鄭文雯陳善文姚昆胡國勤邱建新,*

1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（合肥 230032）

2合肥市第二人民醫(yī)院（合肥 230011）

3安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（阜陽 236000）

人工耳蝸植入術（Cochlear implant,CI）已成為雙側重度至極重度耳聾嬰幼兒及其家人常見和更值得信賴的選擇，但一個工作良好的人工耳蝸能不能保證言語康復的效果？研究表明CI術后聽覺及言語康復效果受多種因素的影響，如殘余聽力、認知能力、手術年齡及術后交流方式等[1-5]。研究證實手術年齡1歲以內嬰幼兒其聽覺及言語技能可以獲得充分的發(fā)展[6]，與同齡正常嬰幼兒無明顯差異[7]。但對于≤12個月的嬰兒，是不是手術年齡越小對聽力及言語康復是否是越有利？有哪些因素會影響手術年齡≤12個月嬰兒的聽覺及言語發(fā)育？聽覺康復的影響因素是否也是言語發(fā)育的影響因素？本文通過分析本中心植入年齡≤12個月兒童的聽力及言語發(fā)育特點，探討在植入年齡≤12個月的嬰幼兒中性別、手術年齡、雙側同期植入及人工耳蝸使用時間對聽力及言語康復的影響。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面研究，納入了從2017年1月至2020年7月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受CI雙側極重度感音神經性耳聾的患兒。所有患兒術前均行耳聲發(fā)射、聲導抗、聽性腦干反應、40Hz相關電位、顳骨CT、內聽道MRI檢查。排除存在影像學檢查異常、分期植入、術后有并發(fā)癥及認知發(fā)育異常的患兒。該研究已通過醫(yī)院倫理審查委員會的審查，并在評估前獲得了患者及家屬的知情同意。

1.2 方法

收集每名患兒的基本資料包括性別、手術年齡、單側或同期雙側植入、人工耳蝸使用時間、評估時年齡及最近一次隨訪獲得的聽覺及言語評估結果：聽覺行為分級量表(Categories of auditory performance,CAP-Ⅱ)、言語可懂度分級(Speech intelligibility rating scale,SIR)量表。分析患兒聽覺及言語評估結果與性別、手術年齡、人工耳蝸使用時間及手術方式的相關性。采用SPSSAU20.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計、采用相關性檢驗、t檢驗及回歸分析。

2 結果

2.1 基本資料

本組隊列共45例患兒，男性25例；女性20例，平均手術年齡9.16±1.43月。所有患兒為極重度耳聾，術前均未使用助聽器；單側植入的患兒（右側31例，左側2例），對側未佩戴助聽器。人工耳蝸使用時間平均為25.77±12.16月。表1顯示45例患兒性別、手術年齡、人工耳蝸使用時間、評估年齡及單雙側植入的基本信息及根據(jù)不同分類方式的CAP、SIR評分分布情況。我們對不同性別、單側或雙側植入、不同人工耳蝸使用時間及不同評估年齡患兒的CAP及SIR評分進行了正態(tài)性檢驗，基本符合正態(tài)分布，表1中不同性別的CAP評分差異具有顯著性（t=2.130，P＜0.05）；不同人工耳蝸使用時間及不同評估年齡患兒的CAP（F=14.756，P＜0.01；F=21.283,P＜0.01）及 SIR 評分(F=14.885,P＜0.01；F=16.190，P＜0.01)差異同樣具有統(tǒng)計學意義

2.2 患兒CAP、SIR評分的Pearson相關性分析

表2相關性分析中人工耳蝸使用時間與CAP評分結果具有顯著的相關性，相關系數(shù)為0.729，P＜0.01，即隨著人工耳蝸使用時間越長，CAP的評分結果越好。手術年齡與CAP評分結果無相關性。對于SIR評分結果，人工耳蝸使用時間越長，其評分結果越高,相關系數(shù)為0.659，P＜0.01。人工耳蝸使用時間及評估年齡相關系數(shù)大于0.7說明存在共線性。性別及植入單側或雙側為二分類變量，采用t檢驗分析提示男性的CAP評分明顯低于女性，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-2.13,P＜0.05），雖然表1顯示女性的SIR評分高于男性，但t檢驗顯示差異無統(tǒng)計學意義。手術年齡與CAP、SIR評分結果無明顯的相關性。對于雙側植入的患兒，t檢驗分析顯示與CAP、SIR評分結果無明顯的相關性。

