韓萌 韓 燕 張紅艷 郭立華

雙側游離端牙列缺損，余留牙數(shù)目少、條件差及牙周狀況較差，是困擾老年患者的常見口腔疾病之一，此類患者的修復難度及義齒達到患者的滿意難度均較大[1,2]，臨床常采用傳統(tǒng)卡環(huán)固位體可摘局部義齒或聯(lián)合應用磁性附著體可摘局部義齒進行口腔修復治療。本研究的目的旨在評價兩種不同的修復方式患者基牙牙周維護情況和修復后滿意度的區(qū)別。

1.材料和方法

本次觀察是在基線一致的前提下，非隨機的臨床對照研究，因磁性附著體為自費項目，因此依據(jù)患者的基牙狀況和意愿將58 例患者分成兩組，分別行傳統(tǒng)鑄造卡環(huán)固位可摘局部義齒和磁性附著體固位可摘局部義齒修復，以對照兩組治療效果的不同。

1.1 一般資料 選取本院2019 年1 月到2020年6 月收治的58 例需要進行修復治療且基牙伴有中重度牙周炎的老年患者,其中男性33 例,女性25 例。納入標準：(1)KennedyⅠ類牙列缺損，觀察側為雙尖牙磨牙全部缺失側，基牙位于尖牙；對側基牙牙位不限但牙體健康。全口牙周炎已得到控制，松動度在1～2 度之間，A 組觀察側尖牙為頸部環(huán)狀深齲或殘根，且根尖無炎癥，斷端位于齦上1mm；B 組觀察側尖牙牙體健康。(2)患者共58例，年齡分布為54～76 歲，平均年齡62.6 歲。(3)臨床診斷為中重度牙周炎，已經過牙周系統(tǒng)治療，且牙周炎已得到控制。診斷標準參照美國疾病預防控制中心和美國牙周病學會牙周炎的分度標準[3]，中度牙周炎：≥2 個非同一個牙的鄰面位點有≥4mm的附著喪失(attachment loss,AL)，或者≥2 個非同一個牙的鄰面位點有≥5mm 牙周袋；重度牙周炎：≥2 個非同一個牙的鄰面位點有≥6mm 的AL，并且≥1 個鄰面位點有≥5mm 牙周袋。(4)基牙牙根長度大于8mm[4]，X 線片示：牙槽骨吸收不超過根長的2/ 3；(5)患者垂直距離正常，安放磁性附著體后相應部位的基托厚度大于2mm；(6)對美觀要求較高，不希望暴露金屬卡環(huán)。排除標準：(1)未進行系統(tǒng)牙周治療，或牙周炎未得到有效控制。(2)患有血液系統(tǒng)疾病的患者。(3)糖尿病患者。

1.2 方法

1.2.1 材料 Magfit EX600(松動Ⅱ度的基牙)，Magfit EX800(松動Ⅰ度及無松動度的基牙)，(愛知制鋼株式會社，日本)；硅橡膠印模(DMGSilagum，德國)；玻璃離子粘接劑(3M KetacTM Cem Easymix,美國)；常規(guī)修復材料

