0.275）。ASD組兒童父親生育年齡大于TD組（32±6 vs 31±4，t=1.64，P=0.031），且ASD組父親生育年齡≥40歲的比例更高（P<0.05）。ASD組兒童中母親受教育程度為高中/中?；蛞韵卤壤⒛赣H存在孕期抑郁狀態(tài)比例、母親孕期二手煙暴露比例均高于TD組（均P<0.05）。見表1。

2.2 父親生育年齡與子代患ASD的相關(guān)性

以父親生育年齡為自變量，未校正控制變量的logistic回歸分析結(jié)果顯示，父親生育年齡越大的兒童越有可能患ASD（OR=1.11，95%CI：1.03~1.19，P=0.006）。控制社會(huì)人口學(xué)因素、母親孕期及分娩相關(guān)因素后，父親生育年齡大與子代患ASD風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)（OR=1.12，95%CI：1.02~1.23，P=0.015）。見表2。

以父親生育年齡分組為自變量，logistic回歸分析模型顯示，父親生育年齡≥40歲與子代患ASD風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)（調(diào)整前OR=7.08，95%CI：1.77~28.32，P=0.006；調(diào)整后OR=8.50，95%CI：1.71~42.25，P=0.009），見表3。

表3 父親生育年齡分組與子代患ASD的logistic回歸分析

3 討論

本研究logistic回歸分析顯示，較大的父親生育年齡與子代患ASD的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，其中父親生育年齡≥40歲為高危年齡段。

本研究與國外多項(xiàng)大樣本隊(duì)列研究［23-25］結(jié)果一致，表明父親生育年齡推遲與子代患ASD風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，提示可能存在跨種族的一致性。既往研究表明，相較于母親，較大的父親生育年齡與子代患ASD風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性更大［26］，且可能會(huì)持續(xù)幾代人［23，27］。我們進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，與父親生育年齡≤29歲相比，父親生育年齡≥40歲為子代患ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而30~<35歲和35~<40歲則與子代患ASD風(fēng)險(xiǎn)無顯著相關(guān)性。國內(nèi)的觀察性研究顯示，在考慮多種影響因素后，父親生育年齡≥30歲［7］和≥35歲［28-31］均可能為子代患ASD的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)丹麥的出生隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，父親生育年齡≥30歲后各個(gè)年齡段與子代患ASD均顯著相關(guān)，且子代患ASD風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨父親生育年齡的增加而線性增加，≥50歲時(shí)風(fēng)險(xiǎn)最大［23］。而在瑞典的一項(xiàng)出生隊(duì)列研究中，Hultman等［32］利用樣條回歸法則發(fā)現(xiàn)父親生育年齡與子代患ASD風(fēng)險(xiǎn)之間存在非線性關(guān)系，子代患ASD風(fēng)險(xiǎn)在父親生育年齡為30歲時(shí)開始增加，40歲后呈平臺(tái)期，并從50歲開始進(jìn)一步增加且速度更快。本研究雖未發(fā)現(xiàn)與父親生育年齡≤29歲相比，父親生育年齡為30~<35歲和35~<40歲時(shí)與子代患ASD的存在相關(guān)性，但其風(fēng)險(xiǎn)也有升高趨勢(shì)，因本研究ASD兒童樣本量偏少且為橫斷面研究，未來應(yīng)在我國大樣本的隊(duì)列研究中驗(yàn)證本研究的結(jié)果，并進(jìn)一步明確父親生育年齡的高危年齡段。

父親生育年齡大會(huì)增加子代患ASD風(fēng)險(xiǎn)可能受潛在生物學(xué)機(jī)制和社會(huì)環(huán)境因素的共同影響［33］，包括：（1）高齡父親生殖細(xì)胞新發(fā)基因突變的風(fēng)險(xiǎn)增加，與生育年齡為20歲的男性相比，生育年齡為40歲的男性新發(fā)基因突變的風(fēng)險(xiǎn)升高2倍［34-35］；（2）隨著父親生育年齡升高，其累積暴露于不同環(huán)境毒素的危險(xiǎn)性升高，可能進(jìn)一步誘導(dǎo)相關(guān)的DNA損傷、生殖細(xì)胞突變和生殖細(xì)胞的整體高甲基化，從而對(duì)子代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響［36-37］；（3）隨著年齡增加，上述有害環(huán)境暴露和遺傳突變的交互影響增大［37］；（4）與年輕的父親相比，生育年齡較大的父親可能本身也更加關(guān)注其子女的神經(jīng)發(fā)育過程，并有意識(shí)地為存在發(fā)育遲緩風(fēng)險(xiǎn)的兒童尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而增加了ASD的早期發(fā)現(xiàn)率［38］。與西方國家相比，我國生育文化具有本土特色，如面臨獨(dú)生子女、二孩、三孩生育政策調(diào)整，社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展帶來的生存和發(fā)展壓力，養(yǎng)育孩子成本增加等都可能導(dǎo)致我國成年男性生育年齡推遲［33，39］。因此，未來應(yīng)提高對(duì)父親生育年齡推遲的重視，并加強(qiáng)對(duì)高齡父親子代ASD的早期篩查工作。

本研究存在一定局限性。首先，本研究采用橫斷面研究設(shè)計(jì)，無法說明父親生育年齡與子代患ASD之間的因果關(guān)系。其次，相關(guān)混雜因素由主要監(jiān)護(hù)人填寫調(diào)查問卷獲得，可能存在一定的回憶偏倚。

綜上所述，父親生育年齡推遲與子代患ASD風(fēng)險(xiǎn)升高顯著相關(guān)，且父親生育年齡≥40歲的風(fēng)險(xiǎn)最高。隨著我國生育政策的進(jìn)一步開放和逐步落實(shí)，未來應(yīng)更加關(guān)注父親生育年齡推遲對(duì)兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育帶來的不良影響并深入研究其作用機(jī)制。

志謝：感謝調(diào)查過程中廣東省婦幼保健院、佛山市婦幼保健院、北京市通州區(qū)婦幼保健院、湖北省婦幼保健院、紹興市婦幼保健院和重慶市第九人民醫(yī)院提供配合和幫助的所有醫(yī)務(wù)人員，以及參與課題的所有家長和兒童。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。