史貴秀 陳海英 費秀昆 曾慶賀 郁真真

1棗莊市婦幼保健院感染科，棗莊 277100；2棗莊市婦幼保健院檢驗科，棗莊 277100

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）在自然界廣泛存在，兼性厭氧，在中國CHINET 檢測網(wǎng)上的數(shù)據(jù)顯示KP 2010 年至2019 年占住院患者分離菌株中革蘭陰性菌的第2 位（16.10%，16.46%，18.49%，14.33%，14.32%，14.14%，13.81%，14.68%，15.78%，14.36%）［1］。自從1983 年德國人首先從KP 分離出超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β-lactamases，ESBLs）以來，KP 攜帶產(chǎn)ESBLs 的質粒常攜帶其他耐藥基因，導致多重耐藥，這些耐藥菌的高發(fā)地區(qū)多為大型綜合醫(yī)院的ICU、呼吸科等科室，質粒可通過結合、轉化、轉導等方式使耐藥基因在細菌中擴散，易導致院內(nèi)感染爆發(fā)及流行，從而使臨床治療失敗及病程遷延。細菌的耐藥性可通過抗菌藥物的選擇壓力、耐藥基因水平傳播和耐藥克隆菌株傳播獲得［2-3］，耐藥碳青酶烯類藥物的KP 檢出率不斷上升，這給臨床的治療帶來了很大的難題，耐藥的KP感染已從成人逐漸威脅到兒童，KP的ESBLs耐藥作為碳青霉烯酶耐藥的前體耐藥和前哨，在目前兒童KP 的ESBLs研究有重要作用，對兒童KP 感染的臨床特征及耐藥性研究成為必要。

對象和方法

1、研究對象

選擇2019 年1 月至12 月棗莊市婦幼保健院經(jīng)細菌培養(yǎng)（血、腦脊液、尿、痰液、膿液）確診為KP 感染的膿毒癥住院患兒及菌株為研究對象。

入選標準：符合膿毒癥診斷標準［4-5］，且細菌培養(yǎng)為KP。按照細菌耐藥表型分為ESBLs 陽性感染組及ESBLs 陰性感染組。同患兒家屬簽署書面知情同意書，登記注冊。ESBLs的檢測使用美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）推薦的標準紙片擴散法進行篩選和確證試驗。

排除標準：（1）2 種或2 種以上復數(shù)細菌感染的患兒；（2）合并艾滋病、原發(fā)性免疫功能低下、腫瘤的患兒。

2、標本采集

嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版進行。

3、病原菌鑒定

采用法國生物梅里埃公司VITEK 全自動微生物分析系統(tǒng)和GN 鑒定卡，最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）法測定常用抗菌藥物耐藥性。藥敏結果參照2017年CLSI標準。質控菌株為KP ATCC700603。

（1）細菌鑒定及藥敏試驗按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3 版對送檢標本進行分離培養(yǎng)與鑒定。藥敏試驗應用全自動微生物分析儀藥敏系統(tǒng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3 版進行，采用美國臨床實驗室標準委員會（NCCLS）（2004版）制定的標準進行判斷，同時進行質控。

（2）ESBLs 初篩試驗按NCCLS 初篩標準，記錄產(chǎn)ESBLs初篩試驗陽性菌株數(shù)以及全部藥敏試驗結果。由全自動微生物分析儀獲得的藥敏結果中，只要符合下列任何一項指標：頭孢他啶≤22 mm，頭孢曲松≤25 mm，頭孢噻肟≤27 mm，氨曲南≤27 mm，即記為產(chǎn)ESBLs的初篩試驗陽性菌株。

（3）ESBLs 確診試驗按NCCLS 紙片法確診試驗，記錄KP 產(chǎn)ESBLs 的陽性菌株數(shù)。將初篩陽性菌株用頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸做紙片法藥敏試驗，經(jīng)35 ℃，溫育16～18 h，觀察結果，兩對藥物紙片中任何一個在加克拉維酸后，抑菌圈直徑與不加克拉維酸的比較，增大值≥5 mm時，判定為菌株產(chǎn)ESBLs的菌株。