1.2.2 治療流程 所有患者均拍攝術前口腔曲面斷層片或部分患牙的數(shù)字化牙片，拔除無法保留的患牙，余留牙進行系統(tǒng)性牙周治療，同時進行口腔衛(wèi)生指導，3 個月后復查，牙齦炎癥消失，牙周探診深度不超過3mm，全口探診出血不超過10%，觀察側基牙牙齒松動度不超過Ⅱ度，即開始修復治療；需安置磁性固位體的基牙先行截冠，隨后進行完善的根管治療，記錄牙根的長度。非觀察側末端基牙兩組均采用RPA 或RPT 卡環(huán)，尖牙采用尖牙卡環(huán)+上頜舌隆突支托或下頜近中切支托修復。A 組患者觀察側尖牙先進行根帽的制作與粘結，然后制作金屬支架義齒，試戴并使用一周后檢查義齒的效果，粘膜無壓痛，患者使用無明顯不適后使用自凝塑料將磁性固位體粘固在義齒基托內，進行修整拋光，囑咐患者注意義齒與口腔清潔。B 組患者觀察側尖牙采用卡環(huán)固位，按照設計要求預備基牙，印模制取后完成修復。義齒修復后4 周和8 周時均對患者進行具體的口腔衛(wèi)生檢查與指導，6 個月后，A 組采集觀察側尖牙的各項牙周臨床指標，B 組采集觀察側尖牙的各項牙周臨床指標，并填寫滿意率調查問卷，隨后患者進行牙周潔治治療，強化患者口腔衛(wèi)生指導，1 年后采集觀察側尖牙的各項牙周臨床指標。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 評價指標 對比A 組和B 組患者不同修復后做為基牙的尖牙的牙周狀況：通過以下指標判定：菌斑指數(shù)(PLI)、齦溝出血指數(shù)(SBI)、牙周袋深度(PD)[5]。1)PLI 記分標準：近齦緣區(qū)無菌斑為0 分；近齦緣區(qū)有薄菌斑，可用探針尖刮出為1分；齦緣或鄰面中等量菌斑為2 分；齦緣區(qū)及鄰面或齦溝內有大量菌斑為3 分，每個牙分為頰面遠中、頰面中央、頰面近中和舌面4 個區(qū)分別記分。4 個分值的總和除以4 即為該牙的分值。2)SBI 記分標準：輕探齦溝無出血為0 分；齦外觀正常，輕探齦溝后出血為1 分；牙齦無腫脹但發(fā)紅，探齦溝后出血為2 分；牙齦顏色改變，輕度水腫，探齦溝后出血為3 分；牙齦顏色改變，存在明顯腫脹，齦溝后出血為4 分；牙齦腫脹，顏色改變，偶爾有潰瘍，自動出血或探齦溝后出血為5 分，每顆牙分別記錄頰、舌面。3)PD 計分標準：牙周袋底至齦緣的距離，每顆牙記錄6 個部位：頰側近中、中央、遠中及舌側近中、中央、遠中部位，單位mm。

1.3.2 患者滿意率指標 制做修復滿意率調查問卷，評估并對比兩組修復滿意率，包括咀嚼效率、固位力、穩(wěn)定性，美觀度，各項內容分5 級記錄：不滿意為1 分，較不滿意為2 分，一般為3 分，較滿意為4 分，滿意為5 分。滿意率為“較滿意”和“滿意”人數(shù)占總人數(shù)的百分比，4 個單項滿意率的平均值為均滿意率。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用統(tǒng)計學軟件SPSS 26.00統(tǒng)計數(shù)據(jù)，年齡的比較、計量資料菌斑指數(shù)(PLI)、牙周袋探診深度(PD)、齦溝出血指數(shù)(SBI)以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用獨立樣本t 檢驗比較組間差異的顯著性；各組性別構成比、計數(shù)資料(滿意率)用n(%)表示，咀嚼效率，固位力，穩(wěn)定性，美觀率以率(%)表示，行卡方檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

1 年的隨訪中，大部分患者的牙周指數(shù)及調查問卷對義齒外觀、舒適性、穩(wěn)定性、咀嚼功能等項目均表示滿意或較滿意。由于采用鑄造支架，未發(fā)現(xiàn)整體折裂等嚴重損壞。臨床檢查基牙穩(wěn)定，X 線片未見其周圍牙槽骨吸收加重。觀察組與對照組均有基牙出現(xiàn)邊緣性齦炎，經牙周潔治后改善，同時進一步加強了對口腔衛(wèi)生狀況不佳患者的牙周維護宣教。觀察側對側基牙牙周狀況1 年后未見明顯差異。

2.1 性別 牙列缺損患者58 例，分為觀察組(29 例)和對照組(29 例)。觀察組男性15 人，女性14 人，對照組男性18 人，女性11 人，性別構成比經卡方檢驗后P=0.29，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組和對照組平均年齡分別為62.51±6.33 歲、63.66±6.70 歲，P=0.52，兩組差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 牙周指標 修復前基牙的PLI、SBI、PD數(shù)值見表2，兩組差異無統(tǒng)計學意義。修復后6 個月及1 年兩組PLI、SBI、PD 數(shù)值見表3 表4，差異無統(tǒng)計學意義。兩組修復前及修復后PLI、SBI、PD 數(shù)值見表5 表6，差異有統(tǒng)計學意義。兩組觀察側對側基牙修復前及修復后1 年后PLI、PD、SBI 數(shù)值見表7 表8，差異無統(tǒng)計學意義。

