張 航，石鳳梧

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，河北 石家莊 050000

心力衰竭（heart failure，HF）是指由于心臟的收縮功能和/或舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血液充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液瘀積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙的證候群，是心臟疾病發(fā)展的終末階段[1]。慢性HF的病死率高，治愈率低，患者的5年生存率較部分惡性腫瘤患者更低，嚴(yán)重影響了患者的身心健康。近年來(lái)，慢性HF的發(fā)病率逐漸升高，在歐美等西方國(guó)家，慢性HF的發(fā)病率為1%左右；在中國(guó)，慢性HF的發(fā)病率為0.7%～0.9%，預(yù)計(jì)在未來(lái)很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，慢性HF的發(fā)病率仍會(huì)進(jìn)一步升高[2-4]，慢性HF現(xiàn)已成為全球范圍內(nèi)的重大公共健康問(wèn)題。

目前，根據(jù)2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）推出的HF診斷和治療指南，可將HF分為射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）（左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%）、射血分?jǐn)?shù)中間值型心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）（左心室射血分?jǐn)?shù)40%～49%）和射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）（左心室射血分?jǐn)?shù)≥50%）3種類(lèi)型[5]。對(duì)于HFrEF，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑所形成的“金三角”模式的藥物治療可有效控制患者的HF水平，提高患者的心功能；而對(duì)于HFmrEF、HFpEF患者，僅依靠常規(guī)的抗HF藥物進(jìn)行治療，其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸效果通常并不理想[6-8]，因此，HFmrEF、HFpEF一直與高住院率、低治愈率及高病死率相關(guān)，同時(shí)，一線臨床醫(yī)師也一直在尋求一種常規(guī)藥物治療手段之外的HF治療方法，以期能夠有效控制HF。因此，一系列器械或介入治療HF的方法應(yīng)運(yùn)而生。

1 慢性HF的器械及介入治療

目前，慢性HF的器械及介入治療主要包括左室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）、心肌收縮力調(diào)節(jié)器（cardiac contractility modulation，CCM）及經(jīng)皮左心室重塑術(shù)（percutaneous ventricular restoration，PVR）等。LVAD研發(fā)之初是被當(dāng)作心臟移植手術(shù)的過(guò)渡性治療裝置而被設(shè)計(jì)的，但隨著相關(guān)研究的進(jìn)一步開(kāi)展，LVAD不僅可以作為心臟移植的過(guò)渡性治療裝置，還可作為一個(gè)用于輔助心臟正常工作的替代性治療裝置。研究發(fā)現(xiàn)，使用LVAD后，HF患者的治療效果明顯提高，接受LVAD治療的HF患者的兩年生存率可提高至70%[9]。ICD是臨床上治療持續(xù)性或致命性室性心律失常的重要電子裝置，具有支持性起搏、抗心動(dòng)過(guò)速起搏、低能量心臟轉(zhuǎn)復(fù)和高能量除顫等作用，可在數(shù)分鐘內(nèi)實(shí)施電擊，降低患者的病死率。CRT可在傳統(tǒng)起搏的基礎(chǔ)上增加左心室起搏，通過(guò)雙心室起搏的方式糾正左側(cè)房室和左、右心室收縮的不同步，提高心臟的做功效率，增加每搏量，明顯改善HF患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提高HF患者術(shù)后的運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，是治療HF的一種新方法。CCM也是一種植入性電子裝置，它的植入過(guò)程與雙腔起搏器相似，其原理是在心室一次正常除極后的絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)發(fā)放脈沖刺激，既不引起心臟收縮，又不增加額外的收縮因素，無(wú)附加的動(dòng)作電位，但可增強(qiáng)心肌收縮力。有研究報(bào)道了8例植入CCM患者的6個(gè)月隨訪結(jié)果，結(jié)果顯示，CCM植入者的生活質(zhì)量評(píng)分較術(shù)前明顯提高，6 min步行距離較術(shù)前明顯延長(zhǎng)，生活質(zhì)量得到顯著改善[10]。PVR是一種通過(guò)經(jīng)皮微創(chuàng)植入技術(shù)向左心室內(nèi)植入一種減容裝置Parachute（外形似降落傘）從而提高HF患者心功能的手術(shù)。Parachute治療HF的安全性及有效性已經(jīng)得到了大量研究的證實(shí)，是一種有效治療HF的新技術(shù)、新方法。

