陳敏霞，何雪儀，趙 琴，劉向嬌△，涂艷萍

(廣東省婦幼保健院：1.超聲科；2.產(chǎn)科，廣州 511442)

原發(fā)性輸卵管癌 (primary fallopian tube carcinoma,PFTC) 是罕見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，占婦科惡性腫瘤的0.18%～1.60%[1]，好發(fā)于絕經(jīng)期女性[2]，臨床表現(xiàn)多樣，約15%的患者存在“輸卵管癌三聯(lián)征”，表現(xiàn)為陰道排液、腹痛及盆腔包塊[3]。目前臨床診斷PFTC的手段包括血清糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)檢測、宮腔鏡檢查、診斷性刮宮等，檢查方法的診斷能力有所提高，但PFTC的術(shù)前診斷率仍在15%以下,延誤診治多有發(fā)生[4]。PFTC惡性程度高、預(yù)后差，及早診斷治療才能有效提高患者的生存質(zhì)量。超聲檢查作為婦科首選的影像學(xué)檢查手段，加深對PFTC的超聲圖像認(rèn)識顯得尤為重要。本文通過回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實的PFTC患者臨床表現(xiàn)及其病灶的超聲特征，分析漏診及誤診原因，旨在為臨床術(shù)前診斷PFTC提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月至2020年11月經(jīng)廣東省婦幼保健院手術(shù)病理證實的PFTC患者。排除由胃腸道等其他臟器的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至輸卵管的患者。

1.2 方法

采用GE Voluson E8、邁瑞DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭頻率6.0～10.0 MHz?；颊咝g(shù)前均接受經(jīng)陰道婦科超聲檢查，觀察及描述子宮和雙側(cè)卵巢大小形態(tài)，對發(fā)現(xiàn)的附件包塊描述其位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、與周圍臟器的關(guān)系、血流情況并測量頻譜，是否合并盆腔或腹腔積液。所有病例均通過手術(shù)及病理診斷為PFTC。本研究回顧性分析PFTC患者臨床表現(xiàn)及其病灶超聲特征，并分析漏診及誤診原因，現(xiàn)報道如下。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

共14例患者接受手術(shù)治療并診斷為PFTC，11例(78.57%)患者為單側(cè)輸卵管癌，3例(21.43%)患者為雙側(cè)輸卵管癌，共計為17條PFTC病變輸卵管。具體病理診斷結(jié)果如下：15條為高分化漿液性輸卵管癌、1條為中分化漿液性輸卵管癌、1條為低分化漿液性輸卵管癌。

2.2 患者基本資料及臨床表現(xiàn)

14例患者均已生育，年齡43～59歲，平均(53.00±1.42)歲，9例已絕經(jīng)(64.29%)。首發(fā)癥狀依次有陰道流液(28.57%，4/14)、陰道異常出血(28.57%，4/14)、陰道流液并腹痛(21.43%，3/14)、陰道異常出血并腹痛(7.14%，1/14)、腹痛(7.14%，1/14)及體重下降(7.14%，1/14)。14例患者術(shù)前均接受了CA125檢測，CA125為7.90～4 829.50 U/mL，平均(498.98±339.02)U/mL，9例(64.29%)患者的CA125升高。14例患者術(shù)前超聲檢查顯示，6例(42.86%)宮腔積液、1例(7.14%)宮腔內(nèi)混合回聲聲像、3例(21.43%)子宮內(nèi)膜增厚、4例(28.57%)宮腔及宮內(nèi)膜未見異常。5例(35.51%)雙側(cè)卵巢可顯示，4例(28.57%)單側(cè)卵巢可顯示，5例(35.51%)雙側(cè)卵巢未顯示。

