唐衛(wèi)靜（天津市靜海區(qū)婦女兒童保健計劃生育服務(wù)中心,天津 301600）

近年來，大量的流行病學研究均指出，痛風性關(guān)節(jié)炎在我國發(fā)病率逐年攀升，疾病的發(fā)病原因主要和血尿酸水平的升高有關(guān)，目前該疾病也越來越引起廣大民眾的重視[1]。通常而言，急性痛風性關(guān)節(jié)炎作為一種急性炎癥，發(fā)病時患者的關(guān)節(jié)部會出現(xiàn)劇烈的腫脹以及疼痛，而近年來針對高尿酸血癥以及痛風的發(fā)病機制研究逐漸增多，但是對于此病的治療卻缺乏特效的根治藥物[2]。目前秋水仙堿在痛風治療中應(yīng)用極其廣泛，不過此藥物在應(yīng)用時副作用較為嚴重，例如腹瀉、腹痛、肝腎功能損害等，因此使用時在臨床中受到極大限制，在針對急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療中，不僅需要保證療效，同時還要提高用藥的安全性[3]。隨著對非甾體抗炎藥物的深入研究，越來越多的學者發(fā)現(xiàn)，選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑在痛風的治療中發(fā)揮著極其顯著的效果，尤其在聯(lián)合小劑量秋水仙堿治療時，可以有效避免藥物所帶來的副作用，同時也能夠起到止痛的效果，阻斷炎癥反應(yīng)，抑制對患者的損傷。因此本文重點對藥物聯(lián)合的方式展開深入研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年9月-2021年10月，選擇醫(yī)院收治的急性痛風性關(guān)節(jié)炎患者86例，隨機分為治療組和對照組。治療組男性29例，女性14例，年齡34-68歲，平均（51.84±7.63）歲，病程3-12年，平均病程（7.45±2.36）年；對照組男性20例，女性23例，年齡53-75歲，平均（66.96±5.52）歲，病程3-11年，平均病程（7.45±2.41）年。對比兩組患者的一般資料，差異不顯著，P＞0.05，具有可比性。納入標準：患者均符合西醫(yī)急性痛風性關(guān)節(jié)炎及中醫(yī)濕熱蘊結(jié)型痹證診斷標準者；18歲≤年齡≤75歲；對參與本研究無異議；14天內(nèi)未使用過治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎的任何藥物。排除標準：不符合上述中西醫(yī)診斷；對本次藥物過敏者；患有精神類疾病者；合并嚴重臟器性疾病。

1.2 方法 首先對所有患者采取相同的基礎(chǔ)治療，治療時引導(dǎo)患者選擇臥床休養(yǎng)，抬高其患肢，并告知患者注重對關(guān)節(jié)的保暖，防止因外因刺激而導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，在飲食方面告知患者多食用低嘌呤食物，禁止飲酒，每日保證飲水量大于3000毫升。治療組選擇依托考昔片（環(huán)氧化酶-2抑制劑），每次取量120克，每日一次。同時聯(lián)合秋水仙堿治療，每次取量0.5毫克，每日三次，在飯后半小時內(nèi)進行口服，以降低腸胃道的不良反應(yīng)，療程為三天。對照組則采取單一的秋水仙堿治療，首次服藥1毫克，然后每間隔兩小時服用0.5毫克，直到患者的疼痛感有所減輕后，將劑量下調(diào)為每次0.5毫克，每日三次，共計治療三天。但是在治療過程中，如果患者出現(xiàn)嚴重的腹痛腹瀉等不良反應(yīng)時，應(yīng)當立即停止使用秋水仙堿。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組患者的臨床療效。治愈：癥狀、體征消失，癥狀積分降低≥95%，BUA與ESR等指標恢復(fù)正常。顯效：癥狀、體征顯著緩解，癥狀積分降低≥70%，BUA與ESR等指標顯著改善。有效：癥狀、體征有所緩解，癥狀積分降低≥30%，BUA與ESR等指標水平有所好轉(zhuǎn)。無效：與治療前相比癥狀無改善，癥狀積分降低＜30%，BUA與ESR等水平均無好轉(zhuǎn)?？傆行?100%-無效例數(shù)/43×100%。②對比患者治療前及治療1周后視覺模擬疼痛（VAS）評分。10分制，評分高低與患者疼痛程度成正比[4]。③分別測定患者治療前及治療1周后尿酸指標的變化。