表1 基本資料及CAP、SIR評分分布Table 1 Basic information and distribution of CAP、SIR scores according to different classification

表2 相關性分析Table 2 Correlation analysis

2.3 CAP評分的多因素回歸

我們將單因素分析差異中有統(tǒng)計學意義的性別及人工耳蝸使用時間作為自變量，此外雖然單雙側植入及手術年齡在單因素分析中無統(tǒng)計學意義，根據(jù)臨床經驗我們也同樣作為自變量，采用多因素線性回歸分析。表3顯示人工耳蝸使用時間及雙側植入會對CAP評分結果產生顯著的正向影響關系，標準回歸系數(shù)為0.715，P＜0.01，即人工耳蝸使用時間越長，CAP的評分越好，雙側植入患兒的CAP評分比單側植入的高，標準回歸系數(shù)為0.267，P＜0.05。對于性別，CAP評分差異有顯著性，呈負相關，標準回歸系數(shù)為-0.223，P＜0.05，即男性患兒的CAP評分顯著低于女性。但是手術年齡并不會對CAP評分產生影響關系。表中標準回歸系數(shù)顯示CI使用時間對CAP評分影響最大。

表3 CAP評分的多因素線性回歸分析Table 3 Multivariate linear regression analysis of CAP score

2.4 SIR評分的多因素回歸分析

我們將性別、人工耳蝸使用時間及雙側同期植入作為自變量，采用多元線性回歸分析，表4顯示人工耳蝸使用時間對SIR評分產生顯著的正向影響關系,標準回歸系數(shù)為0.644，P＜0.01；即人工耳蝸使用時間越長，SIR評分結果越好。但是性別、雙側同期植入和手術年齡等因素對SIR評分結果無影響。表5顯示當CAP評分作為自變量，其評分結果越高，SIR評估結果越好，標準回歸系數(shù)為0.777，P＜0.01；R2=0.604。

表4 SIR評分的多因素線性回歸分析Table 4 Multivariate linear regression analysis of SIR score

表5 CAP評分與SIR評分的線性回歸分析Table 5 Linear regression analysis of CAP and SIR score

3 討論

本研究的目的是對特定因素進行回歸分析，在控制混雜因素的條件下，評估每個因素對手術年齡≤12個月嬰幼兒聽覺及言語發(fā)育的獨立影響。

目前研究表明CI患兒手術年齡越小，聽覺及語言技能的發(fā)育越好[8-10]。因此年齡是影響聽覺及言語發(fā)育的主要因素，在本組隊列中觀察到手術年齡越小，聽覺表現(xiàn)結果越令人滿意，但兩者相關性不顯著，并與多因素回歸分析的結果相同。本組隊列中有53.34%患兒評估時年齡不滿3歲，但已有42.22%患兒的聽覺發(fā)育評估分級及53.33%患兒的言語清晰度評估分級達到了最高級，因此排除本組患兒因人工耳蝸使用時間不足所導致的聽覺及言語尚未完全發(fā)育的問題。說明手術年齡為6-12個月的嬰兒，不同手術年齡對患兒術后聽覺表現(xiàn)及言語康復的影響不顯著。