4、觀察指標

記錄患兒年齡、性別、分娩方式、喂養(yǎng)方式、原發(fā)基礎性疾病，觀察臨床上有無咳嗽、發(fā)熱、常規(guī)檢測外周血常規(guī)、C反應蛋白、肺部X線。

5、治療方法及療效評價

治療方法：抗菌藥物級別、抗菌藥物種類、是否氣管插管及其他治療。臨床療效判定為痊愈、死亡。痊愈：患兒癥狀、體征、實驗室及病原學檢查結果均恢復正常。

6、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，計量資料不符合正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、藥敏試驗結果

頭孢唑啉耐藥22 例，頭孢西丁耐藥22 例，頭孢他啶耐藥16 例，慶大霉素耐藥13 例，氯霉素耐藥13 例，頭孢吡肟耐藥12 例，替卡西林/克拉維酸鉀耐藥10 例，氨曲南耐藥9 例，米諾環(huán)素耐藥9 例，環(huán)丙沙星耐藥5 例，美羅培南耐藥4 例，亞胺培南耐藥3 例，哌拉西林他唑巴坦耐藥3 例，妥布霉素耐藥3 例，左旋氧氟沙星耐藥2 例，阿米卡星耐藥1 例，厄他培南耐藥0例。ESBLs陽性23例，ESBLs陰性45例。

2、患兒臨床特點

兩組患兒性別、出生時分娩方式、住院史及抗生素暴露差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），ESBLs 陽性KP 感染組新生兒比例、早產(chǎn)兒比例、未開奶及人工喂養(yǎng)比例、基礎疾病比例高于ESBLs 陰性KP 感染組（均P<0.05），發(fā)熱、白細胞及胸片兩組差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），ESBLs 陽性KP感染組CRP異常率、精神狀態(tài)異常率高于ESBLs陰性KP感染組，ESBLs 陽性KP 感染組咳嗽出現(xiàn)率低于ESBLs 陰性KP感染組（均P<0.05），見表1。

表1 兩組KP感染患兒臨床特點比較

3、耐藥菌與非耐藥菌感染治療

ESBLs 陽性組治療中使用抗生素種類、使用抗生素級別、氣管插管比例均高于ESBLs 陰性組（均P<0.05），兩組使用碳青霉烯類率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

4、臨床療效

以出院時病情為臨床評估標準，23例ESBLs陽性KP感染組好轉 20 例，死亡 3 例，有效率 86.96%，45 例 ESBLs 陰性KP 感染組好轉 45 例，有效率 100.00%，45 例 ESBLs 陰性 KP感染組治愈率高于ESBLs 陽性KP 感染組（P<0.05），ESBLs陽性KP 感染組住院時間長于ESBLs 陰性KP 感染組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組KP感染患兒治療及結局比較

討 論

本研究顯示KP 對頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率分別為 32.6%、23.4%、18.1%，均低于 2019 年中國CHINET 網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)［1］KP 對頭孢噻肟（55.1%）、頭孢他啶（37.0%）及頭孢吡肟耐藥率（33.6%）。慶大霉素耐藥率19.1%，左氧氟沙星耐藥率3.2%，遠低于2019 年中國CHINET 監(jiān)測網(wǎng)KP 對慶大霉素耐藥率32.9%，左氧氟沙星耐藥率33.4%，考慮同兒童對氨基糖苷類藥物及喹諾酮類藥物使用率極低相關。哌拉西林他唑巴坦耐藥率為4.4%，低于2019 年中國CHINET 監(jiān)測網(wǎng)KP 哌拉西林他唑巴坦耐藥率28.3%。本研究顯示：亞胺培南耐藥4.3%，美羅培南耐藥率5.3%，低于2019年中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)KP亞胺培南耐藥25.3%，美羅培南耐藥率26.8%，更低于腦脊液分離的KP對各種抗生素的耐藥率［6］，低于成人呼吸道分離的KP 對各種抗生素的耐藥率［7］，這與近期部分研究報道一致［8-10］。本研究結果亦與國內(nèi)其他報道有一定差異［11-12］，這與研究所選擇的時間、地區(qū)、醫(yī)院級別等均相關［13-15］，我國已采取規(guī)范抗生素使用，抗生素耐藥率可有相應下降，婦幼?？漆t(yī)院接觸攜帶耐藥基因的KP概率較綜合醫(yī)院成人患者低。

