呂學(xué)倩，張珊珊

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250014）

丁書文教授是2017 年首批全國名中醫(yī)，山東省名老中醫(yī)藥專家，全國第三、五、六批中醫(yī)師承帶教老師，中國中醫(yī)科學(xué)院博士后合作導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥工作50 余年，在臨床中積累了豐富的經(jīng)驗。丁書文教授率先提出心系疾病的“熱毒學(xué)說”［1］，開拓了心臟病新的治療思路。丁書文教授在參透古方要義基礎(chǔ)上，開闊思路，將當(dāng)歸六黃湯“瀉火”“滋陰”兩大方意進行拓展研究，通過加減化裁，發(fā)揮其交通心腎、平衡陰陽、復(fù)脈定悸作用，采用當(dāng)歸六黃湯治療陰虛火旺型房顫，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機

《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！薄端貑枴ば翱汀氛f：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！毙闹魉狙}，心藏神，血液的正常運行和人的精神意識思維活動，都離不開心陰的滋養(yǎng)。若心陰損耗，則內(nèi)生虛熱，影響心主血脈和藏神的功能，出現(xiàn)心陰虛證，心神失養(yǎng)；若心陰不足以抑制心火，則導(dǎo)致心火亢盛，擾動心神，心悸不安。肝臟“體陰而用陽”，肝臟必須依賴陰血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的生理功能。肝性喜條達，內(nèi)寄相火，主升主動。肝陽易亢，肝風(fēng)易動，陰不制陽則肝火內(nèi)熾，致陽氣亢盛，心火內(nèi)動。肝為沖脈之本，受五臟六腑之血而貯之，司血海而調(diào)節(jié)機體的血量分布，并與腎精乙癸同源，相互滋生?！毒霸廊珪ふ珞@恐》曰：“蓋陰虛于下，則宗氣無根而氣不歸源，所以在上則浮撼于胸臆，在下則振動于臍旁?！薄胺仓握珞@恐者，雖有心脾肝腎之分，然陽統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不因乎精?！蹦I為先天之本，腎陰虧損，則心腎不交，虛火內(nèi)生，灼傷津液，煩熱擾心，致使心神不寧，悸動不安。

丁書文教授認為：心陰不足，陰虛火旺，則會迫津外出而致汗，陰液外泄又會加重心陰虧耗，互為因果，加重病情。人到中年，腎中陰精逐漸衰減，加之現(xiàn)代生活節(jié)奏快、壓力大、起居不規(guī)律，工作和生活上的勞心、勞神極易耗傷氣陰。腎陰虧損，水不涵木，損及肝陰，或情志不遂，肝郁化火，灼傷肝陰，致使肝腎陰液精血虧虛，不能制陽，虛火上炎，灼傷津液，損耗心液。所以陰虛火旺型房顫當(dāng)從心、肝、腎三臟論治，宜滋陰清熱，復(fù)脈定悸。

2 臨證治療

丁書文教授在臨證中發(fā)現(xiàn)陰虛火旺型房顫者除了心慌、胸悶、氣短的癥狀外，常伴有自汗、盜汗的癥狀。自汗、盜汗可見于冠心病、心力衰竭、心肌炎、心律失常、心源性休克等心系疾病［2］。當(dāng)歸六黃湯是治療陰虛火旺型盜汗的經(jīng)典名方，“汗為心之液”，從汗證入手，見微知著。丁書文教授通過大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)此方應(yīng)用于陰虛火旺型房顫的治療，可起到滋陰清熱、復(fù)脈定悸的功效。方中當(dāng)歸、生地黃、熟地黃共為君藥，養(yǎng)血增液，滋補肝腎，養(yǎng)陰以治其本；黃芩、黃連、黃柏共為臣藥，清瀉三焦火熱，瀉火堅陰，使火不內(nèi)擾，以治其標。君臣相合，熱清則火不內(nèi)擾，陰堅則汗不外泄，標本兼治。有形之血不能速生，無形之氣應(yīng)當(dāng)急固，有形之血生于無形之氣，故以黃芪為佐使，大補肺脾之氣以滋生化之源。且黃芪用量倍于當(dāng)歸，合當(dāng)歸具有補氣生血的功效。全方標本兼顧、滋陰清熱兼以益氣固本。

丁教授臨床中在上方基礎(chǔ)上常加用補益、安神、活血化瘀、清熱解毒之品，如配伍黃芪生脈飲、酸棗仁湯、丹參飲、黃連溫膽湯等，還善于運用藥對增強療效［3-4］。若見氣虛乏力者多加用黨參、白術(shù)補氣健脾；見夜寐難安、多夢易醒者多加用炒酸棗仁、夜交藤、合歡花、五味子、紫石英、龍骨、牡蠣等養(yǎng)心安神，其中炒棗仁、夜交藤和合歡花，三藥常作為藥對合用，可增強養(yǎng)心安神之效；見午后潮熱者多加用白蘞、秦艽、銀柴胡清解虛熱；見煩躁易怒者多加用柴胡、香附、川芎、陳皮、青皮疏肝理氣；見水腫者多加用豬苓、茯苓、葶藶子、車前子利水祛濕；見心陽虛者多加用肉桂、附子、人參溫陽復(fù)脈；見高血壓、頭暈頭痛者多加用鉤藤、白芍、白蒺藜、菊花等以平肝潛陽；見瘀血較重者多加用丹參、川芎，丹參擅長活血化瘀，川芎善于活血止痛，其性走而不守，兩者常作為藥對合用，可加強活血化瘀之力；見氣虛脈弱者常加用淫羊藿、木香，補心陽，通心氣，使心脈運行通暢，行氣復(fù)脈。