2 心房分流術(shù)在慢性HF中的應(yīng)用

雖然當(dāng)前可用于治療HF的器械及介入治療手段眾多，但這些方法由于各種原因并不能盡善盡美，很多HF患者的病情并不能得到有效的控制，最終不得不選擇行外科心臟移植術(shù)。然而，行心臟移植術(shù)則要面對(duì)匹配供體短缺、排斥反應(yīng)強(qiáng)、手術(shù)難度大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等諸多困難[11-12]，因此，臨床醫(yī)師們?nèi)栽趯で笠环N更合理、更有效控制HF的方法。心房分流術(shù)是一種治療慢性HF的新方法，具有較好控制HF，提高患者心功能的可能[13]。

左心系統(tǒng)屬于壓力耐受性系統(tǒng)，右心系統(tǒng)屬于容量耐受性系統(tǒng)，因此，當(dāng)患者發(fā)生HF，可通過(guò)介入手段在房間隔制造人工缺口，實(shí)現(xiàn)分流減壓，即利用右心系統(tǒng)強(qiáng)大的容量代償特性來(lái)降低左心房壓力，從而緩解患者的HF癥狀，該技術(shù)手段則被稱(chēng)為心房分流術(shù)。心房分流術(shù)的技術(shù)核心主要在于維持人工房間隔的缺口，因此，心房分流術(shù)通常采取在房間隔內(nèi)植入心房分流器的方式來(lái)達(dá)到心房分流的目的。目前，心房分流器主要包括InterAtrial Shunt Device（IASD）、Ventura、Atrial Flow Regulator（AFR）、NoYa System（NoYA）及D-shant等。

IASD心內(nèi)植入器械的設(shè)計(jì)靈感起源于2001年Ewert等[14]開(kāi)展的研究，該研究為IASD的研發(fā)提供了諸多理論依據(jù)。2014年，S?ndergaard等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于IASD植入的非隨機(jī)、非盲法、可行性研究，共11例HFpEF患者參與了試驗(yàn)，植入后1個(gè)月，患者的臨床癥狀、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)、6 min步行試驗(yàn)及活動(dòng)耐量、N末端B型腦鈉肽前體水平、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量等各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡發(fā)生。其后的Reduce-LAP-HF、Reduce-LAP-HFⅠ期試驗(yàn)又進(jìn)一步驗(yàn)證了IASD的中期安全性及有效性[15-16]。

Ventura心內(nèi)植入裝置可通過(guò)心房間的單向分流降低左心房壓力。一項(xiàng)單中心小規(guī)模隊(duì)列研究納入了10例NYHAⅢ級(jí)的HFrEF患者，明確證實(shí)了Ventura植入裝置治療慢性HF的安全性及有效性，為HF患者的治療又提供了一項(xiàng)新的選擇[17]。隨后，Ventura的研發(fā)公司更新了該裝置，成功研發(fā)了第二代V-Wave裝置，第二代裝置將腰部瓣膜去除，增加了沙漏支架的覆膜面積，以改善裝置的晚期通暢性和持續(xù)性療效。2017年，第二代產(chǎn)品首次被投入臨床試驗(yàn)，第二代V-Wave裝置安全、有效，且遠(yuǎn)期通暢率顯著提高[18]。

