胡 路，陳學(xué)明，劉明遠(yuǎn)，馮 海

1 北京小湯山醫(yī)院血管外科，北京 102211

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院血管外科，北京 100050

腹主動(dòng)脈瘤為腹主動(dòng)脈發(fā)生的局限且永久性的異常擴(kuò)張[1-2]。累及內(nèi)臟動(dòng)脈及其分支的腹主動(dòng)脈瘤為復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤，其病變范圍內(nèi)可見平腎動(dòng)脈大于腎動(dòng)脈[3]，而發(fā)生機(jī)制目前尚未能完全清晰，但多認(rèn)為與患者的年齡、性別、高血壓情況、動(dòng)脈粥樣硬化情況、吸煙等因素有關(guān)[4-6]。復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤患者可出現(xiàn)腹部搏動(dòng)性包塊、腰部刺痛、腎盂積液、食欲減退等臨床表現(xiàn)，治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致較高的臨床病死率。手術(shù)治療是復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤的主要治療方式，既往臨床上多采用開放式手術(shù)進(jìn)行治療[7-8]，但開放式手術(shù)具有疼痛明顯、創(chuàng)口較大、術(shù)中出血量較多、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)明顯、恢復(fù)難度較高等缺陷，部分患者難以耐受。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是一種介入技術(shù)，具有微創(chuàng)、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，目前被廣泛應(yīng)用于普通腹主動(dòng)脈瘤的治療中，療效確切。本研究對(duì)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤的療效進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月北京小湯山醫(yī)院收治的復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《腹主動(dòng)脈瘤診斷與治療指南》[9]中的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)累及內(nèi)臟動(dòng)脈分支；（2）經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影檢查證實(shí)瘤體直徑≥5.0 cm；（3）相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并假性動(dòng)脈瘤；（2）瘤頸直徑＜1.0 cm；（3）動(dòng)脈瘤破裂；（4）瘤頸成角過大；（5）合并先天動(dòng)脈畸形；（6）合并其他感染性疾病及急性、慢性炎癥。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入78例復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤患者，根據(jù)治療方式的不同將患者分為開腹組（采用傳統(tǒng)開腹術(shù)治療）和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組（采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療），每組39例。開腹組中，男性25例，女性14例；年齡59～75歲，平均（67.15±5.78）歲；瘤體最長(zhǎng)直徑51～69 mm，平均（60.11±5.34）mm。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組中，男性28例，女性11例；年齡57～77歲，平均（68.02±5.92）歲；瘤體最長(zhǎng)直徑49～70 mm，平均（60.23±5.42）mm。兩組患者的性別、年齡和瘤體最長(zhǎng)直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 開腹組

采用開腹術(shù)治療。建立靜脈通路，進(jìn)行全身麻醉，經(jīng)靜脈通路給予全身肝素化。于腹部正中自劍突下緣至臍緣做一個(gè)長(zhǎng)度為5～10 cm的切口。游離瘤頸與雙側(cè)髂動(dòng)脈，于腎動(dòng)脈開口下方的動(dòng)脈位置切斷腎動(dòng)脈下緣的腹主動(dòng)脈。隨后切開腹主動(dòng)脈前壁，經(jīng)瘤腔內(nèi)部縫扎腰動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈的開口，根據(jù)患者具體情況選取相匹配的人工血管，與腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂動(dòng)脈吻合，恢復(fù)血流后確定吻合端無(wú)血漏，縫合動(dòng)脈瘤的囊壁并充分包裹人工血管，關(guān)腹。

1.2.2 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組

采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療。建立靜脈通路，進(jìn)行全身麻醉，于近病灶一側(cè)的腹股溝做一個(gè)長(zhǎng)度為5 cm的縱向切口，顯露股動(dòng)脈后切開，放置阻斷帶，經(jīng)靜脈通路給予全身肝素化，通過造影定位并于體表標(biāo)記。準(zhǔn)確測(cè)量瘤頸的長(zhǎng)度與直徑、瘤體長(zhǎng)度、瘤頸成角等詳細(xì)情況，明確腹主動(dòng)脈支架的釋放位置，根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的腹膜支架，于影像學(xué)引導(dǎo)下送至腎動(dòng)脈的下方釋放，同時(shí)放大造影圖像，詳細(xì)觀察瘤體內(nèi)是否仍存在豐富血流、內(nèi)漏等異常情況，觀察雙側(cè)髂動(dòng)脈的血供情況，確定無(wú)閉塞、內(nèi)漏等異常情況后拔除導(dǎo)管。縫合股動(dòng)脈并壓迫止血后加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的臨床療效和手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量。臨床療效參照相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估[10]。（2）術(shù)后瘤體消失，相關(guān)癥狀完全消失為顯效；術(shù)后相關(guān)癥狀有所緩解，影像學(xué)檢查下可見殘存瘤體直徑≤5.0 cm為有效；未達(dá)顯效和有效的標(biāo)準(zhǔn)或病情進(jìn)展為無(wú)效。臨床總有效率＝（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括首次排氣時(shí)間、首次活動(dòng)時(shí)間、住外科重癥監(jiān)護(hù)病房（surgical intensive care unit，SICU）時(shí)間、總住院時(shí)間（含SICU時(shí)間）。（4）比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d的炎性反應(yīng)指標(biāo)，包括C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin -6，IL-6）。于術(shù)前與術(shù)后3 d采集全部患者空腹靜脈血樣3 ml，靜置后按照3000 r/min的速度離心10 min，取得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附分析法檢測(cè)炎性因子水平。（5）術(shù)后全部患者均隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓、心腦血管不良事件、腎功能不全、髂支閉塞）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于開腹組患者，術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量均明顯低于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝23.095、66.411、34.367，P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

