王 冬 左惠敏 徐獻(xiàn)群 李一榮 廖生俊

武漢大學(xué)中南醫(yī)院 1醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，2消化內(nèi)科 湖北 武漢 430071

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）臨床分型包括輕型、普通型、重型及危重型［1］，重型COVID-19患者常在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度快速下降；危重型患者伴發(fā)膿毒血癥休克及多器官功能不全綜合征等。研究發(fā)現(xiàn)近20%的COVID-19患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能異常，幾乎所有的重型和危重型患者都存在明顯的凝血功能紊亂［2］。臨床上許多COVID-19患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（vein thromboembolism，VTE），尤其是合并肺栓塞（pulmonary embolism，PE），可能是造成感染者病情加重、甚至死亡的重要病因。部分患者早期存在明顯的高凝狀態(tài)，若不加以干預(yù)則可能導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［3，4］?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》及《重型、危重型新型冠狀病毒肺炎診療方案（第二版）》中均提及，應(yīng)密切關(guān)注患者，特別是危重型患者的凝血功能，及時(shí)預(yù)防DIC的發(fā)生。臨床血栓四項(xiàng)檢查包括凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（thrombin antithrombin complex，TAT）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）、纖溶酶-α2纖溶酶抑制劑復(fù)合物（plasmin-α2 plasmin inhibitor complex，PIC）和組織型纖溶酶原激活劑-抑制劑1復(fù)合物（tissue plasminogen activator-inhibitor 1 complex，t-PAIC）等，是目前凝血檢測(cè)的新標(biāo)志物，其對(duì)機(jī)體凝血活動(dòng)的靈敏度高于傳統(tǒng)凝血檢測(cè)項(xiàng)目［5］。本文將回顧性分析武漢大學(xué)中南醫(yī)院2020年2月至3月收治的普通型和重型COVID-19患者，對(duì)血栓四項(xiàng)檢查指標(biāo)進(jìn)行分析，并與D-二聚體（D-dimer，DD）進(jìn)行比較，以期早期發(fā)現(xiàn)重型患者凝血功能紊亂并及時(shí)采取干預(yù)措施改善患者凝血功能和預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年2月至3月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院收治的124例COVID-19確診患者為研究對(duì)象，患者診斷和臨床分型標(biāo)準(zhǔn)參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》。以集中收治在隔離病房的95例患者為普通型COVID-19組，收治在ICU的29例患者為重型COVID-19組，所有患者均有疫區(qū)旅居史；另收集到本院體檢中心的參加體檢的28例健康人群為對(duì)照組。

1.2 檢測(cè)方法采集124例患者咽拭子和空腹外周靜脈血標(biāo)本，用含有0.3 mL 3.2%的枸櫞酸鈉真空采血管采集研究對(duì)象的清晨空腹周圍靜脈血2.7 mL，1∶9抗凝。3 000 r/min，離心10 min，吸取上層血漿，采用HISCL 800化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑（日本希森美康公司）測(cè)定TM、TAT、PIC和t-PAIC。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊哔Y料在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析前均進(jìn)行正態(tài)分布、方差齊性分析；正態(tài)分布計(jì)量資料，以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入二元Logistic回歸分析。受試者工作特征（ROC）曲線的曲線下面積（AUC）判斷診斷效能，約登指數(shù)最大處作為檢驗(yàn)項(xiàng)目的最佳截?cái)嘀?。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 124例COVID-19患者基本情況124例確診COVID-19患者中：男性65例，女性59例。95例普通型組中包括男性47例（49%），女性48例（51%），29例重型組中包括男性18例（62%），女性11例（38%），重型組男性患者比例明顯高于普通組（P＜0.05）。普通型組患者年齡為61（50，70）歲，重型組患者年齡為71（60，79）歲，兩組的年齡比較，重型組患者年齡明顯高于普通型組（P＜0.05）。

2.2 普通型/重型COVID-19患者血栓四項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較與健康對(duì)照組相比較，普通型組PIC顯著升高（P＜0.05），TM、TAT和t-PAIC無(wú)顯著差異（P＞0.05）；重型組血漿TM、TAT、t-PAIC、PIC含量均顯著升高（P＜0.05）；與普通型組相比較，重型組血漿TM、TAT、t-PAIC、PIC含量均顯著升高（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 COVID-19普通型組和重型組血栓四項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較［M（P25，P75）；ˉx±s］

2.3 患有合并癥的普通型COVID-19患者血栓四項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較95例普通型患者中，24例合并有高血壓，8例合并有糖尿病，58例無(wú)合并癥。對(duì)普通型患者中合并有高血壓或糖尿病的患者，進(jìn)行各項(xiàng)檢查指標(biāo)的分析：相比較于無(wú)合并癥患者，合并有高血壓患者各項(xiàng)指標(biāo)均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），合并有糖尿病患者的患者TM指標(biāo)較高（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 COVID-19普通型組合并高血壓與無(wú)合并癥患者血栓四項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較

2.4 重型COVID-19預(yù)測(cè)指標(biāo)的Logistic回歸分析采用二元Logistic回歸分析可以反映COVID-19病情嚴(yán)重程度，發(fā)現(xiàn)TM、PIC和t-PAIC均能作為預(yù)測(cè)COVID-19病情重型化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＜0.05），而年齡與TAT則不能成為預(yù)測(cè)COVID-19病情重型化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＞0.05）。其中PIC的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)為8.727，是判斷疾病嚴(yán)重程度的最有預(yù)測(cè)診斷價(jià)值的指標(biāo)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 重型COVID-19預(yù)測(cè)指標(biāo)的Logistic回歸分析

