朱華鳳 許阿敏

1谷城縣人民醫(yī)院眼科 湖北 襄陽 441700；2武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心 湖北 武漢 430060

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy，CSC）具有自限性，急性CSC視力恢復(fù)通常較好，而慢性CSC（CCSC）病程遷延常常難以自愈，由于長期的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下積液（subretinal fluid，SRF）和視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）破壞常導(dǎo)致光感受器的丟失及RPE層的萎縮，視力預(yù)后不良［1］。眼底自身熒光（fundus autofluorescence，F(xiàn)AF）是一項非侵入性檢查技術(shù)，能反映RPE細(xì)胞內(nèi)脂褐質(zhì)的含量與分布，以此評價RPE細(xì)胞的代謝狀況。近年來，超廣角眼底成像設(shè)備技術(shù)應(yīng)用于眼底病臨床，單次成像可獲得約200°范圍的眼底圖像，擴(kuò)大了眼底的可視范圍［2］。目前國內(nèi)外關(guān)于超廣角FAF（ultra-wide field fundus autofluorescence，UWFAF）隨訪CCSC患者光動力療法（photodynamic therapy，PDT）治療前后變化的研究尚少?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象2019年1月至2020年1月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心確診的CCSC患者19例23只眼（CCSC組）納入本研究。其中，男性15例18只眼，女性4例5只眼。年齡37～65（48.4±7.1）歲。受檢眼均行最佳矯正視力（BCVA）、間接檢眼鏡、UWFAF（Optos 200Tx，英國）、頻域光學(xué)相干斷層掃描（SD-OCT）、眼底熒光血管造影（FFA）、吲哚青綠血管造影（ICGA）和FAF（HAR2，德國Herdelberg公司）檢查。BCVA檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行，以小數(shù)記錄并換算為最小分辨角對數(shù)（logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR）視力。參照文獻(xiàn)［1］的標(biāo)準(zhǔn)確立本組患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：FFA可見黃斑區(qū)熒光素滲漏點，ICGA顯示脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)，OCT可見漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離及RPE改變；病程＞6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、近視性眼底病變等；（2）既往曾行激光光凝或PDT治療、玻璃體腔注射藥物治療、眼部手術(shù)史者；（3）合并全身疾病及有糖皮質(zhì)激素用藥史者。

1.2 研究方法患者簽署知情同意書后行半劑量PDT治療。按體表面積3 mg/m2劑量靜脈緩慢泵入維替泊芬，注射藥物后15 min使用波長689 nm，能量50 J/cm2，功率600 mW/cm2的半導(dǎo)體激光照射83 s，光斑直徑1 000～3 000μm，根據(jù)ICGA檢查結(jié)果，對脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張和血管通透性增加的區(qū)域進(jìn)行照射。治療后囑患者避光1周。所有PDT治療操作均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

治療后1個月采用與治療前相同設(shè)備和方法行BCVA、SD-OCT、FAF及UWFAF檢查。對比觀察治療前后BCVA、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（CMT）和自身熒光的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。PDT治療前后的CMT采用配對t檢驗，BCVA采用非參數(shù)檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患眼UWFAF變化基線時，根據(jù)病灶位置將UWFAF分為后極部和周邊部，主要表現(xiàn)為3種熒光：強(qiáng)熒光、弱熒光和混合熒光（圖1）。14只（62%）患眼通過UWFAF圖像發(fā)現(xiàn)由于SRF的重力作用引起的流水帶改變，SD-OCT表現(xiàn)為光感受器的丟失以及RPE層的萎縮改變（圖2）。經(jīng)SDOCT檢查，所有患眼均伴有SRF，75%患者可見RPE局部脫離，基線時SRF對應(yīng)UWFAF區(qū)域為強(qiáng)熒光，PDT治療后1個月，所有患者SRF吸收，16只（70%）患眼積液吸收后的區(qū)域表現(xiàn)為正常熒光（圖3），7只（30%）患眼表現(xiàn)為強(qiáng)熒光，OCT顯示強(qiáng)熒光區(qū)對應(yīng)光感受器不完整，外節(jié)部分缺如，伴有高反射顆粒狀突起。

圖1 CCSC患眼病灶位置分類UWFAF像

圖2 CCSC患眼流水帶UWFAF像及OCT像

圖3 CCSC患眼PDT治療前后對比UWFAF像

2.2 治療前后患眼BCVA變化PDT治療前，CCSC組患眼平均logMAR BCVA為0.4（0.3，0.5），治療1個月后，患眼的BCVA為0.2（0.1，0.3），兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.3 治療前后患眼CMT變化PDT治療前，所有患眼OCT均顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下和/或RPE下積液。基線時，CCSC患眼CMT為（468.870±42.278）μm，治療后1個月為（227.740±20.940）μm，患眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積液較基線時明顯吸收。兩兩比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=30.110，P＜0.001）。

