王欣然（江南大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 無錫 214023）

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，已成為繼宮頸癌之后女性癌癥病死率最高的腫瘤之一，且該疾病呈年輕化的趨勢，是危及女性健康的主要原因之一[1]。超聲檢查為乳腺結(jié)節(jié)診斷的首選方法，不過乳腺良、惡性結(jié)節(jié)常規(guī)超聲征象存在部分重疊，特別是乳腺超聲影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast ultrasoundimaging reporting and data system，BI-RADS）分類中的4類結(jié)節(jié)惡性可能性跨度較大，影響到常規(guī)超聲的判斷[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)乳腺病變的惡性程度可能與組織的硬度有關(guān)。超聲彈性成像通過檢測組織硬度來鑒別腫瘤的良惡性，其中實時剪切波彈性成像（Shear Wave Elastography，SWE）能夠直接測量組織的楊氏模量值而定量判斷組織的硬度[4]。本次研究回顧性分析了129例經(jīng)病理證實乳腺結(jié)節(jié)患者的臨床、影像及病理資料，探討了SWE彈性模量參數(shù)及圖像特征在乳腺良惡性實性病變的診斷效能，旨在提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2019年8月-2021年6月經(jīng)病理證實的乳腺結(jié)節(jié)129例（129個結(jié)節(jié)）患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單發(fā)腫物女性患者，經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺活檢或手術(shù)病理確診；②行超聲檢查前均未行任何治療；③乳腺實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑在5mm-30mm之間；④所有結(jié)節(jié)均有完整病理結(jié)果；⑤本次研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲得完整病理結(jié)果者；②確診乳腺癌并行放化療者；③囊性或囊實性結(jié)節(jié)；④哺乳期及妊娠期乳腺；⑤隆胸史或內(nèi)置假體者；⑥圖像質(zhì)量欠佳者。年齡26-77歲，平均（45.1±10.3）歲，病灶直徑5-30mm，平均（19.5±4.9）mm。

1.2 儀器與方法 采用mindary公司生產(chǎn)的Resona7超聲診斷儀（探頭頻率4-15MHz），應(yīng)用配套的Q-BOXTM分析軟件。先行常規(guī)超聲檢查，患者取仰臥位或側(cè)臥位，雙臂上舉過頭，充分暴露乳房及腋窩，行胸部橫切、縱切及半環(huán)掃查，大致確定乳腺結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)等基本特征并進行記錄。然后在最大縱切面處不施壓狀態(tài)下固定探頭，囑患者屏氣5-10s，進入SWE圖像模式，將楊氏模量值測量范圍控制在0-180kPa，設(shè)置好感興趣區(qū)，穩(wěn)定成像后靜置3s，停幀，存取圖像。感興趣區(qū)可由二維超聲圖像引導(dǎo)，要求根據(jù)乳腺結(jié)節(jié)形態(tài)盡量覆蓋整個病灶區(qū)域，一般感興趣區(qū)為2mm。同一病灶需采集三幀彈性圖像。然后啟動Q-BOXTM分析軟件測量彈性模量參數(shù)[包括彈性模量最大值（Emax）及最硬處區(qū)域與同一深度的正常乳腺組織Emax比值（即Eratio值）]，測3次取均值。

1.3 圖像質(zhì)控及診斷標(biāo)準(zhǔn) 要求所有圖像數(shù)據(jù)采集及判斷均經(jīng)2名從事6年以上超聲檢查醫(yī)師在未知穿刺活檢或手術(shù)前均不知情的前提下完成閱片，嚴(yán)格把控圖像質(zhì)量。當(dāng)2名醫(yī)師給出的結(jié)果不一致時，經(jīng)討論后給出結(jié)果。采用BI-RADS進行病灶評估，并以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制Emax、Eratio值預(yù)測乳腺良、惡性結(jié)節(jié)的受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線，分析截斷值及診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，繪制相關(guān)參數(shù)的ROC曲線并利用Z檢驗比較兩者曲線下面積（Area under Curve，AUC）差異，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況及病理檢查結(jié)果129例（共129個病灶）乳腺結(jié)節(jié)中外上象限37個、外下象限33個、內(nèi)上象限29個、內(nèi)下象限24個、乳暈區(qū)6個。經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理結(jié)果顯示良性結(jié)節(jié)88個（68.2%），最大徑（13.7±4.7）mm，其中纖維腺瘤39例（占44.3%），惡性病灶41個（占31.8%），最大長徑（20.9±4.8）mm，其中浸潤性導(dǎo)管癌28例（占68.3%）。具體分型見表1。