2.3 PFTC病灶的術(shù)前超聲聲像表現(xiàn)

共計17條PFTC病變輸卵管術(shù)前超聲表現(xiàn)包括附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)異常聲像3條(17.65%，3/17)及附件區(qū)發(fā)現(xiàn)占位性病變14條(82.35%，14/17)。14個占位性病變輸卵管的超聲聲像特征包括：7個囊性包塊，囊壁不光滑，附壁可見乳頭狀突起(50.00%，7/14)；6個囊實性包塊，實性部分內(nèi)可探及彩色血流信號(42.86%，6/14)；1個實性包塊，內(nèi)部可探及彩色血流信號(7.14%，1/14)。包塊形態(tài)呈臘腸狀或條狀的病變輸卵管7個(50.00%)，實性部分探及豐富或較豐富彩色血流信號的包塊有6個(42.86%)，實性部分探及少許彩色血流信號的包塊有1個(7.14%)，阻力指數(shù)為0.35～0.70，平均0.47±0.04。1例絕經(jīng)后10年的患者，第1次超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常，半年后第2次超聲檢查發(fā)現(xiàn)少量宮頸積液，陰道鏡、宮腔鏡、宮頸癌篩查未見明顯異常，因陰道流血伴有腹痛就診。1例囊性包塊及4例囊實性包塊均提示了輸卵管癌可能；1例囊實性包塊提示了惡性病變可能；6例囊性包塊分別誤診為卵巢巧克力囊腫、輸卵管積液、卵巢囊腺瘤及附件囊腫；1例囊實性包塊誤診為卵巢囊腺癌；1例實性包塊只提示了異常聲像、未做傾向性診斷。漏診率及誤診率分別為17.65%(3/17)、41.18%(7/17)。

3 討 論

PFTC是罕見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率為0.36～0.41/10萬[5]，相關(guān)的前瞻性研究十分有限。有學(xué)者回顧性分析了55 825例女性生殖系統(tǒng)腫瘤患者資料，包含了1 576例PFTC和54 249例原發(fā)性卵巢癌，發(fā)現(xiàn)PFTC早期病變較原發(fā)性卵巢癌多，且整體預(yù)后也較好[6]，因此，探索PFTC的早期診斷方法顯得尤為重要。經(jīng)陰道超聲作為婦科診療工作中最常用的影像學(xué)檢查方法，經(jīng)濟(jì)便捷，探頭直接與盆腔臟器接觸，能觀察盆腔內(nèi)較細(xì)微的結(jié)構(gòu)及血流情況。本研究通過分析總結(jié)PFTC患者的臨床表現(xiàn)及其病灶的超聲特征，將有助于提高其術(shù)前診斷率。

有文獻(xiàn)報道，PFTC多見于較年長婦女[7]，MA等[8]對57例PFTC患者臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡小于60歲或絕經(jīng)前患者更容易誤診PFTC。本研究回顧性分析了14例PFTC患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)64.29%的患者處于絕經(jīng)后年齡，14例患者均因為出現(xiàn)不適癥狀而前來就診。首發(fā)癥狀較為多樣，其中陰道流液、陰道異常出血、陰道流液并腹痛較為多見。PFTC的臨床癥狀多樣[9]，與通常晚期才會出現(xiàn)癥狀的卵巢癌不同，輸卵管癌可在早期引起婦科癥狀[10]。因此，對于絕經(jīng)后陰道流液的患者應(yīng)高度警惕，其中陰道排液、腹痛及盆腔包塊被稱為“輸卵管癌三聯(lián)征”，不容忽視。超過60%的PFTC患者術(shù)前CA125升高，盡管CA125在早期診斷不夠準(zhǔn)確，但其是癌癥恢復(fù)的重要早期標(biāo)志物[11]。

