鄭曉蓉，吳小寶，葉若凡

(福建省泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州 362000)

肩關(guān)節(jié)后脫位(Posterior shoulder dislocation，PSD)在臨床上較為少見，占肩關(guān)節(jié)脫位的2 %～5 %[1]，是肩關(guān)節(jié)前脫位的1/(15.1～21.7)[2]。而隨著高能量損傷的增加及CT斷層掃描和MRI檢查的運(yùn)用，肩關(guān)節(jié)后脫位中合并骨折的發(fā)生率明顯增高，其復(fù)位難度及治療的復(fù)雜度相對(duì)單純的肩關(guān)節(jié)后脫位又明顯增加，若按照傳統(tǒng)的復(fù)位方法進(jìn)行復(fù)位，可能會(huì)因忽略了骨折本身的存在，導(dǎo)致復(fù)位過程中骨折端進(jìn)一步發(fā)生移位，嚴(yán)重情況下甚至?xí)绊懙郊珀P(guān)節(jié)后脫位的復(fù)位，從而使骨與軟組織的損傷進(jìn)一步加重最終影響到關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此我科自2013年8月～2020年5月，對(duì)收治的7例肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-Sachs損傷的患者采用了改良的順勢(shì)拔伸復(fù)位法，即椅背復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位后并結(jié)合抗旋轉(zhuǎn)石膏固定治療，復(fù)位成功率明顯提高，有效減少骨折再移位的并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組7例，男3例,女4例；年齡22歲～87歲,平均43.4歲；左肩4例，右肩3例。致傷原因：摔傷4例,牽拉傷2例，車禍傷1例。受傷至就診時(shí)間0.5 h～2 d，傷后至整復(fù)治療的最長(zhǎng)時(shí)間為2 d。主要癥狀：肩關(guān)節(jié)腫痛、外旋活動(dòng)受限，肩前部塌陷扁平，可在肩胛岡下觸到突出的肱骨頭，肩關(guān)節(jié)強(qiáng)迫內(nèi)旋位。所有患者除行X線片檢查外，均有CT或MRI明確診斷(如圖1.2)，明確骨折嚴(yán)重程度，為復(fù)位方法的選擇提供充分依據(jù)。

2 治療方法

2.1 復(fù)位方法

椅背復(fù)位法(以右肩為例)：患者坐于靠背椅一側(cè)，患肢繞過椅背，使患肢與胸壁分別位于椅背的兩側(cè)，術(shù)者立于患肩后側(cè)，先用手觸及移位至肩峰后側(cè)的肱骨頭，助手1固定靠背椅及患者的左肩，助手2將患肢屈肘90°，患肢前臂放置于右前臂上，然后雙手緊扣肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁部，助手3兩手伸至腋下，交叉固定扣住上臂的近端，助手2先將肩關(guān)節(jié)稍內(nèi)旋，使肱骨頭與肩胛盂之間的嵌頓解鎖，術(shù)者與助手3首先發(fā)力，在術(shù)者自外上向前下推頂肱骨頭的同時(shí)助手3將上臂向外牽引，助手1與助手2保持一定的對(duì)抗張力，不行牽引，最后助手2在術(shù)者繼續(xù)推頂肱骨頭的同時(shí)，將患肢順勢(shì)牽引的同時(shí)將肱骨干外旋，感覺肱骨頭在肩背側(cè)消失或明顯的入臼感時(shí)即復(fù)位成功。