本組研究中我們觀察到女性患兒聽覺發(fā)育水平要明顯高于男性，差異具有統(tǒng)計學意義。早在十幾年前，有研究發(fā)現(xiàn)女性新生兒在聽性腦干誘發(fā)電位測試中對聲刺激比男性更敏感，即潛伏期更短[16]。并且在成年人中，女性同樣比男性的耳蝸響應時間更短。這種差異是如何發(fā)生的？Don等認為女性的耳蝸比男性更短，所以刺激傳導時間更快，神經通路同步性更好，并通過計算提出女性耳蝸比男性短13%[17]。這與Sato的解剖學研究結果相符合[18]。這可能是女性患兒聽覺發(fā)育水平高于男性的原因。本組研究中女性患兒言語清晰度評估結果高于男性，但差異無統(tǒng)計學意義。雙側同期植入患兒的聽覺評估結果高于單側植入的患兒，但相關性分析中無顯著性，有研究證明雙側植入的兒童具有比單側植入更好的言語感知[11,12,22]有利于言語發(fā)育[13]。因此我們將同期雙側植入納入了多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)相對于單側植入，同期雙側植入對聽覺表現(xiàn)產生正相關的影響，具有統(tǒng)計學意義，說明同期雙側植入是獨立影響因素。語前聾患兒缺少聽覺輸入的刺激，聽覺皮層受到視覺或其他感官信息的影響，造成聽覺皮層的重組，而聽覺腦干受到非聽覺信息的競爭影響較小，Gordon分析分期植入患兒的聽性腦干誘發(fā)電位，發(fā)現(xiàn)單側耳蝸植入即單側聽覺刺激誘發(fā)的腦干成熟會限制或改變第二個耳蝸誘發(fā)的另一側腦干成熟過程。而接受同期雙側植入的患兒，同時促進了雙側聽覺通路的發(fā)展[19]。Elrashidy研究發(fā)現(xiàn)與單側植入的患者相比，同期雙側植入患者更容易區(qū)分音調及辨識言語中的信息[20]。Henkin認為同期雙側植入可能促進聽覺通路正常發(fā)育，是導致雙側植入在聽覺發(fā)育方面優(yōu)于單側植入的主要原因[21]。

我們觀察到人工耳蝸使用時間與聽覺評估結果之間為本組研究中最強相關性，并注意到人工耳蝸使用時間和評估年齡存在共線性，因此在多因素線性回歸中僅納入人工耳蝸使用時間這個變量，多因素回歸分析顯示人工耳蝸使用時間對聽覺發(fā)育產生正向的影響，人工耳蝸使用時間代表了患兒獲得聽力的時間，即患兒獲得聽力時間越長，聽覺發(fā)育越好，這與王自健等研究結果相似，王自健等利用電誘發(fā)中潛伏期反應評估語前聾患兒的聽覺發(fā)育,發(fā)現(xiàn)植入后時間是語前聾兒童人工耳蝸后聽覺功能的重要影響因素[14]。Elaine等通過縱向客觀測量，發(fā)現(xiàn)皮層下聽覺的發(fā)育到成熟是從3-8歲線性發(fā)展[15]。說明在患兒獲得聽力后，隨著年齡的增長，聽覺中樞系統(tǒng)發(fā)育越成熟。相關性分析中人工耳蝸使用時間會對言語清晰度評估結果產生影響，多因素回歸分析得出同樣結果。患兒獲得的聽力時間越長，言語清晰度評估的水平越高。

言語在塑造嬰幼兒心理及成長方面起著重要作用。本組研究發(fā)現(xiàn)性別、手術年齡、手術方式及人工耳蝸使用時間對言語清晰度評估結果無顯著影響，說明雖然性別、同期雙側植入及人工耳蝸使用時間會對聽覺發(fā)育產生影響，而僅有人工耳蝸使用時間與言語發(fā)育水平有相關性。本組隊列中術前及單側或雙側植入的因素（如性別、手術年齡及刺激方式）不影響術后言語發(fā)育的結果，有可能是患兒本身的因素及術后的相關因素（如認知能力、言語訓練等），由于本組患兒評估時部分嬰幼兒年齡尚小，未參加言語訓練，未納入研究范疇。這需要以后的進一步研究。言語的發(fā)育依靠聽覺器官的感知和模仿他人。聽覺是影響言語形成和發(fā)展的關鍵因素之一。人工耳蝸手術的目的就是讓先天性重度或極重度感音神經性耳聾的患兒在開始發(fā)展語言的前期獲得聽力，才有進一步發(fā)展言語的能力。我們進一步將聽覺表現(xiàn)作為變量分析，發(fā)現(xiàn)聽覺表現(xiàn)正向影響言語清晰度的水平，R2值為0.604。說明對于本組聽覺表現(xiàn)可以解釋言語清晰度變化60.4%的原因。標準回歸系數(shù)為0.777說明當聽覺表現(xiàn)評估結果增加1，言語清晰度評估結果增加0.777。

總之，對于手術年齡為6-12個月嬰兒，女性、同期雙側植入、人工耳蝸使用時間越長的患兒的聽覺感知越好，進而影響言語康復的效果，手術年齡對聽覺及言語發(fā)育無顯著影響。