病例介紹

于某，女，70 歲，于2018 年11 月16 日初診，主訴：陣發(fā)性心慌2 年。患者2 年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、憋氣，夜間加重，時有心慌，發(fā)作時伴噯氣，偶有頭暈，后背涼，怕熱，多汗，平素脾氣較急，易緊張，無口干口苦，納眠可，夜寐盜汗，二便調(diào)，體力可。舌紅少津，苔白，脈不齊，左脈沉弱，右脈沉滑。今日測得血壓132/90 mm Hg。既往史：高血壓病史10 年余?，F(xiàn)服藥：倍他樂克47.5 mg，1 次/d；伲福達20 mg，2 次/d。中醫(yī)診斷：心悸，證屬陰虛火旺證。西醫(yī)診斷：①持續(xù)性房顫；②高血壓。方用當(dāng)歸六黃湯加減，處方：黃芪30 g，生熟地黃各12 g，當(dāng)歸12 g，黃連12 g，黃芩15 g，黃柏15 g，淫羊藿15 g，牡蠣15 g，水蛭9 g，木香12 g，厚樸12 g，炒白術(shù)15 g，甘草9 g。28 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。

2018 年12 月14 日復(fù)診：癥見胸悶、憋氣較前減輕，夜間加重，時有心慌，近期頭暈無發(fā)作，后背涼，食涼胃部不適，無反酸胃脹，納眠可，二便調(diào)，體力可，血壓140/100 mm Hg，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈沉弱不齊。上方加鉤藤30 g，葶藶子30 g。28 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。

2019 年1 月11 日三診：癥見胸悶、憋氣較上次減輕，頭昏沉，自汗，盜汗，夜間平躺時易憋醒，周身乏力，情緒緊張或勞累后易胸悶，噯氣，口苦，納呆，雙眼皮水腫，血壓150/95 mm Hg。眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細。上方加肉桂3 g，枳殼12 g，柴胡12 g，延胡索15 g，浮小麥30 g。28 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。

按：此患者年老體衰，又有高血壓病史多年，心臟功能較差，心陰、腎陰虧虛，心脈空虛，腦竅失養(yǎng)，故偶有頭暈；加上脾氣較急，肝氣不舒，故噯氣；氣血兩虧，三焦火迫，營陰失守，夜寐盜汗，舌紅少津；患者年過半百，加之氣機阻滯，運行不暢，脈管松弛軟弱，肝郁氣滯導(dǎo)致血脈不充，故輕取不應(yīng)，重按始得，故脈象沉弱不齊。此患者年齡較大，體質(zhì)較弱，故以補氣滋陰為主，固本求元，佐以清熱、疏肝健脾。丁書文教授以當(dāng)歸六黃湯為主方，加用淫羊藿、木香，二者合用，補心陽，通心氣，恢復(fù)心臟生理功能。木香、厚樸行氣通滯，促血液循環(huán)，濡養(yǎng)心臟，以加強主藥行氣活血之效；加用牡蠣斂陰止汗，安神定悸；水蛭破血逐瘀，助當(dāng)歸活血養(yǎng)心；炒白術(shù)健脾燥濕，益氣和胃；甘草調(diào)和諸藥，補脾益氣。二診時仍有心臟不適，且血壓控制不佳，故加用鉤藤和葶藶子平肝潛陽，振奮心陽。三診時出現(xiàn)眼瞼水腫、口苦納呆，與患者平素情緒易緊張、急躁，導(dǎo)致肝失疏泄，氣不化水有關(guān)。丁書文教授認為肝藏血，主疏泄，肝氣疏泄正常則氣機條達，肝失疏泄，則肝郁氣滯，影響氣機通暢，使津液不布，水濕停聚。故加用枳殼、柴胡、延胡索疏肝理氣，調(diào)暢氣機；因患者多汗故加用浮小麥固表止汗；加少量肉桂溫腎陽，利水氣。

3 結(jié) 語

目前，房顫尚無理想的治療方法，中醫(yī)藥治療房顫，能改善其不適癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生。丁書文教授認為陰虛火旺型房顫，主要病機為肝腎陰虛，虛火上炎，損耗心液，心失所養(yǎng)，應(yīng)從心、肝、腎三臟論治，治以滋陰清熱，復(fù)脈定悸。當(dāng)歸六黃湯乃滋陰清熱的良方，以其為主方，隨癥加減，使肝腎陰血得滋，虛火得制，陰血既足。心氣充盛，心腎相交，自然陰平陽秘，房顫乃除。