2.2 固定方法

肩關(guān)節(jié)抗旋轉(zhuǎn)石膏固定肩關(guān)節(jié)于外旋位。具體操作方法：①將肩關(guān)節(jié)置于外旋位，然后屈肘90°前臂中立位。②用石膏棉紙于肩部頂端反折，向前下行至肘上10 cm，向后順上臂后側(cè)繞過肘后方，經(jīng)前臂達(dá)腕關(guān)節(jié)(如圖1 a)。③平鋪一板狀石膏，寬度小于上臂周徑的1/2，長(zhǎng)度與石膏棉紙相同。④將石膏棉紙按測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)的方法置于患者上肢暫時(shí)固定。⑤將鋪好的石膏折疊后泡濕，再拉伸使其平直后，前側(cè)順著棉紙放置，達(dá)肩部頂端后反折，再順著棉紙放置于上肢后側(cè)，再用繃帶包扎，包扎繃帶時(shí)，包繞肩部的繃帶自胸前側(cè)繞過對(duì)側(cè)腋下后經(jīng)后背回到肩周固定，以確保石膏與軀干為一體而不會(huì)向外側(cè)脫出(如圖1 b)。⑥再另外預(yù)先鋪制一寬度等同于上肢披肩石膏寬度的板狀石膏，長(zhǎng)度從肩外側(cè)至鎖骨中內(nèi)1/3處(如圖1c)。⑦在披肩石膏肩部未包扎繃帶之前，將橫行的抗旋轉(zhuǎn)板泡濕拉伸后放置于肩前側(cè)從肩外側(cè)至同側(cè)鎖骨中內(nèi)1/3處，使抗旋轉(zhuǎn)板與披肩石膏形成一體，同時(shí)順著肩前側(cè)的外形將抗旋轉(zhuǎn)板有效塑型，使其與肩前側(cè)完全服帖。⑧通過繃帶包繞肩外側(cè)后自胸前側(cè)繞過對(duì)側(cè)腋下后經(jīng)后背回到肩周固定整個(gè)抗旋轉(zhuǎn)石膏。石膏固定后肩關(guān)節(jié)處于外旋位，有效防止肩內(nèi)旋導(dǎo)致再次脫位(如圖1 d)。復(fù)位后均需固定4周左右，以防止再次脫位[3]。

1 a 1 b 1 c 1 d圖1

3 治療結(jié)果

本組病例共7例，除其中2例采用順勢(shì)拔伸牽引法[4]復(fù)位失敗后，改用椅背復(fù)位法復(fù)位成功外，其余均用椅背復(fù)位法一次性復(fù)位成功。隨訪時(shí)間6個(gè)～14個(gè)月,平均11個(gè)月。采用HSS肩關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)系統(tǒng)[5]，按疼痛(運(yùn)動(dòng)、非過頂運(yùn)動(dòng)、日常生活、坐著休息、睡眠5項(xiàng)，每項(xiàng)0分～6分)、功能受限(做手過頭頂?shù)倪\(yùn)動(dòng)、不使用肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)、手能摸到頭頂、日常生活中一般性活動(dòng)，每項(xiàng)0分～7分)、壓痛(0～5)、撞擊征(撞擊征0或15分、外展征0或12分、內(nèi)收征0或5分)和活動(dòng)度(0分～5分)對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)估。優(yōu)90分～100分，良70分～89分，中50分～69分，差50分以下。本組病例6個(gè)月左右隨訪功能評(píng)價(jià)結(jié)果：優(yōu)6例，平均98.4分(96分～100分)，良1例，87分，中0例，差0例。所有病例均無血管、神經(jīng)損傷等，復(fù)位后X線片顯示盂肱關(guān)節(jié)恢復(fù)正常,均無復(fù)發(fā)性脫位。1例復(fù)位后骨折端發(fā)生移位，殘余向前成角改變，但經(jīng)固定和功能訓(xùn)練后，亦未發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位或骨折端進(jìn)一步移位。1例老年患者雖復(fù)位成功，但功能恢復(fù)較差。

4 典型病例

林×，男，32歲，摔傷致右肩部腫痛、活動(dòng)受限2 d入院。治療前正位X線片及CT示解剖頸骨折，肱骨頭向后脫位(如2 a、2 b)，治療后正位X線片及CT示骨折對(duì)位對(duì)線良好，肱盂關(guān)系正常(如2 c、2 d)，治療后1個(gè)月余正位X線片提示骨折無再移位，肱盂關(guān)系正常(如2 e)。.治療后近3個(gè)月體位像示右肩上舉外旋功能良好(如2 f、2 g)。

