魏 瑋， 王可佳， 鄭俊奕， 潘 青， 楊彩琪， 劉益朋

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 2麻醉科，3日間手術(shù)病區(qū)，廣州 510405 4廣西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南寧 530022

術(shù)后睡眠障礙(postoperative sleep disturbance，POSD)是指患者在手術(shù)后出現(xiàn)睡眠質(zhì)量的降低和睡眠結(jié)構(gòu)的改變[1]。接受全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)的患者常因環(huán)境、手術(shù)應(yīng)激、疼痛、制動等因素出現(xiàn)睡眠障礙[2]，有研究報道，其術(shù)后首夜POSD發(fā)生率高達81.3%[3]。POSD與術(shù)后譫妄、痛覺過敏、免疫功能紊亂以及交感神經(jīng)興奮所引起的心律不齊、血壓波動等心血管事件有關(guān)[4-5]，影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)。有研究報道，耳穴貼壓作為中醫(yī)特有的外治法，可改善失眠患者的睡眠質(zhì)量[6]。Jin等[7]研究顯示，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block，SGB)可延長患者術(shù)后首夜睡眠時間，但仍有約50%的患者存在睡眠障礙[8]，目前少有SGB聯(lián)合耳穴貼壓治療術(shù)后急性睡眠障礙的報道。本研究擬觀察SGB聯(lián)合耳穴貼壓對THA患者術(shù)后早期睡眠的影響，為臨床防治術(shù)后睡眠障礙提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(No.JY2020240)，所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。選擇本院2020年12月至2021年10月?lián)衿谠谘猜?lián)合麻醉下初次行THA手術(shù)的患者，年齡18～75歲，BMI 18～28 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評分≥6分[9]，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，精神疾病無法溝通，濫用阿片類藥物、苯二氮卓類藥物、乙醇和其他已知會影響睡眠結(jié)構(gòu)的藥物，對局麻藥過敏、凝血功能異常、穿刺部位感染或血腫。剔除標(biāo)準(zhǔn)：需改行全麻，SGB失敗，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后手環(huán)監(jiān)測期間使用額外鎮(zhèn)靜藥物，術(shù)后當(dāng)晚靜息視覺模擬評分法(VAS)>3分。

1.2 分組與處理

采用隨機數(shù)字表法將患者分為耳穴組、聯(lián)合組和假刺激組3組。耳穴組患者術(shù)后由專業(yè)操作人員于患肢同側(cè)耳穴行王不留行籽耳貼(北京科苑達醫(yī)療器械有限公司)貼壓，選取神門、交感、皮質(zhì)下和心等穴[10]。用金屬探棒找到各穴的最敏感點，常規(guī)消毒后，將王不留行籽貼到相應(yīng)的穴位。囑患者每天按壓3～4次，每次3～5 min。按壓時要垂直按壓，以出現(xiàn)酸麻脹感或輕微疼痛且耳朵微微發(fā)熱為宜。聯(lián)合組患者在耳穴組基礎(chǔ)上，常規(guī)心電監(jiān)護下行超聲引導(dǎo)右側(cè)SGB：患者取仰臥位，頭偏對側(cè)45°，將高頻線陣探頭(6～15 Hz)橫向放置于環(huán)狀軟骨切跡處，看到C6橫突前結(jié)節(jié)、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈及頸長肌后，消毒皮膚，在連續(xù)超聲引導(dǎo)下穿刺到達頸長肌表面，回抽無血后緩慢注入0.2%羅哌卡因5 mL，阻滯成功的標(biāo)志為出現(xiàn)霍納綜合征，觀察30 min無特殊送返病房。所有神經(jīng)阻滯操作均由同一位麻醉科主任醫(yī)師完成。假刺激組患者給予不帶王不留行籽的耳穴貼，方法同耳穴組。

1.3 麻醉方法

所有患者入室后，建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2。在L3～L4行腰硬聯(lián)合麻醉，給予0.5%羅哌卡因1.8～2.2 mL，硬膜外置管4 cm，方向朝頭端，必要時追加硬膜外用藥5 mL/次(0.5%羅哌卡因)，控制麻醉平面在T8～T10。術(shù)中所有患者接受關(guān)節(jié)周圍“雞尾酒”注射(0.75%羅哌卡因75 mg，嗎啡5 mg，復(fù)方倍他米松注射液1 mL，1∶1000腎上腺素0.3 mg，生理鹽水稀釋至60 mL)；術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)(舒芬太尼100 μg，曲馬多200 mg，托烷司瓊5 mg，生理鹽水稀釋至100 mL)，參數(shù)設(shè)置：背景輸注劑量為2 mL/h，單次注射劑量為2 mL，鎖定時間為15 min，維持VAS評分≤3分。若VAS評分>3分，靜脈滴注曲馬多100 mg補救鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