AFR心房分流裝置的最早設(shè)計(jì)主要用于肺動(dòng)脈高壓晚期右心衰竭患者及Fontan術(shù)后靜脈循環(huán)衰竭患者的治療，主要是為了創(chuàng)造一種從右向左的分流[19]。2015年，Patel等[20]通過(guò)AFR植入技術(shù)成功救治了不可逆性肺動(dòng)脈高壓伴重度右心衰竭患者1例，這是AFR在臨床中的首次實(shí)踐性應(yīng)用。近年來(lái)，AFR的適用范疇又逐步擴(kuò)大到左心HF。截至目前，全球已實(shí)施AFR植入的患者達(dá)100余例，術(shù)后療效均較為顯著[19]。AFR可維持具有預(yù)定直徑的房水平分流，實(shí)現(xiàn)了從左向右分流的有效性及可控性，從而降低了左心房壓力，進(jìn)一步減緩了HF的發(fā)展進(jìn)程。此外，AFR不但可適用于HFpEF或HFrEF患者，也同樣適用于其他抗HF手段無(wú)效的患者。

NoYA是由中國(guó)自主研發(fā)的全球首個(gè)可調(diào)式心房分流系統(tǒng)。該系統(tǒng)由射頻消融電極支架和輸送器械連接組成，其中，電極支架的直徑可通過(guò)輸送手柄進(jìn)行調(diào)節(jié)。在介入手術(shù)條件下，通過(guò)電極支架的支撐和射頻能量的加熱，將穿刺點(diǎn)處房間隔組織擴(kuò)開(kāi)并凝固攣縮，造成醫(yī)源性房間隔缺損，實(shí)現(xiàn)血液從左向右的分流。與其他同類(lèi)系統(tǒng)相比，NoYA具有術(shù)中可調(diào)節(jié)電極支架直徑、術(shù)后無(wú)異物植入的優(yōu)勢(shì)，從而減少了相關(guān)器械反復(fù)介入的過(guò)程，降低了血栓形成、栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也為后續(xù)的其他介入治療提供了可能。目前，NoYA可調(diào)式心房間分流系統(tǒng)已逐步應(yīng)用于臨床，相關(guān)研究亦在逐步開(kāi)展。

D-Shant亦是中國(guó)自主研發(fā)的心房分流器，其根據(jù)現(xiàn)有孔徑分為4 mm、6 mm、8 mm、10 mm 4種規(guī)格，適用于不同病情和類(lèi)型的HF患者。其設(shè)計(jì)特點(diǎn)主要是對(duì)裝置進(jìn)行了可回收更換、可二次干預(yù)的改良，并且強(qiáng)化了分流器腰部支撐和防閉塞工藝，以避免腰部支撐力不足，導(dǎo)致分流器變形出現(xiàn)早發(fā)或遲發(fā)性分流孔閉塞。D-Shant的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和形態(tài)記憶性進(jìn)一步提高，減少了心臟磨蝕并發(fā)癥發(fā)生的可能。此外，D-Shant系統(tǒng)僅需8～9 F輸送鞘管即可完成植入，提高了手術(shù)操作的安全性。一項(xiàng)D-Shant心房分流器動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，D-Shant心房分流術(shù)具有較高的可行性，安全、有效，可有效控制HF進(jìn)程，提高心功能[21]。目前，D-Shant心房分流器已逐步應(yīng)用于臨床，相關(guān)研究亦在逐步開(kāi)展。

3 小結(jié)與展望

心房分流術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值在于該術(shù)式能夠直接降低左心房壓力、改善肺瘀血，使患者術(shù)后的心功能顯著提高。此外，心房分流術(shù)亦可以在一定程度上改善功能性瓣膜反流、抑制左心室重構(gòu)、降低HF相關(guān)死亡及再住院的風(fēng)險(xiǎn)。隨著房間隔分流裝置的發(fā)展與更迭，心房分流術(shù)有望成為一種治療慢性HF有效、便捷的新方式，從而能徹底改變慢性HF患者的生存現(xiàn)狀，提高慢性HF患者的生活質(zhì)量。