劉冰，沈建，鄭小來，付振虹*

1.解放軍總醫(yī)院心血管病醫(yī)學(xué)部，北京 100853；2.解放軍第970醫(yī)院心內(nèi)科，山東 威海 264200；3.甘肅省嘉峪關(guān)市中醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅 嘉峪關(guān) 735100；*通信作者 付振虹 fuzhenh@126.com

1 病例簡介

女，47歲，主訴：間斷胸痛7 d，再發(fā)4 h。既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）病史5年。血壓190/110 mmHg，意識清。體格檢查：雙側(cè)腕關(guān)節(jié)輕壓痛，其余無明顯異常。心電圖檢查無明顯異常，主動脈CT血管成像檢查排除主動脈夾層（圖1A），期間胸痛癥狀一度緩解，入院2 h后再發(fā)胸痛，伴大汗，復(fù)查心電圖提示V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，心肌酶檢查：肌鈣蛋白T 0.254 ng/ml（正常值0～ 0.1 ng/ml），肌酸激酶353.0 U/L（正常值2～200 U/L），肌酸激酶同工酶31.37 ng/ml（正常值0～6.5 ng/ml），肌紅蛋白516.6 ng/ml（正常值0～75 ng/ml），持續(xù)約10 min后患者突發(fā)意識喪失，心電監(jiān)護(hù)提示室顫，除顫2次后恢復(fù)竇性心律，給予氣管插管+呼吸機(jī)輔助呼吸，診斷為：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死、心功能IV級（Killip分級）；②RA。迅速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至心臟介入中心行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。

圖1 女，47歲，急性前壁心肌梗死。主動脈CT血管成像檢查未見夾層（A）；冠狀動脈造影檢查可見2處狹窄，最重處約95%，局部血栓影（箭，B）；OCT檢查可見冠狀動脈病變處脂質(zhì)斑塊破裂（箭，C）、薄的纖維帽及易損斑塊（箭，D）、內(nèi)膜連續(xù)性中斷（箭，E）、厚的纖維帽及洋蔥皮樣改變（箭，F(xiàn)）、纖維斑塊（箭，G）及血栓影（箭，H）；支架植入后OCT檢查可見支架貼壁良好，最小管腔直徑2.9 mm，面積6.66 mm2（I）；復(fù)查冠狀動脈造影可見狹窄病變消失（箭，J）；OCT：光學(xué)相干斷層掃描

介入治療過程：患者行急診冠狀動脈造影檢查提示前降支近中段彌漫性病變（圖1B），右冠狀動脈及回旋支無明顯狹窄。使用6F JL4.0指引導(dǎo)管行介入治療，光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查提示：前降支病變處最小管腔直徑1.3 mm，面積1.21 mm2，充分預(yù)擴(kuò)張后植入1枚支架，復(fù)查OCT可見支架貼壁良好（圖1C～I(xiàn)），復(fù)查冠狀動脈造影提示狹窄消失（圖1J），術(shù)后心電圖示ST-T回落，收入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，給予嚴(yán)格冠心病二級預(yù)防藥物及RA治療藥物，心臟超聲檢查提示：左心室射血分?jǐn)?shù)47%，心尖部節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，血液學(xué)檢測提示免疫球蛋白（IgM、IgA、IgE、IgG）、抗磷脂抗體、血管炎抗體等均在正常范圍內(nèi)，類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗瓜氨酸抗體和C反應(yīng)蛋白呈陽性，術(shù)后第6天撤除呼吸機(jī)，第12天順利出院。

2 討論

RA是一種最常見的自身免疫性疾病，高峰發(fā)病年齡約為50歲，女性發(fā)病人數(shù)約為男性的4倍[1]。類風(fēng)濕因子和抗瓜氨酸蛋白抗體是RA患者發(fā)生心血管事件的預(yù)測因素[1-2]。與無RA的患者相比，RA患者的冠狀動脈內(nèi)膜增厚，易損斑塊和自發(fā)性夾層的發(fā)生頻率增加[3]，且可能由于易損斑塊破裂引起猝死[4]。目前冠狀動脈造影仍是此類患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于空間分辨率較低，容易忽視真正的病因。OCT是一種具有高組織分辨率的血管內(nèi)檢測技術(shù)，可以準(zhǔn)確評估管腔的細(xì)微結(jié)構(gòu)，診斷斑塊不穩(wěn)定成分，如纖維帽的厚度、巨噬細(xì)胞浸潤、脂質(zhì)斑塊大小、鈣化結(jié)節(jié)、斑塊破裂以及血栓等，用于指導(dǎo)選擇治療策略和術(shù)后隨訪[5]。但由于OCT檢查術(shù)中耗時較長，且有增加并發(fā)癥的風(fēng)險，在急性心肌梗死患者中應(yīng)用較少[6]。

Zhang等[7]報道1例急性心肌梗死合并RA的女性患者，術(shù)中未行影像學(xué)檢查，未能發(fā)現(xiàn)病變的特點(diǎn)。本例患者為中年女性，無冠心病傳統(tǒng)危險因素，術(shù)中利用OCT檢查準(zhǔn)確識別到冠狀動脈閉塞局部的病因，包括脂質(zhì)斑塊破裂、內(nèi)膜連續(xù)性中斷以及冠狀動脈炎性改變等，為闡明此類患者的發(fā)病機(jī)制提供了更多有效的數(shù)據(jù)。

對于無傳統(tǒng)危險因素的RA患者，發(fā)生急性心肌梗死的病理生理機(jī)制尚不明確，易被誤診、漏診，OCT可能為此類患者的病因?qū)W診斷提供一定的臨床依據(jù)。