趙婷媛 管立勛

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院血液科，海南省三亞市 572000)

我國(guó)海南島屬于熱帶氣候，基本特征為四季不分明，年均氣溫高，溫差較小，年均氣溫為22 ℃～27 ℃，平均濕度為85%[1]，這種獨(dú)特的氣候特點(diǎn)為某些致病菌提供了良好的生長(zhǎng)環(huán)境。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有置入時(shí)無(wú)需縫針、安全可靠、帶管時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為血液疾病患者最佳的靜脈給藥途徑[2-4]。但進(jìn)行各種輸液操作時(shí)均須與PICC外接無(wú)針接頭頻繁接觸，同時(shí)無(wú)針接頭長(zhǎng)期暴露外環(huán)境中會(huì)增加患者發(fā)生院內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related bloodstream infection， CRBSI)的風(fēng)險(xiǎn)。有研究結(jié)果顯示，美國(guó)CRBSI患者的病死率高達(dá)22.1%[5]；國(guó)內(nèi)PICC相關(guān)感染率為16.2%，CRBSI患者的病死率為25%[6]。輸液接頭作為液體進(jìn)入人體的門(mén)戶(hù)，消毒方式和消毒劑的選擇會(huì)直接影響患者的輸液安全[7]。因此，探討選擇合適的消毒劑和合理的消毒方法，對(duì)于減少PICC相關(guān)感染的發(fā)生具有重要意義。本研究通過(guò)比較不同的消毒劑和消毒時(shí)間在熱帶地區(qū)PICC置管的血液病患者中的應(yīng)用效果，擬為臨床選擇更好的消毒方式以降低PICC相關(guān)感染率提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2018年1月至2019年3月期間在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院血液科接受治療的300例血液病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)攜帶PICC的惡性血液病患者；(2)年齡14～65歲，一般狀況可(美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組評(píng)分≤1分[8])；(3)知曉本研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院48 h內(nèi)發(fā)生感染的患者；(2)置管前已確診有CRBSI的患者；(3)置管部位局部有皮膚軟組織感染的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組每組150例，再按照隨機(jī)數(shù)字表法，將150例對(duì)照組患者分入各消毒時(shí)間亞組(5 s亞組、10 s亞組、15 s亞組，每組50例)，將150例觀(guān)察組患者分入各消毒時(shí)間亞組(5 s亞組、10 s亞組、15 s亞組，每組50例)。觀(guān)察組中，男性73例、女性77例；淋巴瘤38例，急性髓系白血病50例，骨髓增生異常綜合征62例；合并高血壓52例，合并糖尿病23例；置管部位為右側(cè)貴要靜脈72例，左側(cè)貴要靜脈76例，肘正中靜脈2例。對(duì)照組中，男性74例、女性76例；淋巴瘤42例，急性髓系白血病48例，骨髓增生異常綜合征60例；合并高血壓59例，合并糖尿病25例；置管部位為右側(cè)貴要靜脈77例，左側(cè)貴要靜脈73例。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 在置入PICC(巴德血管通道系統(tǒng)公司，型號(hào)：7617405)前給予患者置管、帶管健康指導(dǎo)，然后由經(jīng)統(tǒng)一專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)且獲得相應(yīng)資格證書(shū)的3名護(hù)理人員，參照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[9]對(duì)所有患者實(shí)施統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化置管操作。根據(jù)血管解剖學(xué)及臨床使用血管通用選擇，PICC選擇穿刺部位和穿刺血管應(yīng)遵循的原則為[10]：首選右上肢；首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，末選頭靜脈；穿刺點(diǎn)在上臂的中1/3處。置管后每次輸液前兩組采用不同的消毒方式，對(duì)照組的消毒方法為：每次輸液前使用一次性碘伏醫(yī)用消毒棉簽(北京鑫揚(yáng)馳醫(yī)藥用品有限公司)，采用螺旋式旋轉(zhuǎn)摩擦法擦拭PICC外接無(wú)針接頭，5 s亞組、10 s亞組、15 s亞組的消毒時(shí)間分別為5 s、10 s、15 s。觀(guān)察組的消毒方法為：每次輸液前使用1片葡萄糖酸洗必泰棉片(江蘇省健爾康醫(yī)用敷料有限公司，批號(hào)：20180228)，采用螺旋式旋轉(zhuǎn)摩擦法擦拭PICC外接無(wú)針接頭，5 s亞組、10 s亞組、15 s亞組消毒時(shí)間分別為5 s、10 s、15 s。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 兩組均在置管后首次輸液前，消毒無(wú)針接頭干燥后連接輸液管路前進(jìn)行采樣：用無(wú)菌棉簽拭子沾濕無(wú)菌生理鹽水，采用螺旋式旋轉(zhuǎn)摩擦對(duì)PICC外接無(wú)針接頭進(jìn)行采樣[10]。將采樣后的棉簽拭子裝入含5 mL無(wú)菌生理鹽水采樣試管中，并充分震蕩洗脫；取洗脫液0.1 mL均勻涂布于瓊脂平板盒(浙江拱東醫(yī)療器械股份有限公司，批號(hào)：Q/HGS 005-2016)，置于35 ℃DHG-9030A恒溫箱(江蘇天翎儀器有限公司)，培養(yǎng)48 h后觀(guān)察結(jié)果。設(shè)置培養(yǎng)陰性對(duì)照組：將無(wú)針接頭外包裝打開(kāi)后，使用上述方法進(jìn)行采樣并與樣本一同培養(yǎng)。污染判斷標(biāo)準(zhǔn)：瓊脂平板盒內(nèi)有細(xì)菌生長(zhǎng)、陰性對(duì)照組無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)即判定為有細(xì)菌污染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者一般資料的比較 各組內(nèi)3個(gè)亞組之間的一般資料比較，以及兩組相應(yīng)亞組之間的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1～4。

