伍世端 張旗炘 梁燕梅 梁惠虹

廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東肇慶 526000

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是與宮頸浸潤癌密切相關的子宮頸病變，而宮頸癌是世界上第三大最常見的女性癌癥。在大多數(shù)宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變患者中，病變可自然消退，但高級別鱗狀上皮內(nèi)病變具有癌變潛能，CIN根據(jù)宮頸上皮內(nèi)核異型細胞在上皮內(nèi)的分布分為3級，包括：CINⅠ級，即輕度異型；CINⅡ級，即中度異型；CINⅢ，即重度異型和原位癌?，F(xiàn)按WHO女性生殖腫瘤分類（2014），低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）相當于CINⅠ級，高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）相當于CINⅢ級和大部分CINⅡ級[1]。而陰道上皮內(nèi)瘤變（vaginal intraepithelial neoplasia，VaIN）的特點是起病隱匿，臨床癥狀不明顯，隨著宮頸篩查和陰道鏡技術的普及和不斷提高，在發(fā)現(xiàn)CIN的同時，VaIN的檢出率也呈上升趨勢[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院（我院）婦產(chǎn)科2018年1月至2021年2月收治的33例病理結(jié)果確診為CIN合并VaIN患者，依據(jù)年齡將患者分為研究 1組（＜50歲，n=16）和研究 2組（≥50歲，n=17）。研究1組患者年齡47～49歲，平 均（48.42±1.23）歲；體 重 51～ 62 kg，平 均（56.53±5.34）kg，平均宮頸疾病病程（1.45±0.13）年，按VaIN分級統(tǒng)計：含VaINⅠ級8例、VaINⅡ級5例、VaINⅢ級3例。研究2組患者年齡51～66歲，平 均（58.76±5.17）歲；體 重 52～ 64 kg，平 均（58.23±5.64）kg，平均宮頸疾病病程（1.76±0.17）年，按VaIN分級統(tǒng)計：VaINⅠ級4例、VaINⅡ級6例、VaINⅢ級7例。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準實施并與入組患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①依據(jù)《陰道惡性腫瘤診斷與治療指南（2021年版）》[4]確診為CIN合并VaIN的患者；②液基薄層細胞學（TCT）檢測結(jié)果≥ASCUS的患者；③人乳頭瘤病毒（HPV）負荷量檢測HPV-HC2為陽性的患者。排除標準：①已實施手術切除或電灼、激光治療等；②近6個月內(nèi)曾使用抗HPV藥物。

1.3 方法

①對兩組患者分別行標本取樣，采用專用取樣毛刷部分或全部插入宮頸口及陰道全段，旋轉(zhuǎn)毛刷收集細胞標本，取出毛刷后放入專用細胞保存液中，用全自動液基薄層細胞制片機（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號FR6100）對采集的細胞進行檢測；②利用二代捕獲檢測技術檢測入組患者人乳頭瘤病毒HPV高低風險情況和感染類型；③使用數(shù)碼電子陰道鏡（徐州益柯達電子科技有限公司，型號YKD-3001）行陰道鏡檢查，于宮頸、陰道可疑病變部位行活檢并分別送病理檢查，確診CIN、VaIN的分級。

1.4 觀察指標

①年齡對CIN、VaIN的影響；②液基細胞學情況分析，包括不典型鱗狀細胞（atypical squamous cells，ASCUS）、LSIL、高度上皮內(nèi)病變（high-grade intraepithelial lesions，ASC-H）和 HSIL；③VaIN分級因素與HPV高、低危、CIN分級相關性，包括高危 型 為 HPV 16、18、51、52、56、58、31、33、35、39、45、59、66、68；低危型為 HPV 6、11、42、43、44。同 時比較宮頸及陰道上皮內(nèi)瘤變分型，包括CINⅠ級、CINⅡ級、CINⅢ級及VaINⅠ級、VaINⅡ級、VaINⅢ級。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析試驗數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。對關聯(lián)性和相關性做Pearson分析，r＜ 0 為負相關，r＞ 0 為正相關。

2 結(jié)果

2.1 年齡因素與VaIN分級相關性分析

經(jīng)Pearson相關性分析發(fā)現(xiàn)，在研究1組VaINⅠ級與年齡呈正相關性，VaINⅡ級和VaINⅢ級與年齡呈負相關性；在研究2組，VaINⅠ級與年齡呈負相關性，VaINⅡ級和VaINⅢ級與年齡呈正相關性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表 1。