表1 乳腺結(jié)節(jié)病理檢查結(jié)果分布

2.2 典型乳腺良惡性結(jié)節(jié)的SWE圖像聲像圖 88例乳腺良性結(jié)節(jié)患者的SWE圖像的典型特點為圖像呈均勻藍(lán)色，質(zhì)地偏軟，僅病灶周邊及內(nèi)部出現(xiàn)少許局灶的異常彩色（見圖1），41例乳腺惡性結(jié)節(jié)患者的SWE圖像的典型特點為圖像呈紅色為主的黃綠色相間覆蓋或周邊形成紅色為主的“硬環(huán)”征，質(zhì)地偏硬，彈性模量值較高（見圖2）。

圖1 典型乳腺良性結(jié)節(jié)圖像[患者，女，46歲，右側(cè)乳腺9點方向?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，Bl-RADS 4A類，病理診斷為（右乳9點腫塊）乳腺腺病伴腺病瘤形成，超聲圖像顯示境界清楚，形態(tài)欠規(guī)則，有包膜，縱橫比＜1，彈性成像為深藍(lán)色覆蓋，Emax為28.1Kpa]

圖2 典型乳腺惡性結(jié)節(jié)圖像[患者，女，49歲，左側(cè)乳腺10點方向?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，Bl-RADS 4C類，病理診斷為左乳浸潤性癌，超聲圖像顯示境界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見細(xì)小強回聲，彈性成像為黃綠色覆蓋，Emax為89.8Kpa]

2.3 乳腺良惡性結(jié)節(jié)的彈性模量值比較 以病理檢查結(jié)果為準(zhǔn)，將乳腺結(jié)節(jié)患者分為良性組和惡性組，惡性組的彈性模量Emax值及Eratiao值均大于良性組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 乳腺良惡性結(jié)節(jié)的彈性模量值比較(±s)

表2 乳腺良惡性結(jié)節(jié)的彈性模量值比較(±s)

組別 n Eratio Emax(kPa)良性組 88 1.94±0.83 35.2±14.7惡性組 41 7.91±4.31 107.2±32.3 t 12.556 17.441 P＜0.001 ＜0.001

2.4 彈性模量值預(yù)測乳腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能分析 將剪切波彈性模量值作為檢驗變量，以乳腺結(jié)節(jié)的病理結(jié)果良、惡性作為狀態(tài)變量（1為惡性，0為良性），繪制ROC曲線，結(jié)果顯示以Eratio值3.34為截斷值，其診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感性87.8%，特異性84.1%，準(zhǔn)確率85.3%，AUC為0.872；以Emax值62.1kPa為截斷值，其診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感性78.0%，特異性81.8%，準(zhǔn)確率80.6%，AUC為0.826。兩者AUC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.881，P＞0.05）。見表3、圖3。

表3 彈性模量值預(yù)測乳腺良惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線分析

圖3 彈性模量值預(yù)測乳腺良惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線分析

3 討論

近年來，乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。早期發(fā)現(xiàn)和診斷乳腺癌對改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量意義重大[5]。以往多通過BI-RADS分級區(qū)分乳腺良惡性結(jié)節(jié)，其中BI-RADS 4級的可疑乳腺占位病變惡性可能性高，一般需行微創(chuàng)活檢或微創(chuàng)切除以明確診斷，然而在實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)BIRADS 4級的活檢病例中假陽性率高，這不僅增加了治療成本，還增加了醫(yī)療風(fēng)險及痛苦，患者往往難以接受[6]。臨床證實乳腺病變的良惡性與其腫塊的軟硬度具有一定的相關(guān)性，其硬度由小到大依次為脂肪、腺體、纖維腺瘤、腺病、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、浸潤性導(dǎo)管癌等[7-8]。