本研究顯示產(chǎn)ESBLs 陽性KP 感染組治療中使用抗生素種類多于ESBLs陰性KP感染組，ESBLs陽性KP感染組治療中使用抗生素級別高于ESBLs 陰性KP 感染組?！?020 拯救膿毒癥運動國際指南》推薦抗微生物治療治療，伴有膿毒性休克的患兒應1 h內(nèi)盡快開始抗微生物經(jīng)驗性治療，不伴有膿毒性休克的患兒應3 h內(nèi)盡快開始抗微生物治療，應經(jīng)驗性采用一種或多種廣譜抗微生物治療以覆蓋所有可能的病原微生物，明確病原微生物及藥敏結果后采用經(jīng)驗性窄譜抗微生物治療［16］。臨床結合兒科用藥的限制性，初始經(jīng)驗治療，經(jīng)觀察臨床療效及標本培養(yǎng)結果后，部分未明確病原者都調(diào)整抗生素使用。因臨床醫(yī)生處方習慣、藥敏結果的解讀能力及對抗生素使用能力的差異［17］，導致ESBLs 陽性KP 感染組治療中使用抗生素種類多。因為ESBLs 酶種類不同，部分β-內(nèi)酰胺類藥物仍顯示敏感，但ESBLs 陽性KP 感染組仍需選擇β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類抗菌藥物，因此進一步規(guī)范抗生素應用及標本采集極其重要。

本研究ESBLs 陽性KP 感染組年齡、喂養(yǎng)方式、基礎疾病、機械通氣較ESBLs 陰性KP 感染組均有差異，KP 感染為條件致病菌，嬰幼兒的年齡越小，免疫機制越不健全，呼吸道黏膜屏障受損及人工喂養(yǎng)改善機體腸道微生物狀態(tài)時，更易發(fā)生感染。住院史及抗生素暴露與ESBLs 陽性KP 感染無明顯相關性，婦幼?？漆t(yī)院相對于綜合三甲醫(yī)院，患兒使用抗生素的種類少于成人，且使用抗生素時間相對偏短，抗生素的選擇作用及暴露時間未在細菌耐藥性進化中發(fā)揮作用。但產(chǎn)ESBLs 質粒的KP 仍可通過氣管插管傳播，醫(yī)務人員應積極做好手衛(wèi)生措施以及對患兒進行接觸隔離以防止交叉感染，劃分隔離病房來更好地防止耐藥細菌在病區(qū)內(nèi)傳播及流行。

本研究顯示 ESBLs 陽性 KP 感染組死亡 3 例，ESBLs 陽性KP感染組住院時間長于ESBLs陰性KP感染組，ESBLs陽性KP 感染組的CRP 異常率及精神狀態(tài)異常率均高于ESBLs陰性KP感染組，這均提示ESBLs陽性KP感染的危險性及難治性，初始治療選擇抗生素的重要性，選擇敏感藥物以及進行聯(lián)合治療均為有效治療手段。實施抗生素管理的制度化及規(guī)范化，不僅改善患兒的治療和預后，且控制耐藥菌的進化及傳播。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明史貴秀負責設計研究，史貴秀和陳海英進行實驗，費秀昆和郁真真收集數(shù)據(jù)，史貴秀和曾慶賀分析數(shù)據(jù)，史貴秀準備手稿，所有作者都閱讀并批準了最終稿件