采用華為手環(huán)4行睡眠監(jiān)測，記錄患者術(shù)后當(dāng)晚20：00至次日6：00的實際睡眠時長，深、淺、快速眼動(rapid eye movement，REM)睡眠時長及占比，夜間覺醒次數(shù)及時長。計算3組患者術(shù)后當(dāng)晚POSD的發(fā)生率，當(dāng)睡眠效率(即實際睡眠總時長/夜間在床上的總時長×100%)<80%，即提示有POSD[11]。于術(shù)后第2天采用St.Mary’s醫(yī)院(St.Mary’s Hospital，SMH)睡眠問卷評估患者術(shù)后當(dāng)晚主觀睡眠情況，總分越高，代表睡眠質(zhì)量越高。記錄患者術(shù)后當(dāng)晚靜息VAS疼痛評分、術(shù)后1 d患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)次數(shù)、追加鎮(zhèn)痛藥量及惡心、嘔吐發(fā)生率。記錄穿刺和耳貼相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。記錄患者麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中補液、失血量、住院天數(shù)、術(shù)畢血壓及術(shù)后1 d輸液量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料、手術(shù)情況和術(shù)前PSQI值比較

105例患者的數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計分析，每組35例。三組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級、麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中補液、失血量、手術(shù)部位、術(shù)前PSQI問卷得分、住院天數(shù)、術(shù)畢平均動脈壓及術(shù)后1 d輸液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 三組患者一般資料、術(shù)中及術(shù)后情況、術(shù)前PSQI及住院天數(shù)的比較Table 1 Comparison of patients’general condition，intraoperative and postoperative condition，preoperative PSQI and length of stay

組別n麻醉時間(min)手術(shù)時間(min)術(shù)中補液(mL)失血量(mL)左/右髖置換(例)假刺激組35109.57±9.4282.71±10.801060.00±159.41197.14±67.4616/19耳穴組35112.29±10.7381.86±11.641057.14±153.94194.29±68.3517/18聯(lián)合組35112.71±10.9483.57±10.261057.14±163.21198.00±68.7617/18

組別nPSQI值[分,M(Q1,Q3)]住院天數(shù)(d)術(shù)畢平均動脈壓(mmHg)術(shù)后1 d輸液量(mL,M(Q1,Q3))假刺激組353(3,4)8.26±1.5482.13±7.15300(300,300)耳穴組353(3,4)8.49±1.4679.87±6.42300(300,300)聯(lián)合組353(3,4)8.31±1.4580.83±7.44300(300,300)

2.2 三組患者手環(huán)監(jiān)測睡眠情況比較

與假刺激組比較，耳穴組和聯(lián)合組實際睡眠時長、深睡眠時長及占比、睡眠效率明顯增加(均P<0.05)，同時聯(lián)合組淺睡眠時長和REM時長明顯增加(均P<0.05)，夜間覺醒次數(shù)、清醒時長及淺睡眠占比明顯減少(均P<0.05)。與耳穴組比較，聯(lián)合組實際睡眠時長、深睡眠時長、REM時長和睡眠效率明顯增加(均P<0.05)(表2)。

表2 三組患者睡眠情況的比較Table 2 Comparison of sleep status among 3

組別n快速眼動時長(min)睡眠效率(%)深睡眠占比(%)淺睡眠占比(%)快速眼動占比(%)假刺激組3536.40±15.6873.39±7.5625.65±4.9461.20±6.0813.15±5.32耳穴組3540.46±17.6278.01±8.61*29.08±4.75*57.94±7.0312.97±5.96聯(lián)合組3554.69±19.11*△83.15±7.97*△29.14±5.21*54.80±9.09*14.93±5.59

2.3 三組患者睡眠障礙發(fā)生率比較

聯(lián)合組患者POSD的發(fā)生率較假刺激組明顯下降(34.3%vs.77.1%，P<0.01)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。耳穴組與聯(lián)合組(51.4%vs.77.1%)、耳穴組與假刺激組(51.4%vs.34.3%)之間患者POSD發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.4 三組患者SMH睡眠問卷評分比較

與假刺激組比較，耳穴組與聯(lián)合組睡眠深度和SMH總分明顯升高(均P<0.05)，聯(lián)合組夜醒頻率、日間功能及睡眠滿意度得分明顯升高(均P<0.05)；耳穴組與聯(lián)合組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 三組患者術(shù)后SMH睡眠問卷評分的比較[M(Q1，Q3)]Table 3 Comparison of SMH scores after surgery among 3 groups[M(Q1，Q3)]

