張 娟 王 萍 吳國霞

北京市延慶區(qū)醫(yī)院 （北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）呼吸內科，北京 102100

急性肺栓塞是一種臨床高危病癥，發(fā)病群體較為普遍，病因復雜，臨床中急性肺栓塞發(fā)病時間較短，通常在14 d以內[1]。相關研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，部分肺栓塞是由人體的深靜脈血栓繼發(fā)出現(xiàn)的，主要與血栓、心肺疾病、妊娠分娩、腫瘤等方面有關。目前臨床對急性肺栓塞的治療主要包括嚴密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣變化，并給予積極的呼吸和循環(huán)支持，對癥治療等[4-5]。本研究中，筆者選取100例急性中高危肺栓塞患者展開分組治療研究，重點探討低分子肝素聯(lián)合華法林單純抗凝治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究入選病例共計100例，均為2019年9月至2020年9月北京市延慶區(qū)醫(yī)院 （北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）（我院）急診收治的中高危肺栓塞患者，納入標準：①所有患者均符合歐洲心臟病學會制定的急性肺栓塞診斷和治療指南中對急性中高危肺栓塞的診斷標準[6]；②所有患者均知曉本次分組研究，并已簽署知情同意書；③本研究已經我院醫(yī)學倫理委員會批準（編號：20190813）。排除標準：①同時伴有心腦血管疾病、慢性疾病、凝血功能障礙病史者；②需要接受再灌注治療患者；③既往有精神障礙或疾病史，無法正常配合者。將100例患者按照隨機數(shù)表法分成對照組和觀察組，每組各50例，其中對照組男31例，女19例，年齡33～71歲，平均（43.4±5.8）歲，18例呼吸困難、9例胸痛、7例胸腔積液、11例肺啰音、5例低熱；觀察組中男34例，女16例，年齡34～70歲，平均（42.3±5.7）歲，呼吸困難15例、胸痛11例、胸腔積液10例、肺啰音12例、低熱2例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組同時進行水電解質失衡、維持酸堿平衡、吸氧、抗菌藥物預防、血壓及血糖控制等常規(guī)治療。對照組結合常規(guī)進行皮下注射低分子肝素，用法用量：5000 U/次，每天2次；觀察組在常規(guī)和對照組的基礎上加用華法林（Orion Corporation，國藥準字H20171095，3 mg×100片/瓶）單純抗凝治療口服，用法用量：2.5 mg/次，每日1次，檢驗國際標準化比值（INR），華法林用法用量正確INR達標值范圍在（2.0～3.0） ，2 d后停用低分子肝素，華法林按照患者病情變化調整劑量。

1.3 觀察指標

①觀察兩組治療前后的血氣分析指標[7]，具體包括動脈血氧分壓（pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（alveolar partial pressureof carbon dioxide，PaCO2）及動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）；②記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應情況，如輸液處出血、牙齦出血、紫癜、血尿。

1.4 療效判定

治療效果分為痊愈、顯效、有效、無效4個等級[8]，痊愈：治療后患者臨床癥狀及體征（胸悶、呼吸困難、心悸）消失，肺動脈造影顯示無缺損；顯效：胸悶、呼吸困難、心悸等臨床癥狀及體征明顯緩解，肺動脈造影顯示幾乎無缺損；有效：臨床癥狀及體征有所減輕，肺動脈造影顯示缺損部分小；無效：臨床癥狀及體征無緩解甚至加重，肺動脈造影示缺損無變化。治療總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

臨床數(shù)據(jù)應用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血氣分析指標比較

治療前，兩組患者的各項血氣分析指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；經過不同治療后，兩組均有明顯改善，但觀察組患者的改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血氣分析指標比較

2.2 兩組患者的臨床治療效果比較

觀察組的總有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表 2。

表2 兩組患者的臨床治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療期間的不良反應比較

觀察組中5例患者出現(xiàn)不良反應，發(fā)生率為10.0%，對照組中出現(xiàn)6例不良反應，發(fā)生率為12.0%，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療期間的不良反應比較[n（%）]

3 討論

肺栓塞是一種常見的心血管系統(tǒng)疾病，可細分為深靜脈血栓、肺血栓栓塞癥等[9]。近年來，我國肺栓塞發(fā)生率逐年上升，患者的復發(fā)率和病死率也持續(xù)偏高，應對此予以足夠的重視，故提倡在臨床實踐中，規(guī)范診斷流程，根據(jù)危險分層和預后評估決策治療方案[10]。不僅如此，相關疾病指南中也指出[11]，抗凝可有效降低肺栓塞患者的死亡和復發(fā)風險，而對于如何及時、準確識別肺栓塞患者并予以恰當治療已逐漸成為臨床醫(yī)學研究者關注的焦點問題。針對肺栓塞患者，臨床應對其進行危險度分層和預后評估，根據(jù)肺栓塞嚴重指數(shù)評分，患者簡化肺栓塞嚴重指數(shù)（sPESI）≥1分，屬于中危；sPESI=0分，屬于低危；若sPESI=0分，但伴有RVD或心臟生物學標志物升高，則歸為中危[12]。急性肺栓塞的抗凝治療目的在于減少死亡、癥狀反復及再發(fā)栓塞時間，目前臨床常用的抗凝藥物主要分為腸道外抗凝劑和口服抗凝藥，其中腸道外抗凝劑包括普通肝素、低分子肝素、選擇性Xa因子抑制劑；而口服抗凝藥又可分為維生素K拮抗劑，如華法林及新型口服抗凝藥如阿哌沙班、利伐沙班等[13-14]。

華法林是一種常見的口服抗凝血藥，通過抑制依賴維生素K的凝血因子活化使血液不易凝固，臨床上常用于血栓性疾病的預防和治療，包括心房顫動、心臟瓣膜置換術后、肺栓塞、深靜脈血栓及其他需要進行抗凝治療的疾病，已被列入世界衛(wèi)生組織基本藥物標準清單[15]。低分子肝素的抗凝作用特點是對凝血因子Xa、ⅠXa的滅活作用強，對Ⅱa的作用弱，近年來，低分子肝素已有取代靜脈用于普通肝素的趨勢，用低分子肝素可皮下注射，不需要開放靜脈通道，同時最大的優(yōu)點是不需要監(jiān)測，通常按照公斤體重來計算劑量，且與肝素相比，血小板的并發(fā)癥發(fā)生率比肝素低，因此近年來臨床治療中多主張低分子肝素治療高危肺栓塞。而將兩種藥物聯(lián)合使用能夠充分發(fā)揮其協(xié)調效用，提升治療效果，改善患者肺血管功能[16-17]。

本研究結果顯示，觀察組治療后的各項血氣分析指標均明顯改善，與單一治療的對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；觀察組總有效率（96.0%）也明顯優(yōu)于對照組（84.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；兩組治療期間不良反應的發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），且及時進行救治措施后，均已好轉。這與吳慶華等[18]研究結果一致，其研究25例患者治療前后的PaO2、PaCO2、SaO2指標，治療效果及不良反應發(fā)生率，結果顯示，低分子肝素聯(lián)合華法林治療后的研究組25例患者血氣指標明顯上升，總有效率可達到96.0%，未出現(xiàn)嚴重不良反應，對照組為12.0%，研究組為16.0%，與本研究結果一致。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合華法林單純抗凝治療急性中高危肺栓塞患者的臨床療效理想，可顯著改善患者血氣分析指標、肺功能，提升治愈效率，安全可靠，值得臨床加大推廣力度。