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來實時超聲彈性成像技術(shù)的出現(xiàn)填補了常規(guī)超聲不能評估組織硬度的空白，且克服了傳統(tǒng)彈性成像受操作者施力大小、振動頻率等影響無法準(zhǔn)確進行定量分析[9]。SWE技術(shù)利用馬赫錐原理將發(fā)射聲輻射對組織施加激勵，在組織中產(chǎn)生剪切波，并追蹤剪切波，此后利用楊氏模量實現(xiàn)組織的彈性量化，重復(fù)性好，是一種真正具有創(chuàng)新意義的彈性成像量化技術(shù)[10-11]。本次試驗共納入129例（共129個病灶）乳腺結(jié)節(jié)，經(jīng)病理結(jié)果顯示良性結(jié)節(jié)88個，惡性病灶41個，SWE下惡性結(jié)節(jié)圖像特征主要為病變邊緣出現(xiàn)“硬環(huán)征”，由此可以確定“硬環(huán)征”是乳腺腫塊惡性病變的一個主要特征。這一征象存在的主要原因是因為病灶對周圍組織浸潤，此外惡性病灶因血管新生、腫瘤細(xì)胞增殖等形成邊界不清的混合浸潤帶[12]。此外，惡性結(jié)節(jié)最大徑多大于良性結(jié)節(jié)，提示可通過上述征象初步確定為患者存在惡性病變可能。此外，本次試驗結(jié)果顯示乳腺惡性結(jié)節(jié)Emax、Eratio值均明顯高于良性結(jié)節(jié)，這與劉健[13]等人的研究結(jié)果一致，提示惡性腫塊含有較多彈力纖維和間質(zhì)成分，間質(zhì)血管的管壁機化、鈣化、間質(zhì)成分發(fā)生玻璃樣病變等導(dǎo)致硬度增加，使彈性模量參數(shù)上升，而良性結(jié)節(jié)中纖維間質(zhì)與腺體排列疏松，質(zhì)地較軟[14]。

為進一步定量分析乳腺良惡性腫塊，本次試驗繪制了Emax、Eratio值預(yù)測惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線，結(jié)果顯示Eratio診斷乳腺腫塊良惡性的價值更高，當(dāng)Eratio值取3.34時，診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感性87.8%，特異性84.1%，準(zhǔn)確率85.3%，AUC為0.872，提示Eratio值主要反映腫物與周圍正常組織之間的硬度差異，避免了Emax因年齡及生理周期等存在的個體差異，相較于Emax，可更好地反映患者的硬度變化情況[15-16]。不過兩者AUC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示后續(xù)研究可對周邊腺體的位置、深度進行細(xì)分，以探究Eratio值能夠提高診斷效能。此外值得說明的是，部分良性結(jié)節(jié)彈性模量值超過截斷值而出現(xiàn)假陽性可能是因為結(jié)節(jié)存在時間較長，內(nèi)部出現(xiàn)機化使硬度增加，而假陰性可能是因為惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部逐漸出現(xiàn)液化壞死而降低了結(jié)節(jié)硬度[17-19]。

綜上所述，SWE的彈性模量值和彈性圖像可反映乳腺組織的硬度值即組織硬度分布特征，SWE下Eratio、Emax的診斷效能均較高，可作為鑒別乳腺良惡性結(jié)節(jié)的新方法，避免良性乳腺結(jié)節(jié)患者進行不必要的穿刺活檢或手術(shù)。本次研究還有待于后續(xù)研究進一步深入。