2.5 三組患者VAS評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況及惡心嘔吐發(fā)生率比較

三組患者術(shù)后當(dāng)晚靜息VAS評分、術(shù)后1 d PCA次數(shù)、追加鎮(zhèn)痛藥量及惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 三組術(shù)后當(dāng)晚靜息VAS評分、術(shù)后1 d鎮(zhèn)痛情況及惡心嘔吐發(fā)生率的比較[M(Q1，Q3)]Table 4 Comparison of preoperative static VAS scores，analgesia condition 1 day after operation，and incidence of nausea and vomiting among 3 groups [M(Q1，Q3)]

聯(lián)合組患者在SGB后均出現(xiàn)霍納綜合征，未出現(xiàn)穿刺部位感染、血腫、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒等并發(fā)癥。三組患者均未出現(xiàn)耳穴貼過敏。

3 討論

接受THA的患者常因環(huán)境、手術(shù)應(yīng)激、疼痛和制動等因素出現(xiàn)POSD，且大部分患者發(fā)生在術(shù)后首夜[1，3]，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠淺、早醒、晨起疲倦[13]，其發(fā)展可使患者出現(xiàn)痛覺過敏、免疫力低下及認(rèn)知障礙等，并影響患者主觀體驗。近年來，隨著加速康復(fù)外科(ERAS)的快速發(fā)展，圍術(shù)期睡眠作為其一個重要組成部分，POSD正受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。我們的研究排除了術(shù)前已經(jīng)存在睡眠障礙(即PSQI評分≥6)的患者，且3組患者術(shù)前PSQI評分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，這為本試驗統(tǒng)計分析提供了可比的基線。在本研究中，假刺激組患者術(shù)后當(dāng)晚睡眠障礙發(fā)生率為77.1%，與既往研究結(jié)果基本一致[3，14]。

目前POSD的普遍干預(yù)措施是藥物治療，以苯二氮卓類為主，長期服用易產(chǎn)生耐藥性[11]，且最近一項系統(tǒng)綜述得出結(jié)論，沒有足夠的證據(jù)表明藥物治療可以改善住院患者的睡眠質(zhì)量或睡眠數(shù)量[15]。因此更多國內(nèi)外學(xué)者現(xiàn)致力于尋找更可靠有效的非藥物治療方法，以改善患者術(shù)后早期睡眠障礙。Round等[16]研究表明，耳穴貼壓可以直接刺激迷走神經(jīng)傳入纖維，尤其是位于耳甲區(qū)的迷走神經(jīng)纖維末梢，增強副交感神經(jīng)興奮性，進而達到調(diào)節(jié)睡眠的目的。SGB作為已廣泛應(yīng)用于臨床的治療失眠的方法之一。既往研究顯示，它可以通過抑制交感腎上腺系統(tǒng)，減少痛覺傳導(dǎo)，改善因交感神經(jīng)興奮性過高而導(dǎo)致的睡眠障礙[17-18]；此外，它還可以通過對大腦后動脈和椎基底動脈周圍交感神經(jīng)叢的阻滯，增加腦血流量，促進大腦皮質(zhì)內(nèi)抑制恢復(fù)，進而改善睡眠[8]?；谝陨蠄蟮溃覀兺茰ySGB聯(lián)合耳穴貼壓對改善患者睡眠質(zhì)量可能較耳穴組效果更顯著，本研究結(jié)果證實了我們的推測。本研究中，聯(lián)合組患者POSD發(fā)生率為34.3%，明顯低于假刺激組的77.1%(P<0.01)，而耳穴組睡眠障礙的發(fā)生率為51.4%，與假刺激組和聯(lián)合組之間差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義。提示SGB聯(lián)合耳穴貼壓可明顯降低THA患者術(shù)后當(dāng)晚睡眠障礙的發(fā)生率。本研究采用華為手環(huán)4對患者術(shù)后當(dāng)晚的睡眠進行連續(xù)監(jiān)測，該手環(huán)采取TruSleep睡眠監(jiān)測，運用心肺耦合技術(shù)，以心率變異性為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行睡眠分析，加用傳感器進一步區(qū)分覺醒及REM期睡眠。近年研究表明智能手環(huán)與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測的睡眠數(shù)據(jù)有較好的一致性[19]，且相較于多導(dǎo)睡眠儀的昂貴和佩戴繁瑣，其更經(jīng)濟且易于被患者接受。SMH睡眠問卷是通過睡眠深度、睡眠質(zhì)量、睡眠滿意度、日間功能、入睡障礙、夜醒頻率等方面評價住院患者主觀睡眠狀況的自評問卷，具有良好信效度[20]。本研究聯(lián)合智能手環(huán)和SMH睡眠問卷，以期從客觀和主觀兩個方面綜合反映患者術(shù)后當(dāng)晚睡眠情況，減少主觀偏倚。