本研究同時回顧了17條PFTC病變輸卵管的超聲聲像，發(fā)現(xiàn)大部分病灶術(shù)前超聲下可見異常占位性病變。少部分病灶在術(shù)前難以被發(fā)現(xiàn)，究其原因是癌腫體積小、輸卵管完整性好，超聲未能發(fā)現(xiàn)異常聲像。1例絕經(jīng)后10年的患者，因陰道流血伴腹痛就診。第1次超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常，第2次超聲發(fā)現(xiàn)少量宮腔積液，兩次檢查間隔時間約半年，陰道鏡、宮腔鏡、宮頸癌篩查等檢查均未見明顯異常，藥物治療未見效果，患者宮腔積液實際來源于病變輸卵管內(nèi)的積液逆流。有文獻(xiàn)報道，此類患者巴氏試驗中可發(fā)現(xiàn)異常腺細(xì)胞[12]，更詳盡地找尋臨床線索也許能幫助發(fā)現(xiàn)PFTC。囊性包塊聲像產(chǎn)生原因可能為：腫瘤病灶多起源于輸卵管黏膜并位于輸卵管壺腹部，常導(dǎo)致傘端閉鎖，輸卵管積血積水呈臘腸狀[13]。此時輸卵管形態(tài)較完好且內(nèi)部有液體充盈，故認(rèn)為臘腸狀的囊性包塊是PFTC的特征性聲像表現(xiàn)。但本研究中有4例囊性包塊分別誤診為卵巢巧克力囊腫、輸卵管積液及附件囊腫，誤診原因可能是檢查醫(yī)生忽略了囊性包塊附壁的乳頭狀突起及包塊的形態(tài)。2例囊性包塊誤認(rèn)為卵巢囊腺瘤，其原因可能是觀察到包塊附壁的乳頭狀突起，但因患側(cè)卵巢未顯示，故認(rèn)為卵巢來源。此時應(yīng)盡量掃查卵巢聲像，并結(jié)合是否有宮腔積液、患者臨床資料等相關(guān)指標(biāo)作出更準(zhǔn)確地診斷。隨著病灶體積增大，原有輸卵管結(jié)構(gòu)遭到破壞，導(dǎo)致囊實性包塊出現(xiàn)。本研究中1例囊實性包塊誤認(rèn)為卵巢囊腺癌，包塊體積較大、患側(cè)卵巢未顯示，容易誤認(rèn)為卵巢來源。但卵巢囊腺癌多合并盆腔積液[14]，本病例未見明顯盆腔積液。該患者已絕經(jīng)，臨床癥狀為典型的“輸卵管癌三聯(lián)癥”，應(yīng)考慮為輸卵管的惡性病變。如果病變輸卵管內(nèi)液體通過子宮或進(jìn)入腹膜減壓，或分泌的液體較少時，外觀將是一個實性包塊[15]。本研究中只有1例實性包塊，為圍絕期婦女陰道分泌增多伴月經(jīng)不規(guī)則，超聲下雙側(cè)卵巢清晰可見并宮腔少量積液，應(yīng)懷疑PFTC可能。

除了關(guān)注附件包塊內(nèi)部的聲像特征外，本研究認(rèn)為結(jié)合其他聲像能協(xié)助術(shù)前超聲作出判斷：(1)包塊的形態(tài)。腫瘤可導(dǎo)致輸卵管積液積血呈臘腸狀或條狀，當(dāng)包塊呈臘腸狀時，應(yīng)警惕PFTC的可能。(2)包塊同側(cè)卵巢是否完整。有專家提出PFTC的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)至少符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一，①腫瘤主要位于輸卵管內(nèi)，起自輸卵管黏膜；②輸卵管黏膜上皮有乳頭狀凸起；③可見從良性上皮向惡性上皮轉(zhuǎn)變的移行帶；④卵巢和子宮內(nèi)膜正常，或是卵巢和子宮內(nèi)膜內(nèi)腫瘤小于輸卵管內(nèi)的腫瘤[15]。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑包塊時，應(yīng)仔細(xì)觀察能否清晰顯示同側(cè)卵巢。(3)宮腔積液。PFTC病變的輸卵管內(nèi)積液可因壓力而逆流至宮腔，本研究中有42.86%的患者宮腔內(nèi)出現(xiàn)積液。

綜上所述，PFTC發(fā)病率低、診斷率低，腫瘤較小時超聲檢查容易漏診，腫瘤較大時易誤診為卵巢來源，需要遵循一定的臨床思路，通過患者年齡、臨床癥狀、病灶超聲聲像特征及其他因素綜合考慮，以提高其術(shù)前診斷率。