1.4 統(tǒng)計學分析 研究數(shù)據(jù)以SPSS26.0處理，VAS評分、尿酸以表示，t檢驗；療效以%表示，χ2檢驗。P＜0.05時表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效對比 治療組總有效率為97.67%；對照組總有效率為83.72%，數(shù)據(jù)有差異，P＜0.05。見表1。

表1 兩組治療效果對比[n(%)]

2.2 VAS評分對比 治療前VAS評分差異不大，P＞0.05；治療1周后對比有差異，P＜0.05。見表2。

表2 兩組VAS評分對比(±s,分)

表2 兩組VAS評分對比(±s,分)

組別 n 治療前 治療1周后治療組 43 6.51±2.52 2.74±1.16對照組 43 6.48±2.39 4.62±1.34 t-0.057 6.956 P-0.955 0.000

2.3 尿酸指標對比 治療前尿酸指標差異不大，P＞0.05；治療1周后對比有差異，P＜0.05。見表3。

表3 兩組尿酸指標對比(±s,μmol/L)

表3 兩組尿酸指標對比(±s,μmol/L)

組別 n 治療前 治療1周后治療組 43 551.32±32.32 118.98±19.62對照組 43 556.32±32.51 389.94±24.61 t-0.715 56.454 P-0.476 0.000

3 討論

痛風是臨床中十分常見的一種代謝性疾病，該病的發(fā)病原因主要是由于人體內(nèi)的嘌呤代謝產(chǎn)物增加，但是其排泄量減少，致使患者出現(xiàn)高尿酸血癥。當血尿酸濃度增高時，尿酸以及鈉鹽的形成往往沉積在關(guān)節(jié)、軟組織、腎臟當中，容易誘發(fā)組織的炎性反應(yīng)，也會誘發(fā)痛風的發(fā)作。在高尿酸血癥患者中，引發(fā)痛風的因素較多，常常和患者的飲食、環(huán)境、藥物、外傷等諸多原因有關(guān)[5]。

目前在臨床中針對高尿酸血癥的分型可分為兩大類，一類為原發(fā)性，這種情況往往是指患者先天性嘌呤代謝發(fā)生異常；另一類為繼發(fā)性，其常常是指因為某些系統(tǒng)性的疾病或者長期服藥而引起。一般情況下，人體尿酸發(fā)生增長主要是由于嘌呤代謝過程中關(guān)鍵酶的缺陷所致，而腎近端小管對于尿酸的重吸收增加和分泌減少是導(dǎo)致尿酸減少的一項重要因素[6]。當前臨床大量的研究指出，很多高尿酸血癥患者實際上并非100%發(fā)生痛風，而只有少部分高尿酸血癥患者最終發(fā)展為痛風，但是其具體的誘發(fā)機制尚不清楚。

近年來，臨床中針對急性痛風性關(guān)節(jié)炎的研究取得了較為長足的進展，廣大學者也了解到了尿酸是以鈉鹽的形式而存在。一般情況下人體正常的尿酸濃度為420umol/L，當血尿酸在處于酸性環(huán)境下，便會產(chǎn)生結(jié)晶，沉積在人體的關(guān)節(jié)、腎臟等部位，尤其在肢體遠端的小關(guān)節(jié)內(nèi)，十分容易沉積。而當血尿酸濃度迅速升高時，尿酸結(jié)晶便會在關(guān)節(jié)的滑液中沉淀。除此之外，如果血尿酸濃度忽然下降，那么表面的痛風石便開始溶解，然后釋放出不溶性的尿酸鹽結(jié)晶。大量的臨床實驗也進一步指出，尿酸鹽結(jié)晶往往能夠刺激外周血中的單核細胞以及炎癥介質(zhì)的釋放，并維持在較高的水平內(nèi)。由此可以看出，炎癥指標也是反映痛風性關(guān)節(jié)炎的一項指標。

