許 昭，史曉娟，張永峰

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，西安 710032)

開放性骨折的患者由于傷口的原因，骨折部位與外界的接觸風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)較高的軟組織損傷風(fēng)險(xiǎn)等，造成了患者的骨折后感染[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在骨折后感染情況的分析中，脛腓骨骨折造成的骨感染發(fā)病率最高[2]，有研究報(bào)道顯示，創(chuàng)傷造成的感染超過12 h，局部病灶部位的愈合能力明顯下降[3]。所以在疾病的早期，及時(shí)有效對患者的病情進(jìn)行了解，對造成患者病灶部位感染的因素進(jìn)行控制，對于降低患者的不良預(yù)后具有積極的意義[4]。目前針對骨折后感染診斷的標(biāo)準(zhǔn)多采取病原菌培養(yǎng)等，該種手段時(shí)間較長，不利于臨床推廣。紅細(xì)胞沉降率(ESR)在一定程度上可反映局部病灶部位的炎性反應(yīng)程度。C-反應(yīng)蛋白(CRP)是機(jī)體受到感染后急劇上升的指標(biāo)之一，血清溶菌酶是組成患者免疫屏障的重要指標(biāo)之一，通過對局部病灶部位的免疫屏障的損害情況分析，進(jìn)而可對患者的感染情況進(jìn)行預(yù)測[5]。本研究主要通過檢測血清ESR、CRP水平及溶菌酶活性對骨折患者骨感染的診斷價(jià)值分析，以期為骨折患者骨感染的臨床診斷及治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2020年12月在本院進(jìn)行治療的四肢骨折患者240例為研究對象，其中，男114例，女126例；年齡58～66歲，平均(59.90±5.41)歲；體重指數(shù)(BMI)為(24.43±2.01)kg/m2；上肢骨折患者95例，下肢骨折患者145例；骨折至入院時(shí)間為(9.26±2.63)h。根據(jù)Gustilo分級標(biāo)準(zhǔn)[6]：開放性傷口且清潔傷口在1 cm以下則為1型；患者的清潔傷口在1 cm及以上，同時(shí)不存在廣泛性軟組織損傷及皮膚剝脫則為2型；存在廣泛性剝脫則為3型。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者骨折感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]；(2)影像學(xué)檢查均符合四肢骨折診斷；(3)研究所涉及受試患者及家屬均詳細(xì)了解研究方案，患者家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)極度消瘦、嚴(yán)重水腫、癌癥患者；(2)具有遺傳病、神經(jīng)疾病、免疫抑制的患者；(3)病情不穩(wěn)定患者；(4)椎間管狹窄及壓縮患者?；颊呔炇鹬橥鈺⒔?jīng)醫(yī)院倫理委員會論證通過。將骨折骨感染患者120例作為觀察組，骨折骨未感染患者120例作為對照組，兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較(n=120)

1.2 方法

1.2.1標(biāo)本采集

患者入組后，采集患者靜脈血4 mL，5 000 r/min離心20 min，取上清液，采用化學(xué)發(fā)光法檢測患者的血清ESR、CRP水平及溶菌酶活性，所有檢測試劑均購自上海羅氏公司，操作流程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患者的血清ESR、CRP水平及溶菌酶活性；(2)比較Gustilo分級1、2、3型患者的ESR、CRP水平及溶菌酶活性。

1.2.3評價(jià)血清ESR、CRP水平及溶菌酶活性對骨折患者骨感染的診斷效能

計(jì)算血清ESR、CRP水平及溶菌酶活性對骨折患者骨感染的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，計(jì)算公式如下：靈敏度=真陽性患者/(真陽性患者+假陰性患者)×100%；特異度=真陰性患者/(真陰性患者+真陽性患者)×100%；符合率=(真陽性患者+真陰性患者)/總例數(shù)；陽性預(yù)測值=真陽性患者/(真陽性患者+假陽性患者)；陰性預(yù)測值=真陰性患者/(真陰性患者+假陰性患者)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清ESR、CRP水平及溶菌酶活性比較

觀察組患者的ESR、CRP水平及溶菌酶活性均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清ESR、CRP水平及溶菌酶活性比較

2.2 不同嚴(yán)重程度骨感染患者ESR、CRP水平及溶菌酶活性比較

不同嚴(yán)重程度患者的ESR、CRP水平及溶菌酶活性比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.256、25.632、25.695，P<0.001)；通過兩兩比較，3組患者的ESR、CRP水平及溶菌酶活性從高到低依次為Gustilo分級3、2、1型，見表3。

表3 不同嚴(yán)重程度患者的ESR、CRP水平及溶菌酶活性比較

2.3 血清ESR、CRP水平及溶菌酶活性對骨折患者骨感染的診斷效能

血清ESR、CRP水平及溶菌酶活性聯(lián)合診斷對骨折患者骨感染的診斷特異度明顯高于單獨(dú)檢測(P<0.05)，見表4。

表4 血清ESR、CRP水平及溶菌酶活性檢測對骨折患者骨感染的診斷效能

2.4 骨折骨感染相關(guān)指標(biāo)ROC曲線分析

對骨折患者骨感染的ROC曲線分析，血清ESR、CRP水平及溶菌酶活性聯(lián)合檢測的曲線下面積(AUC)明顯高于單獨(dú)檢測，血清ESR、CRP水平及溶菌酶活性的截?cái)嘀捣謩e為50.26 mm/h、75.26mg/L、1 350.26 IU/L，見表5、圖1。