表1 年齡因素與VaIN分級相關性分析（r）

2.2 兩組患者細胞學情況比較

經(jīng)TCT檢測發(fā)現(xiàn)，研究1組ASC-H占比和HSIL占比低于研究2組；研究1組ASCUS和LSIL占比高于研究2組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者細胞學情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者VaIN分級因素與HPV高、低危、CIN分級相關性分析

經(jīng)Pearson相關分析發(fā)現(xiàn)，VaINⅠ級與HPV高危型、CINⅡ級和CINⅢ級呈負相關性，與HPV低危型和CINⅠ級呈正相關性；VaINⅡ級和Ⅲ級與HPV低危型和CINⅠ級呈負相關性，與HPV高危型、CINⅡ級和CINⅢ級呈正相關性。見表3。

表3 兩組患者VaIN分級因素與HPV高、低危、CIN分級相關性分析（r）

3 討論

CIN是宮頸癌的癌前病變，60% CINⅠ級可以自然消退，CINⅡ級及CINⅢ級或需要數(shù)年可進展為侵襲性癌癥[5]。依據(jù)流行病學調(diào)查，我國CINⅠ級的發(fā)病率為（1.2～1.6）/1000，CINⅡ級和Ⅲ級的發(fā)病率為（1.2～1.5）/1000[6]。CIN需要定期隨訪。

目前治療高級別CIN（CINⅡ/Ⅲ級）的方法是手術切除。有研究顯示，既往成功的CINⅡ級或CINⅢ級手術治療后，5年和10年發(fā)生CINⅡ級或更高的風險分別為17%和18%[7]。

VaIN的發(fā)生、發(fā)現(xiàn)常在CIN患者中，因陰道穹窿和陰道上1/3是在陰道視診、取樣及陰道鏡檢查中較難暴露及容易忽略的部位，故CIN合并VaIN的診斷率較低，本研究發(fā)現(xiàn)VaIN低、中、高度分級與CINⅠ～Ⅲ級呈相關性，這與現(xiàn)有的理論研究相一致。

有研究顯示[8]，HPV類型在VaINⅠ級和VaINⅡ級中的分布有關聯(lián)，具體來說，在35%的VaINⅡ級患者中檢出低風險病毒DNA，包括42型、43型和44型，未發(fā)現(xiàn)HPV 6或11[9]。有76%的患者檢出高危型 HPV DNA 包括 39、51、52、56、58、66或67，結(jié)果提示HPV分型與VaIN分型存在正相關趨勢[10]。

本研究結(jié)果顯示，VaIN低、中、高分級與HPV高、低危分型也呈相關性，與此研究結(jié)果相一致。VaIN是目前逐漸被婦產(chǎn)科醫(yī)師所重視的下生殖道病變。年齡是VaIN的高危因素，年齡越大，發(fā)生高級別細胞學異常的概率越大，發(fā)生VaINⅡ級、VaINⅢ級的概率越高。圍絕經(jīng)期女性雌激素水平低下，陰道上皮菲薄，局部抵抗力下降，易被HPV感染，而持續(xù)性HPV感染易導致VaIN的發(fā)生，而部分病變發(fā)生在CIN或?qū)m頸癌的患者中[11]。

目前已知幾個危險因素與VaIN的風險增加相關，包括年齡、HPV感染、吸煙、既往放療、暴露于己烯雌酚和免疫抑制劑等。高級別VaIN通常采用手術切除或激光、消融等治療。而對于低級別病變行定期細胞學監(jiān)測的觀察治療也被證明是部分非暴露于高危因素女性的合適選擇[12]。

VaIN患者治療后復發(fā)的風險無明確的危險因素，但據(jù)統(tǒng)計，在高達5%～30%的病例中，低級別VaIN可進展為高級別病變[13]。而高危級別VaIN進展為浸潤性癌的風險約為5%，這可能發(fā)生在初次診斷后的若干年[14]，這也是建議對VaIN患者進行長期監(jiān)測、隨訪的原因。建議治療后每6個月隨訪1次，連續(xù)隨訪2年無異常，可改為每年隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括細胞學、HPV和陰道鏡檢查[15]。

綜上所述，CIN合并VaIN患者與年齡、HPV感染呈正相關，年齡越大，發(fā)生高級別細胞學異常的概率越大，VaINⅢ級風險可能性越大；VaIN低、中、高分級與CINⅠ～Ⅲ級和HPV高、低危分型也呈相關性，結(jié)果對于圍絕經(jīng)期CIN合并VaIN患者的高危因素分析有一定的臨床參考價值，研究涉及研究樣本量較少，存在一定的局限性，為獲得更為準確優(yōu)質(zhì)的研究結(jié)果，需在未來的研究中加大樣本量，從而為臨床提供更為準確優(yōu)質(zhì)的參考依據(jù)。