環(huán)氧化酶作為一種限速酶，在前列腺素的合成過程中發(fā)揮著不可替代的作用，而當前大量研究中也進一步證明，環(huán)氧化酶存在兩種共同酶，即環(huán)氧化酶-1和環(huán)氧化酶-2。在大量的研究中均認為，環(huán)氧化酶-1這一物質(zhì)對于機體而言，是一種保護性因子，參與生成前列腺素過程中對于機體的保護機制極其重要，例如在維持腸胃道黏膜功能上，發(fā)揮著不可替代的作用[7]。而環(huán)氧化酶-2對于機體而言卻代表著一種破壞性因子，當人體在處于正常狀況下時，其含量相對較低，然而受到某種刺激時，其體內(nèi)的水平便會極大提升，并使前列腺素參與到一系列反應(yīng)中，誘發(fā)患者出現(xiàn)紅腫、熱痛。近年來相關(guān)學者在動物研究中進一步指出，環(huán)氧化酶-2在患者炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著極大作用。

前列腺素作為十分重要的一項炎癥介質(zhì)，它與環(huán)氧化酶-2密不可分，在環(huán)氧化酶作用下由花生四烯酸生成，在生成過程中環(huán)氧化酶-2作為限速酶，當其濃度上升時，也會增加前列腺素的生成，從而進一步誘發(fā)患者出現(xiàn)機體炎癥反應(yīng)[8]。例如，當人體的前列腺素E和外周感覺神經(jīng)元EP受體結(jié)合時，那么其外周的感受器便會產(chǎn)生極強的興奮性，并促使神經(jīng)元釋放EP物質(zhì)，繼而誘發(fā)外周神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，并進一步產(chǎn)生痛覺過敏以及痛覺超敏等現(xiàn)象。

通過以上大量的研究可以看出，痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生主要是由于尿酸鹽結(jié)晶進入滑液，在被滑液的蛋白質(zhì)吸附后，形成多核細胞，從而進一步生成復(fù)雜的炎癥，這些炎癥因此又激活了環(huán)氧化酶促進前列腺素物質(zhì)的生成與合成。當前列腺素與神經(jīng)元受體結(jié)合后，會使患者外周感受器的興奮性提升，從而痛覺增加并擴張到血漿血管中，加重了局部炎癥表現(xiàn)。

目前在痛風性關(guān)節(jié)炎的治療中，患者急性發(fā)作時常用的止痛藥物主要為秋水仙堿以及非甾體抗炎藥。以秋水仙堿為例，它作為以往臨床中用于急性痛風常用的止痛藥，從短期應(yīng)用來看，對于疼痛的發(fā)作有著極其顯著的抑制作用，也是近年來痛風性關(guān)節(jié)炎患者止痛的常用藥物。針對此藥物的治療機制，主要可分為以下兩方面：①秋水仙堿通常可以有效抑制前列腺素以及其他炎癥因子的合成，從而使患者的炎癥反應(yīng)得到緩解。②減少炎癥因子的釋放并進一步抑制白細胞，參與炎癥反應(yīng)的活性。