本研究中，耳穴組患者術(shù)后當(dāng)晚實際睡眠時長、深睡眠時長及占比較假刺激組明顯增加，且耳穴組患者睡眠效率高于假刺激組(78.0%vs.73.4%，P=0.018)，提示耳穴貼壓不僅增加THA患者術(shù)后當(dāng)晚實際睡眠時長，并且提高了睡眠效率，改善了患者的睡眠質(zhì)量。另外，耳穴組患者SMH睡眠問卷中睡眠深度得分明顯高于假刺激組，這與手環(huán)客觀監(jiān)測結(jié)果一致。同時耳穴組SMH總分22分，高于假刺激組(19分,P=0.007)，提示耳穴貼壓可以提高THA患者術(shù)后當(dāng)晚的主觀睡眠質(zhì)量。以上與Wu等[21]研究結(jié)果一致。這可能與耳穴貼壓可增強副交感神經(jīng)興奮性有關(guān)。

聯(lián)合組患者術(shù)后當(dāng)晚的實際睡眠時長、深睡眠時長及占比較假刺激組和耳穴組均明顯增加，且聯(lián)合組患者睡眠效率高于耳穴組(83.2%vs.78.0%，P=0.009)，提示聯(lián)合SGB治療后患者睡眠效率進一步提高。另外，與假刺激組相比，聯(lián)合組患者夜間覺醒次數(shù)明顯減少，清醒時長明顯縮短，這與SMH問卷中聯(lián)合組的夜醒頻率和睡眠滿意度得分明顯高于假刺激組的結(jié)果一致。同時聯(lián)合組患者睡眠深度和日間功能得分也明顯高于假刺激組。綜上，SGB聯(lián)合耳穴貼壓在增加THA患者術(shù)后當(dāng)晚實際睡眠時長、提高睡眠效率、改善患者主客觀睡眠質(zhì)量等方面效果更顯著，同時還能降低患者的夜醒頻率，提高患者的睡眠滿意度。

本研究中聯(lián)合組患者術(shù)后當(dāng)晚REM時長明顯長于假刺激組和耳穴組。根據(jù)Krenk等[22]研究報道，大手術(shù)會影響術(shù)后早期睡眠質(zhì)量和結(jié)構(gòu)，使術(shù)后首夜睡眠總時長明顯縮短，REM時長減少甚至缺失。其中REM時長減少可能與手術(shù)應(yīng)激引起促腎上腺激素釋放激素(CRH)和皮質(zhì)醇(Cor)等應(yīng)激激素水平升高密切相關(guān)[18]。而SGB可降低下丘腦-垂體-腎上腺軸等應(yīng)激系統(tǒng)的興奮性，減少CRH和Cor等激素的水平，進而達到增加睡眠時間、調(diào)節(jié)睡眠結(jié)構(gòu)的目的。這可能是SGB聯(lián)合耳穴貼壓可增加患者術(shù)后當(dāng)晚REM時長、改善其術(shù)后早期睡眠結(jié)構(gòu)的原因。

本研究中SGB均在超聲引導(dǎo)下實施，聯(lián)合組患者操作后均出現(xiàn)霍納綜合征，未出現(xiàn)穿刺部位感染、血腫、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒等并發(fā)癥。Narouze[23]研究顯示，超聲引導(dǎo)下SGB可直接顯示相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，動態(tài)監(jiān)測穿刺路徑，觀察藥液擴散，從而提高手術(shù)的安全性，降低血管和軟組織損傷的風(fēng)險，減少并發(fā)癥。另外，本研究中3組患者住院天數(shù)無明顯差異，可能與科室臨床路徑管理有關(guān)；術(shù)后靜息VAS疼痛評分、PCA次數(shù)、追加鎮(zhèn)痛藥量及惡心嘔吐發(fā)生率亦無明顯差異，提示術(shù)后鎮(zhèn)痛方案滿意，排除了術(shù)后疼痛差異對術(shù)后睡眠的影響。

本研究存在一些局限性：①影響術(shù)后睡眠的因素較多，環(huán)境是很重要的因素之一，本研究不能保證所有患者術(shù)后病房環(huán)境的一致性。②僅觀察了患者術(shù)后當(dāng)晚的睡眠情況，而未觀察更長時間。但THA術(shù)后24 h是患者最容易出現(xiàn)睡眠障礙的時段。

綜上所述，耳穴貼壓可以在一定程度提高患者術(shù)后當(dāng)晚的主客觀睡眠質(zhì)量，SGB聯(lián)合耳穴貼壓可進一步降低術(shù)后當(dāng)晚POSD的發(fā)生率，增加REM時長，改善睡眠結(jié)構(gòu)，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。