2 a 2 b 2 c 2 d

2 e 2 f 2 g

5 討 論

5.1 診療背景

國(guó)內(nèi)外不少統(tǒng)計(jì)認(rèn)為肩關(guān)節(jié)脫位在四肢大關(guān)節(jié)中僅次于肘關(guān)節(jié)而列第2位，而后脫位發(fā)生率低[6]，臨床當(dāng)中極易出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象[7]，故大量的文獻(xiàn)[8～11]報(bào)道集中于肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷。而關(guān)于治療方法選擇的文獻(xiàn)報(bào)道中，多數(shù)學(xué)者[12～24]認(rèn)為，肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損<20 %的肩關(guān)節(jié)后脫位患者，可以通過閉合復(fù)位治療而不需要進(jìn)行手術(shù)治療。而中醫(yī)正骨手法作為骨折脫位的一種十分簡(jiǎn)便有效的辦法，卻很少被關(guān)注。針對(duì)這個(gè)現(xiàn)象，筆者曾針對(duì)不同類型的肩關(guān)節(jié)后脫位采用的整復(fù)方法進(jìn)行了分析總結(jié)[25]，但隨著臨床工作的逐漸深入，發(fā)現(xiàn)骨折在后脫位中的并發(fā)率逐漸升高(且部分骨折十分隱匿，必須CT或MRI檢查才能明確診斷)，甚至有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)86 %[26]，而之前總結(jié)的復(fù)位手法仍存在一定的局限性，故針對(duì)肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-Sachs損傷的特殊性，對(duì)復(fù)位手法進(jìn)行了進(jìn)一步的改良，以便提高手法復(fù)位的成功率，減少復(fù)位過程中產(chǎn)生的不良并發(fā)癥。

5.2 復(fù)位手法改良的依據(jù)及原理

Robinson與Aderinto[27]2005年將合并骨折的PSD分為簡(jiǎn)單的PSD及復(fù)雜的PSD兩類，其發(fā)生時(shí)多處于前屈內(nèi)收內(nèi)旋位，手部或肘部著地，暴力順著肱骨干上傳至肩關(guān)節(jié)，導(dǎo)致肱骨頭沖破較薄弱的關(guān)節(jié)囊后上壁滑至肩胛盂后、肩峰下或肩胛岡下，其中肩峰下型最常見(占后脫位的98 %)[28]，脫位同時(shí)產(chǎn)生肱骨頭前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的壓縮骨折，即反Hill-Sach損傷，也就是簡(jiǎn)單的PSD，而當(dāng)肱骨頭壓縮骨折存在時(shí)，暴力容易沿著壓縮區(qū)域進(jìn)一步導(dǎo)致解剖頸骨折，即復(fù)雜的PSD[29]。如果這一現(xiàn)象發(fā)生在受傷過程中，因肱骨頭脫位后周圍的組織為軟組織，故不再產(chǎn)生骨性之間的撞擊，故這類復(fù)雜的PSD以無移位粉碎骨折居多，但如果發(fā)生在復(fù)位的過程中，因受肩關(guān)節(jié)囊及其周圍的韌帶和三角肌、肩胛岡下肌與背闊肌等肌肉的牽拉,脫出的肱骨頭緊緊卡于關(guān)節(jié)盂后上方,肱骨頭呈功能位或內(nèi)旋位,喪失肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，關(guān)節(jié)盂經(jīng)常是卡在解剖頸部位，故若仍采用之前所述的三種復(fù)位方法[25]，則易導(dǎo)致骨折進(jìn)一步加重，出現(xiàn)頭頸分離，從而使閉合復(fù)位失敗，甚至大大增加了肱骨頭壞死的概率[30]。因此筆者采用改良的順勢(shì)拔伸推頂法，即椅背復(fù)位法，助手2先將肩關(guān)節(jié)稍內(nèi)旋，使肱骨頭與肩胛盂之間的嵌頓解鎖，然后助手3通過椅背對(duì)胸壁的作用力來進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者利用推頂?shù)牧α?，使肱骨頭與頸始終處于緊密接觸狀態(tài)，有效避免頭頸分離，在此基礎(chǔ)上，助手2在行順勢(shì)牽引的同時(shí)將肩關(guān)節(jié)外旋，使脫出的肱骨頭回納入囊內(nèi)并與肩胛盂匹配。椅背復(fù)位法是在拔伸推頂法的基礎(chǔ)上，針對(duì)后脫位合并肱骨近端骨折發(fā)生的解剖特點(diǎn)進(jìn)行改良，重點(diǎn)在于解鎖肱骨頭與肩胛盂之間的嵌頓，對(duì)避免復(fù)位過程中出現(xiàn)肱骨近端骨折的再移位具有重要意義，可有效提高復(fù)位成功率，降低手術(shù)干預(yù)率，對(duì)臨床治療有著重要的指導(dǎo)意義。