注：與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組比較，*P＜0.05

指標(biāo) 開腹組（n＝39）腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組（n＝39）手術(shù)時(shí)間（h） 4.56±0.52* 2.41±0.26術(shù)中輸血量（ml） 388.56±21.48* 121.67±12.98術(shù)中出血量（ml） 361.78±29.47* 181.35±14.37

2.2 臨床療效的比較

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組患者的臨床總有效率為94.87%（37/39），高于開腹組患者的79.49%（31/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.129，P＜0.05）。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組患者的臨床療效優(yōu)于開腹組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝2.213，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次活動(dòng)時(shí)間、住SICU時(shí)間、總住院時(shí)間均明顯短于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝22.692、16.100、36.777、11.555，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（d，±s）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（d，±s）

注：與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組比較，*P＜0.05

指標(biāo) 開腹組（n＝39）腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組（n＝39）首次排氣時(shí)間 4.13±0.42* 2.39±0.23首次活動(dòng)時(shí)間 3.89±0.41* 2.61±0.28住SICU時(shí)間 3.17±0.23* 1.52±0.16總住院時(shí)間 16.33±2.04* 11.51±1.62

2.4 炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的CRP、IL-6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的CRP、IL-6水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 d，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組患者的CRP、IL-6水平均低于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝9.288、12.150，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

表4 兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組術(shù)后3 d比較，bP＜0.05

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組（n＝39）CRP（mg/L） 術(shù)前 50.82±5.26 50.91±5.31術(shù)后3 d 35.74±3.56a b 28.92±2.89a IL-6（pg/L） 術(shù)前 8.92±0.89 9.02±0.91術(shù)后3 d 6.67±0.67a b 5.02±0.52a指標(biāo) 時(shí)間 開腹組（n＝39）

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.13%（2/39），低于開腹組患者的23.08%（9/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.186，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

腹主動(dòng)脈瘤以高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化為主要致病基礎(chǔ)[11-12]。隨著中國(guó)社會(huì)老齡化結(jié)構(gòu)的不斷深化，高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率逐漸上升，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率亦呈現(xiàn)出逐漸升高的趨勢(shì)[13-15]。腹主動(dòng)脈匯入內(nèi)臟動(dòng)脈后分為雙腎動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈[16-17]。重建內(nèi)臟動(dòng)脈分支是治療腹主動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。既往臨床治療復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤多采用開腹術(shù)治療，主要是由于術(shù)中需進(jìn)行多分支動(dòng)脈重建，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，開腹直視下施術(shù)更加直觀，但開腹術(shù)的創(chuàng)口較大，手術(shù)用時(shí)亦相對(duì)較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間直接暴露腹腔不僅會(huì)加劇患者術(shù)后炎性反應(yīng)程度，還可能對(duì)腹腔其他器官造成干擾，從而影響患者術(shù)后胃腸功能、盆腔功能等。另外，由于復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤患者以中老年人群為主，對(duì)于開腹術(shù)的耐受度相對(duì)較低。因此，尋求一種安全性更高、療效可達(dá)到開腹術(shù)效果的術(shù)式十分必要。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)屬于腔內(nèi)介入技術(shù)，具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[18-19]。雖然腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在普通型腹主動(dòng)脈瘤的治療中得到廣泛應(yīng)用，但其對(duì)復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤是否同樣適用尚無(wú)定論。

本研究結(jié)果顯示，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于開腹組患者，術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量均明顯低于開腹組患者，提示腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤具有減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間的優(yōu)勢(shì)，與劉秀等[20]的研究結(jié)果相符。本研究中，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組患者的臨床總有效率高于開腹組患者，臨床療效優(yōu)于開腹組患者，提示腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤的療效更佳。本研究亦發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組患者的術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次活動(dòng)時(shí)間、住SICU時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)組患者，提示腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組患者的CRP、IL-6水平均低于本組術(shù)前，且腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組患者的CRP、IL-6水平均低于開腹組患者，提示通手術(shù)治療能夠有效控制患者因腹主動(dòng)脈瘤損傷誘發(fā)的炎性反應(yīng)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)因具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)中無(wú)腹腔直接暴露的優(yōu)勢(shì)，能夠有效減輕復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后炎性反應(yīng)程度。本研究中，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為5.13%，低于開腹組患者的23.08%，提示腔內(nèi)修復(fù)術(shù)能夠有效降低復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這主要與采取腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者術(shù)后炎性反應(yīng)更加輕微、手術(shù)損傷更小等機(jī)制有關(guān)。本研究納入的樣本量較少，研究結(jié)果有待于大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療復(fù)雜型腹主動(dòng)脈瘤的療效確切，可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，從而減輕術(shù)后炎性反應(yīng)程度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。