3 討論

FAF的主要熒光物質(zhì)是脂褐質(zhì)，其主要成分是N-亞視黃基-N-視黃基乙醇胺（A 2E），為光感受器外節(jié)膜盤中一種視色素的代謝產(chǎn)物。正常情況下，光感受器外節(jié)膜盤被RPE細(xì)胞吞噬并被溶酶體降解［3］。當(dāng)機(jī)體由于各種原因?qū)е峦夤?jié)膜盤無法被RPE吞噬或RPE中的溶酶體對外節(jié)膜盤的清除功能發(fā)生異常時，都將導(dǎo)致脂褐質(zhì)在視網(wǎng)膜下或RPE中異常沉積。FAF是一項非侵入性檢查技術(shù)，能反映RPE細(xì)胞內(nèi)脂褐質(zhì)的含量與分布，以此評價RPE細(xì)胞的代謝狀況。既往研究認(rèn)為CSC是一種黃斑區(qū)疾病，但是隨著UWFAF的應(yīng)用，越來越多的周邊視網(wǎng)膜病變被發(fā)現(xiàn)［4，5］。

CSC患者FAF圖像可能由于病程長短而表現(xiàn)不一。本研究側(cè)重于對CCSC患者的觀察，發(fā)現(xiàn)基線時SRF對應(yīng)UWFAF區(qū)域均為強(qiáng)熒光，這與既往研究［4，6］是一致的?？赡苁怯捎贑CSC患者病程過長，光感受器外節(jié)脫落的膜盤長期不能被RPE細(xì)胞吞噬或被RPE中的溶酶體清除而堆積變性，脂褐質(zhì)長期堆積于外節(jié)或漂浮在液體中，從而表現(xiàn)為強(qiáng)熒光。SRF長期浸潤后，會導(dǎo)致光感受器外節(jié)的丟失，同時RPE細(xì)胞的萎縮，而表現(xiàn)為混合熒光。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)更多周邊視網(wǎng)膜病變，其中62%患者UWFAF出現(xiàn)了流水帶改變，與既往研究類似［4］。這可能是由于該部分患者病灶遷延不愈，長期的漿液性脫離，液體由于重力作用持續(xù)向下牽引而導(dǎo)致的特征性萎縮改變，熒光表現(xiàn)與RPE的反應(yīng)程度相關(guān)。

研究表明CSC的病理機(jī)制可能是由于脈絡(luò)膜循環(huán)高灌注、高滲透性改變，從而繼發(fā)RPE病變［7］。PDT的治療可通過局部光化學(xué)損傷作用于異常脈絡(luò)膜血管，引起脈絡(luò)膜血管重塑、減少脈絡(luò)膜的灌注及滲透性，從而促進(jìn)SRF吸收、降低視網(wǎng)膜厚度，提高視力［8，9］。既往研究表明，在PDT治療后，患者的視力均有明顯提升［10］。本研究中，經(jīng)PDT治療后1個月患者的BCVA也明顯提升，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積液較基線時明顯吸收，CMT降低。提示PDT治療可以促進(jìn)積液的吸收，與既往研究［11］結(jié)果一致。PDT治療后1個月，70%患眼積液吸收區(qū)域表現(xiàn)為正常熒光，仍有30%患眼表現(xiàn)為強(qiáng)熒光，OCT顯示強(qiáng)熒光區(qū)對應(yīng)光感受器不完整，外節(jié)部分缺如，伴有高反射顆粒狀突起信號。這可能是由于患者病程時間過長，經(jīng)PDT治療后，積液雖已吸收，但脫落的光感受器外節(jié)膜盤未能完全被RPE細(xì)胞吞噬有關(guān)，研究表明高反射顆?？赡苁峭淌赏夤?jié)膜盤的游離巨噬細(xì)胞［12］。

本研究存在一定的局限性：（1）回顧性研究，隨訪病例較少，有待更大樣本量研究探討PDT治療前后UWFAF的類型；（2）未將傳統(tǒng)FAF和UWFAF圖像的病灶面積進(jìn)行量化分析比較?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，本研究結(jié)果仍具有一定意義。且未來仍需前瞻性、大樣本量研究，以證實UWFAF在眼底疾病的應(yīng)用價值。