5.3 固定方法的原理及操作注意事項(xiàng)

后脫位復(fù)位后需要有效外旋固定，否則在肩后上方的關(guān)節(jié)囊破口未修復(fù)之前，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋后在三角肌、肩胛岡下肌與背闊肌等肌肉的牽拉下，肱骨頭仍可順著破口再次發(fā)生脫位。因此，有效的固定對(duì)整個(gè)治療的成功與否有著重要的決定作用。故復(fù)位后采用肩關(guān)節(jié)抗旋轉(zhuǎn)石膏固定，肩關(guān)節(jié)抗旋轉(zhuǎn)石膏是在披肩石膏[31]的基礎(chǔ)上增加橫行抗旋轉(zhuǎn)板，以此來加強(qiáng)石膏的抗旋轉(zhuǎn)能力。披肩石膏相當(dāng)于是一個(gè)肩部的倒“U”型石膏加一個(gè)上肢屈肘石膏，由于只用單純的肩部倒“U”型石膏固定時(shí)，上臂及前臂呈現(xiàn)線性關(guān)系，故對(duì)肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)無任何限制作用，而將前臂屈肘位固定后，上臂與前臂將形成一個(gè)平面，肩關(guān)節(jié)在旋轉(zhuǎn)時(shí)將因倒“U”型石膏前后緣受到胸壁的阻擋，而產(chǎn)生一定的抗旋轉(zhuǎn)作用，但因肩部石膏易于松動(dòng)且向外側(cè)脫出，故常常導(dǎo)致抗旋轉(zhuǎn)作用失效，故在前側(cè)加一橫行抗旋轉(zhuǎn)板，增加石膏與胸壁之間的接觸面積，擴(kuò)大旋轉(zhuǎn)阻擋的面積，使抗旋轉(zhuǎn)作用大大增加?？傊?，抗旋轉(zhuǎn)石膏制作的原理是將線改面，擴(kuò)大抗阻面積，增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)作用。肩部抗旋轉(zhuǎn)石膏即要求對(duì)肩關(guān)節(jié)有效固定，故其固定的服帖性要求高。因此在固定操作時(shí)需要注意以下要點(diǎn)：①因肩部呈圓型外觀，而板狀石膏呈平面外觀，若是將板狀石膏直接放置于肩部進(jìn)行外固定，則易出現(xiàn)前后緣易產(chǎn)生皺折不服帖，因此將石膏于肩部反折后可以很好地順應(yīng)肩部外形進(jìn)行固定。②橫行抗旋轉(zhuǎn)板與上肢披肩石膏之間需緊密貼合形成一體，才能有效防止固定失效。③進(jìn)行石膏固定操作時(shí)，必須嚴(yán)格讓肩關(guān)節(jié)維持在需要固定的體位上，以確保橫行抗旋轉(zhuǎn)板與肩前部的服帖性，保證抗旋轉(zhuǎn)作用的有效性。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-Sachs損傷作為臨床中較為少見的疾病，不論是從減少患者痛苦還是避免不良并發(fā)癥來說，閉合復(fù)位都是首選的治療方法，而正確的復(fù)位方法選擇以及有效的外固定，對(duì)治療的成功與否有著較大的影響，我們所推薦的是基于提高復(fù)位成功率、降低再移位率的一種有效治療方法，值得在臨床中推廣。