表5 骨折骨感染相關(guān)指標(biāo)最佳截?cái)嘀导癆UC比較

3 討 論

近年來，隨著交通運(yùn)輸業(yè)的不斷發(fā)展，交通事故及高空作業(yè)造成的各類高能量損傷的骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[8]，而此類患者多為開放性傷口，軟組織損傷與外界情況的暴露風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，因此術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高[9-10]。術(shù)后發(fā)生感染未得到及時(shí)治療，容易影響骨科手術(shù)治療效果，甚至可能誘導(dǎo)肺部感染、腎臟感染等從而危及生命。所以在對此類患者的治療中，及時(shí)對患者的感染性指標(biāo)進(jìn)行分析，進(jìn)而對患者的骨感染情況進(jìn)行預(yù)測，對于改善患者的預(yù)后具有重要的意義。

目前在常規(guī)的血液生化指標(biāo)的分析中，針對患者的感染情況的指標(biāo)主要包括白細(xì)胞、CRP、ESR[11]。CRP是臨床評價(jià)細(xì)菌感染的重要指標(biāo)，其對于骨骼組織的損傷感染情況的靈敏度高于白細(xì)胞水平。CRP在機(jī)體發(fā)生炎性損傷時(shí)單核細(xì)胞被激活并釋放白細(xì)胞介素-1，促進(jìn)肝細(xì)胞合成CRP。通常在機(jī)體感染或炎癥發(fā)生的6 h內(nèi)患者血清CRP表達(dá)水平明顯升高，并在24 h內(nèi)達(dá)到峰值，且與機(jī)體炎性反應(yīng)強(qiáng)度呈正比。ESR是指紅細(xì)胞的沉降速度，在正常狀態(tài)下體內(nèi)ESR變化較小，而在出現(xiàn)風(fēng)濕性反應(yīng)或炎性反應(yīng)等病理變化過程中紅細(xì)胞沉降明顯加快，因而ESR成為一種臨床常見的感染參考指標(biāo)。在對患者的血液學(xué)指標(biāo)的分析中，ESR的異常升高主要多見于細(xì)菌感染造成的急性改變。同時(shí)在臨床研究中也發(fā)現(xiàn)，在骨科手術(shù)后，由于局部組織的損傷，也可能造成患者的ESR水平明顯升高[12]。所以在臨床上單獨(dú)通過ESR水平進(jìn)行骨折后的感染預(yù)測存在一定的局限性[13]。

溶菌酶是人體免疫蛋白的重要組成成分，血液中的溶血酶主要由單核巨噬細(xì)胞分泌，且在感染過程中，隨著免疫細(xì)胞被激活，血液中溶血酶活性明顯升高。溶菌酶是屬于堿性蛋白的一種，主要是通過對造成感染的細(xì)菌壁的肽聚糖的N-乙酰胞壁的明顯水解作用，進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為可溶性糖類，進(jìn)而造成細(xì)胞壁的溶解[14]。

而在本研究中，隨著患者的骨折情況的加重，患者的ESR、CRP或溶菌酶活性呈現(xiàn)明顯升高趨勢。單獨(dú)通過ESR、CRP水平及溶菌酶活性對患者的感染情況進(jìn)行預(yù)測效能較低，但是三者的聯(lián)合診斷效能分析中預(yù)測特異度明顯升高。本研究認(rèn)為，檢測患者ESR、CRP水平及溶菌酶活性，通過對細(xì)菌細(xì)胞壁的溶解作用、細(xì)菌的感染能力及細(xì)胞膜的通透性的聯(lián)合診斷，對于患者的預(yù)后分析具有重要的意義。

目前關(guān)于ESR、CRP水平及溶菌酶活性聯(lián)合診斷的骨感染研究較少，本研究通過對患者的ESR、CRP水平及溶菌酶活性的聯(lián)合診斷效能分析，發(fā)現(xiàn)血清ESR、CRP水平及溶菌酶活性的AUC均在0.6以上，而聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度可達(dá)85.00%，提示三者對診斷骨感染均具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，且聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度明顯高于單一指標(biāo)。在臨床治療中，可以將高于截?cái)嘀档幕颊咦鳛橹攸c(diǎn)干預(yù)對象，及時(shí)對患者的傷口進(jìn)行分析，對可能造成感染的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行規(guī)避，盡量降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可在臨床治療中，及時(shí)有效進(jìn)行抗生素預(yù)防性治療，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，血清ESR、CRP水平及溶菌酶活性聯(lián)合檢測對骨折患者骨感染具有明顯的預(yù)測效能，日后可作為骨折患者骨感染的重要參考。但是本研究仍存在一定的局限性，由于納入對象的數(shù)目較小，所以對臨床的推廣具有一定的局限性，有待在日后的研究中進(jìn)行大樣本分析。