表1 各組內(nèi)亞組之間的一般資料比較

表2 兩個(gè)5 s亞組一般資料的比較

表3 兩個(gè)10 s亞組一般資料的比較

表4 兩個(gè)15 s亞組一般資料的比較

2.2 各組消毒效果的比較 對(duì)照組與觀(guān)察組組內(nèi)的15 s亞組的污染率均低于同組的5 s亞組與10 s亞組(均P<0.05)，而對(duì)照組與觀(guān)察組組內(nèi)的5 s亞組與10 s亞組間的污染率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表5。觀(guān)察組的5 s亞組、10 s亞組、15 s亞組污染率均分別低于對(duì)照組的5 s亞組、10 s亞組、15 s亞組(χ2=11.111，P=0.001；χ2=14.036，P<0.001；χ2=4.433，P=0.035)。

表5 兩組內(nèi)各亞組之間的消毒效果比較[n(%)]

3 討 論

血液病患者機(jī)體造血及免疫功能均下降，化療、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等治療進(jìn)一步降低其抵抗力，因此，血液病患者是院內(nèi)感染的高發(fā)人群[11-12]。我國(guó)海南島的氣候環(huán)境比較適合某些致病菌的生長(zhǎng)繁殖，這使得血液病患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[13]；同時(shí)，由于抗生素的廣泛使用，血液病患者感染的病原菌呈多樣性且可出現(xiàn)多重耐藥性[14]。PICC為血液病患者目前最佳的靜脈給藥路徑，頻繁操作及長(zhǎng)期暴露會(huì)增加患者發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，探索更好的消毒方法和消毒劑對(duì)保障血液病患者的醫(yī)療安全、降低PICC相關(guān)感染率具有重要意義。

碘伏是臨床上常用的消毒劑，其殺菌譜廣且效力強(qiáng)，與皮膚或黏膜接觸后釋放元素碘而起到殺菌作用，但長(zhǎng)期應(yīng)用碘和碘化物可發(fā)生一系列中毒癥狀，如頭痛、失眠、發(fā)熱、乏力、皮疹、紅斑、結(jié)膜炎、喉頭炎、甲狀腺腫、甲狀腺機(jī)能減退等[16]。洗必泰又名氯己定，為雙胍類(lèi)消毒劑，是一種無(wú)色、無(wú)味、無(wú)毒，腐蝕性和刺激性都很低的安全消毒劑，其成本低廉、性質(zhì)穩(wěn)定，可作為外用廣譜抑菌、殺菌藥，對(duì)革蘭陰性及革蘭陽(yáng)性細(xì)菌均有很強(qiáng)的抑菌、殺菌能力[17]。葡萄糖酸洗必泰棉片可以即開(kāi)即用，簡(jiǎn)單便捷，既可用于PICC外接無(wú)針接頭的消毒，也可以用于皮膚表面的消毒，有效避免二次污染。本研究結(jié)果顯示，兩組患者組內(nèi)不同消毒時(shí)間的消毒效果比較，均以消毒時(shí)間15 s為最優(yōu)(均P<0.05)，這說(shuō)明隨著消毒擦拭時(shí)間增加，PICC外接無(wú)針接頭的污染率下降；同時(shí)也提示縮短消毒時(shí)間不能使PICC外接無(wú)針接頭達(dá)到有效的消毒。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀(guān)察組的5 s亞組、10 s亞組、15 s亞組的污染率均分別低于對(duì)照組的5 s亞組、10 s亞組、15 s亞組(均P<0.05)，且觀(guān)察組15 s亞組的污染率為0，這說(shuō)明與碘伏相比，無(wú)論消毒時(shí)間多長(zhǎng)，葡萄糖酸洗必泰的消毒效果均更優(yōu)，且葡萄糖酸洗必泰消毒時(shí)間為15 s時(shí)可起到完全殺菌消毒的效果，其原因可能為葡萄糖酸洗必泰可通過(guò)多種作用機(jī)制發(fā)揮更優(yōu)的殺菌效果[17-18]：葡萄糖酸洗必泰滲透性強(qiáng)，可以改變細(xì)胞膜通透性；另外，洗必泰為季銨鹽類(lèi)消毒劑，季銨鹽類(lèi)陽(yáng)離子能吸附細(xì)菌、蛋白質(zhì)等表面具有負(fù)電荷的物質(zhì)，使蛋白質(zhì)變性沉淀，破壞細(xì)胞膜和酶活性，從而達(dá)到殺菌效果。

綜上所述，采用葡萄糖酸洗必泰棉片進(jìn)行熱帶地區(qū)血液病患者PICC外接無(wú)針接頭的消毒，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)的碘伏醫(yī)用棉簽，且消毒15 s時(shí)已可達(dá)到完全消毒的效果。本研究也存在局限性：本研究的樣本量較小，且研究對(duì)象僅限于熱帶地區(qū)血液病患者，采用的是機(jī)械閥型無(wú)針輸液接頭，未對(duì)其他疾病以及其他類(lèi)型接頭進(jìn)行研究；僅在置管后首次輸液時(shí)進(jìn)行采樣觀(guān)察。下一步應(yīng)增加樣本量，延長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間，并納入其他疾病及其他不同種類(lèi)接頭，以驗(yàn)證本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。