趙 軍，王 雷，程遠(yuǎn)馳，王凱民，宋大勇

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200040；2.黃岡市中心醫(yī)院，湖北 黃岡 438000；3.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院，上海 201400 )

在我國(guó)，高血壓(high blood pressure，HBP)患病率逐年提高，高血壓腦出血(hypertensive intrac- erebral hemorrhage，HICH)患者亦隨之增多，其發(fā)生率約占腦卒中的30%～38%，死亡率較高.手術(shù)治療是HICH最主要的治療方法，其中方體定向微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)是一種簡(jiǎn)易立體定向術(shù)[1]，具有操作簡(jiǎn)便、低創(chuàng)傷性等諸多優(yōu)勢(shì).本研究主要探討方體定向微創(chuàng)穿刺術(shù)、傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血的治療效果.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年10月—2021年10月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院收治的50例HICH患者，隨機(jī)將患者分為對(duì)照組(傳統(tǒng)開顱組)和研究組(方體定向微創(chuàng)穿刺術(shù))，每組25例.對(duì)照組中男19例，女6例，年齡40～82歲，平均(58.4±12.9)歲，出血量為30～70 mL，平均(46.13±4.97)mL.研究組中男17例，女8例，年齡37～84歲，平均(60.2±12.5)歲，出血量為30～65 mL，平均(45.02±5.23)mL.所有一般資料兩組比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性.研究?jī)?nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(2021JXS02)，術(shù)前與患者家屬均簽署病情告知書及手術(shù)同意書.

納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者診斷依據(jù)均符合高血壓腦出血的標(biāo)準(zhǔn)[2]，且出血量>30 mL.

排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管動(dòng)靜脈畸形患者；凝血功能異常及嚴(yán)重器官功能衰竭患者.

1.2 方 法

對(duì)照組患者行開顱血腫清除術(shù)：患者全麻插管后依據(jù)術(shù)前CT檢查確定腦內(nèi)血腫位置，行額顳頂或顳頂骨瓣開顱術(shù)；將硬膜打開，在直視下將腦內(nèi)血腫清除干凈，電凝止血后在血腫腔置入引流管引流，隨后逐層關(guān)顱；術(shù)后予止血、脫水、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)支持等積極治療.

研究組患者行方體定向微創(chuàng)穿刺術(shù)：根據(jù)患者頭顱CT確定血腫位置，以血腫最大層面作為穿刺點(diǎn)，基于頭皮穿刺處相距血腫中心的長(zhǎng)度定位顱內(nèi)穿刺方向，并確定深度.患者全麻插管后將頭皮切開長(zhǎng)約3 cm，顱骨鉆孔，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)路徑將引流管插入血腫腔，用5 mL注射針筒負(fù)壓慢慢抽吸，抽出暗紅色的血凝塊，待抽吸腦血腫量的70%～80%后，血腫腔內(nèi)用生理鹽水緩慢沖洗，待引流液變成淡紅色再固定引流管并接外引流裝置.手術(shù)后控制血壓，術(shù)后次日復(fù)查頭顱CT，參考血腫殘余量，注射3～5萬U尿激酶，并關(guān)閉引流管2 h后再打開，1～2次/d.殘存血腫在10 mL以下時(shí)拔除引流管.

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥狀況；院外隨訪3個(gè)月，比較兩組GOS評(píng)分.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)

與對(duì)照組比較，研究組手術(shù)和住院時(shí)間明顯減少(P<0.05).見表1.

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為16%，低于對(duì)照組(56%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見表2.

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥

2.3 兩組患者GOS評(píng)分

隨訪3個(gè)月，與對(duì)照組比較，研究組患者GOS評(píng)分在預(yù)后上具有優(yōu)勢(shì).見表3.

表3 兩組患者GOS評(píng)分

3 討 論

HICH又稱出血性腦卒中，為臨床上發(fā)生率較高的一種疾病.患者長(zhǎng)期高血壓可使顱內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理改變，如動(dòng)脈粥樣硬化、管壁玻璃樣變或形成微小動(dòng)脈瘤等，在情緒激動(dòng)或過度勞累等誘因下可導(dǎo)致血壓突然升高而引起小動(dòng)脈破裂出血.腦出血好發(fā)部位為大腦半球，尤其是基底節(jié)區(qū)，其次為小腦和腦干等位置.高血壓腦出血可在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致腦組織的不可逆損傷，引起意識(shí)障礙，出現(xiàn)偏盲、偏癱、偏身感覺障礙等嚴(yán)重后果，此病發(fā)病急，病情重，死亡率及致殘率均較高[3-5].高血壓腦出血常用的治療方式為手術(shù)減壓，雖有研究[6-7]提示行藥物保守治療可有一定臨床效果，但是在治療中發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫自行吸收時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可導(dǎo)致相對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥，進(jìn)而影響患者的預(yù)后，因此，及時(shí)將血腫清除，解除神經(jīng)壓迫，降低腦壓，使腦部血液循環(huán)、血流灌注皆獲得糾正，盡量避免腦組織發(fā)生繼發(fā)性損傷，這對(duì)降低腦出血的死亡率具有重要意義.

目前，治療腦出血的手術(shù)主要為傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)術(shù).傳統(tǒng)開顱手術(shù)雖然可以達(dá)到明顯的治療效果，但由于手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，開骨窗對(duì)患者神經(jīng)功能也有一定的損傷，且腦組織過度暴露會(huì)引發(fā)顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)的安全性[8].近年來，伴隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，開展神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下腦內(nèi)血腫清除術(shù)逐步展開，該操作切口小，在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下能夠充分清除深部腦內(nèi)血腫，減少手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，并發(fā)癥少，預(yù)后良好.然此療法也存在不足，包括內(nèi)鏡操作難度較大、需要花費(fèi)較長(zhǎng)的訓(xùn)練時(shí)間、手術(shù)術(shù)野窄等，不便于基層醫(yī)院普遍開展.而在微創(chuàng)理念與技術(shù)不斷發(fā)展下，應(yīng)用立體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)逐漸成為治療腦出血的重要手術(shù)方式.方體定向微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是一種有效的治療腦出血方法，具有低創(chuàng)傷性的特點(diǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)捷，手術(shù)用時(shí)少，利于操作及推廣[9]，更適于基層醫(yī)院開展.通過術(shù)前頭顱CT定位確定顱內(nèi)血腫位置、直徑等，可準(zhǔn)確選擇血腫穿刺平面、頭皮穿刺點(diǎn)及穿刺方向、路徑，有助于提升置管效果，術(shù)中緩慢置管抽吸及術(shù)后輔以尿激酶引流，可以達(dá)到清除腦內(nèi)血腫的目的，治療效果較好.術(shù)后患者再輔以有效的康復(fù)及功能訓(xùn)練，可逐漸恢復(fù)自理能力，從而改善生活質(zhì)量[10].本研究結(jié)果顯示：研究組患者出院后隨訪3個(gè)月，GOS評(píng)分4～5分的患者占76%，優(yōu)于對(duì)照組(44%).

綜上所述，高血壓腦出血采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療對(duì)腦組織及神經(jīng)損傷相對(duì)較大，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，易引起顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，而采用方體定向微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)可發(fā)揮微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)，臨床治療效果佳，并且還利于患者恢復(fù)，值得臨床推廣使用.