通常而言，在痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時，在服用足量的秋水仙堿時，大約12小時內(nèi)便能起效，超過90%的患者能夠獲得良好的止痛效果，而且止痛起效時間要明顯短于其他止痛藥物，是一種快速止痛劑，但是需要較大的劑量。臨床中還需要注意的是，秋水仙堿作為毒副反應(yīng)比較大的一項藥物，長期服用后，很多患者容易出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，例如嘔吐、腹瀉等，其發(fā)生率高達80%以上，嚴重時可出現(xiàn)脫水、腸胃道出血等[9]。此外，其藥物的有效治療量和毒副反應(yīng)劑量十分接近，所以很多患者如果長期使用秋水仙堿治療，通常會因為嚴重的藥物不良反應(yīng)而導(dǎo)致被迫停藥。除了常見的不良反應(yīng)外，還有骨髓抑制、休克、皮疹、肢體麻木無力，在老年患者中甚至會引起死亡。

非甾體抗炎藥目前在急慢性疼痛患者的治療中廣泛使用，這類藥物可以通過抑制環(huán)氧化酶的活性來發(fā)揮抗炎的作用。目前，在臨床中大部分非甾體抗炎藥以非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑為主，但其在用藥時也會產(chǎn)生諸多的不良反應(yīng)，例如對患者的肝腎容易造成損傷，而這些不良反應(yīng)從某種層面上來說，也限制了它的廣泛應(yīng)用。大量研究進一步指出，非甾體抗炎藥對炎癥的有效治療作用通常源于對環(huán)氧化酶-2的抑制，而不良反應(yīng)的產(chǎn)生則是由于對環(huán)氧化酶-1的抑制。傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥物由于選擇性不強，也會不可避免地抑制環(huán)氧化酶-1的活性，在有效緩解炎癥疼痛的同時，產(chǎn)生的毒副反應(yīng)較多，在選擇上如果以抑制環(huán)氧化酶-2的藥物為主，便可以有效減少用藥的副作用。

在本文研究中，治療組總有效率為97.67%；對照組總有效率為83.72%，數(shù)據(jù)有差異，P＜0.05。治療前VAS評分差異不大，P＞0.05；治療1周后對比有差異，P＜0.05。治療前尿酸指標差異不大，P＞0.05；治療1周后對比有差異，P＜0.05。具體分析為：所選擇的藥物為依托考昔片，此藥物的主要成分為依托考昔，它是一種非甾體抗炎藥，在用藥后具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱之效果，而且此藥物具有良好的口服生物活性，屬于高度選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，就目前來看，已證實的環(huán)氧化酶-1和-2有兩大類型，其中環(huán)氧化酶-1參與到胃黏膜細胞保護以及血小板聚集的正常生理功能中，非選擇性的非甾體抗炎藥通常能夠抑制環(huán)氧化酶-1的生成，因此容易誘發(fā)胃黏膜的損傷，同時也會導(dǎo)致患者血小板聚集能力下降。而環(huán)氧化酶-2能夠參與到前列腺素的生成，誘發(fā)炎癥發(fā)熱等。依托考昔是一種選擇性較強的環(huán)氧化酶-2抑制劑，因此在用藥時能夠有效減輕此類癥狀并降低用藥的副作用，同時不會對患者的血小板造成影響。而且口服吸收效果良好，生物利用度接近100%，尤其在成年人中給藥，一小時后血漿濃度便會達到峰值。其代謝物通過腎臟排泄，半衰期約為22小時，血漿清除速率為50ml/min，但也需要注意此藥物容易誘發(fā)免疫系統(tǒng)異常、精神異常、血管異常、腹痛肝炎、血管性水腫等不良反應(yīng)，很多藥物的不良反應(yīng)通常在停藥后便可以自行恢復(fù)。在聯(lián)合秋水仙堿治療時，由于取量為小劑量，因此秋水仙堿所帶來的不良反應(yīng)也被大大縮小。相較于單一使用正常劑量的秋水仙堿來看，聯(lián)合用藥時安全性更高，值得推廣。

綜上所述，對于急性痛風性關(guān)節(jié)炎患者而言，在選擇環(huán)氧化酶-2抑制劑聯(lián)合小劑量秋水仙堿治療時，療效顯著，患者關(guān)節(jié)、肢體疼痛減輕。