表2 兩組修復前PLI、PD、SBI 對比

表3 兩組修復后6 個月PLI、PD、SBI 對比

表4 兩組修復后1 年PLI、PD、SBI 對比

表5 A 組修復前與修復后PLI、PD、SBI 對比

表6 B組修復前與修復后PLI、PD、SBI 對比

表7 兩組觀察側對側基牙修復前PLI、PD、SBI 對比

表8 兩組修復后1 年PLI、PD、SBI 對比

2.3 兩組滿意度指標 磁性附著體組咀嚼效率滿意率96.55%、固位力滿意率93.10%、穩(wěn)定性滿意率89.65%，牙齒美觀度滿意率93.10%，均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表9。

表9 兩組牙列缺損修復滿意率對比[n(%)]

3.討論

隨著年齡增大，牙周狀況的變差，大部分患者的缺失牙數(shù)量會越來越多，一旦發(fā)展為雙側游離端牙列缺損，患者對食物的咀嚼效率就會大大降低，口腔軟組織的形態(tài)和功能也會受損，影響患者的營養(yǎng)攝入[6]，佩戴可摘局部義齒恢復缺損的牙列，是提高患者的咀嚼效率，恢復和改善患者的口腔軟組織功能和形態(tài)，從而促進患者全身健康的重要方法之一。余留牙的數(shù)量和牙周狀況是影響可摘局部義齒固位性和穩(wěn)定性的重要因素，因此對于中重度牙周炎患者，如何最大限度的保留及利用余留牙就會顯得尤為重要。雙側游離缺失牙列缺損的老年患者常伴發(fā)較嚴重的牙周病[7]，磁性附著體的使用可將口內有牙周病的殘根或殘冠作為固位體，增加了固位體的數(shù)目，提高了義齒的固位和穩(wěn)定性，提高了患者義齒使用的滿意度。

首先，從基牙所受側向力和扭轉力方面來講，磁性固位力來自口內銜鐵和義齒內固位體的磁力，其垂直向的固位力很好[8]，但當修復體受到較大的側向力時，磁性附著體的接觸面又可以在小范圍內滑動[9,10]，會降低對基牙的側向力和扭轉力，這也極大的保護了基牙的牙周健康，延長了基牙的使用壽命[11]。傳統(tǒng)的卡環(huán)設計，摘戴時對基牙可能有較大的側向力和扭轉力，為避免這兩種力對基牙的不利影響，對側基牙增加了舌隆突支托或近中切支托設計，盡量減少側向力及扭轉力對基牙的影響。因此，對于中重度牙周炎患者基牙，完善的牙周系統(tǒng)治療后，卡環(huán)設計與磁性附著體設計，對基牙牙周的影響無明顯差異，臨床上只需要根據(jù)基牙的牙體情況進行合適的設計即可。

第二，牙周健康的維護程度決定了義齒的使用壽命?；颊邔ρ乐艿娜粘Ｇ鍧嵑艽蟪潭壬蠜Q定了牙周的健康程度?？ōh(huán)固位于基牙的倒凹區(qū)，該區(qū)域也是患者很難日常清理干凈的部位，若清理不到位，該部分就會有細菌大量附著、生長、繁殖[12]，大量的細菌生長于倒凹區(qū)，則該基牙的牙周健康就會受到很大的影響。磁性附著體的制備雖然消除了基牙的倒凹區(qū)，基牙根面被覆蓋,但其蓋在基托之下，也容易聚集食物殘渣，導致慢性齦炎及牙周炎，所以雖然兩組患者均進行了牙周系統(tǒng)治療及口腔衛(wèi)生指導，修復后6 個月及1 年，兩組基牙仍有菌斑附著及慢性齦炎的發(fā)生，臨床建議需定期復診，盡量降低牙周牙體疾病及發(fā)生的概率，延長了基牙的壽命。

第三，磁性附著體覆蓋于基托之下，不暴露金屬卡環(huán)，美觀性好，且垂直向固位較好，制作簡單，價格不貴，臨床上很容易被患者所接受，因此在口腔臨床應用越來越廣泛[13-15]。

綜上所述，磁性附著體修復既可以最大可能的保留和利用患者口內余留牙，也可以增加患者對義齒功能及美觀的滿意度，值得在臨床上廣泛推廣。