2.5 血栓標(biāo)志物診斷重型COVID-19性能分析對(duì)DD、TM、PIC、TAT及t-PAIC單獨(dú)診斷重型COVID-19患者的性能進(jìn)行分析，ROC曲線下面積（AUC）分 別 為0.975、0.716、0.833、0.795和0.813，見(jiàn)表4，圖1。

表4 血栓標(biāo)志物單獨(dú)診斷重型COVID-19的性能

圖1 血栓標(biāo)志物單獨(dú)檢測(cè)診斷重型COVID-19的ROC曲線

對(duì)TM+PIC、TM+PAIC、PIC+PAIC、TM+PIC+PAIC及DD+TM+PIC+PAIC聯(lián)合診斷重型COVID-19患者的性能進(jìn)行分析，AUC分別為0.884、0.925、0.948、0.960和0.991，見(jiàn)表5，圖2。

表5 血栓標(biāo)志物聯(lián)合診斷重型COVID-19的性能

圖2 血栓標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)診斷重型COVID-19的ROC曲線

3 討論

大量臨床觀察表明，COVID-19重型患者常出現(xiàn)凝血系統(tǒng)功能異常，并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和靜脈血栓栓塞癥（VTE），這些與COVID-19重型患者不良預(yù)后相關(guān)。DIC是以嚴(yán)重凝血功能紊亂和多器官功能損害為特征的綜合征，重型COVID-19患者容易誘發(fā)凝血功能障礙和DIC，針對(duì)183例COVID-19患者凝血指標(biāo)回顧性分析，結(jié)果顯示約71%的死亡案例在病程中滿足DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。研究報(bào)道危重型COVID-19患者的深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生率高達(dá)85.4%，DVT的廣泛形成可能是危重型COVID-19患者死亡或者預(yù)后不佳的重要原因［6］。COVID-19患者凝血紊亂的原因，一方面是重型患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的呼吸窘迫現(xiàn)象，患者因缺氧導(dǎo)致凝血狀態(tài)改變，導(dǎo)致血栓及微血栓的生成；另一方面患者嚴(yán)重感染和持續(xù)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的內(nèi)皮損傷，也是引起COVID-19感染者凝血異常的一個(gè)重要原因。上述都是重型COVID-19患者DVT發(fā)生的重要因素。此外，臥床制動(dòng)、機(jī)械通氣和靜脈置管等可能都是導(dǎo)致重型COVID-19患者血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)因素。

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎相關(guān)靜脈血栓栓塞癥防治建議》［7］，對(duì)于COVID-19住院患者，如果有條件，應(yīng)該監(jiān)測(cè)D-二聚體或其他凝血指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化。關(guān)注監(jiān)測(cè)COVID-19患者的相關(guān)炎癥和凝血指標(biāo)，對(duì)有效緩解危重型狀和降低病死率具有重要意義。DD是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其水平升高說(shuō)明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進(jìn)，但其判斷凝血異常導(dǎo)致血栓形成前狀態(tài)敏感性欠佳，臨床血栓新四項(xiàng)檢查包括TAT、PIC、TM以及t-PAIC，均為凝血和纖溶過(guò)程中的中間產(chǎn)物，對(duì)凝血和纖溶活動(dòng)的靈敏度高于傳統(tǒng)檢測(cè)項(xiàng)目［5，8］。血栓四項(xiàng)指標(biāo)能夠從凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)和內(nèi)皮系統(tǒng)反映血栓的形成，血栓形成前即可明顯升高，聯(lián)合檢測(cè)TAT、PIC、TM以及t-PAIC有助于早期診斷DIC，可以用于指導(dǎo)兒童和成年人臨床多種情況并發(fā)DIC的早期診斷和判斷進(jìn)展與預(yù)后情況［9，10］。

我們采用全自動(dòng)高敏化學(xué)發(fā)光方法檢測(cè)患者血漿中TM、TAT、t-PAIC、PIC的水平，評(píng)價(jià)其對(duì)COVID-19的診斷及疾病發(fā)展的預(yù)測(cè)價(jià)值。TM增高提示血管內(nèi)皮活化，可能為炎癥損傷內(nèi)皮細(xì)胞，也可能為凝血酶刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放TM；血漿TAT升高是凝血激活的標(biāo)志，也是凝血酶大量生成的直接證據(jù)，對(duì)凝血活動(dòng)的靈敏度高于傳統(tǒng)凝血檢測(cè)項(xiàng)目。PIC代表纖溶系統(tǒng)活化，在血栓形成的過(guò)程中，纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活。t-PAIC不僅是纖溶系統(tǒng)激活的標(biāo)志物，也是血管內(nèi)皮損傷的標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示普通型COVID-19患者僅有DD和PIC指標(biāo)升高，肺炎早期D-二聚體的升高可能和炎癥反應(yīng)有關(guān)，PIC升高表明普通型患者體內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)纖溶系統(tǒng)的活化，但TM和TAT正常表明感染和炎癥反應(yīng)還未明顯損傷內(nèi)皮細(xì)胞及引起凝血啟動(dòng)。如DD急劇的突然升高，并伴有呼吸衰竭表現(xiàn)，往往提示急性炎癥反應(yīng)風(fēng)暴，表明病情進(jìn)展［11］。重型COVID-19患者血漿TM、TAT、t-PAIC、PIC含量均顯著升高，表明重型患者體內(nèi)存在血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、高凝狀態(tài)和血栓形成，并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)等，提示機(jī)體凝血紊亂正在進(jìn)行，因此臨床早期監(jiān)測(cè)血栓四項(xiàng)檢查指標(biāo)能為COVID-19患者疾病的進(jìn)展和治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

伴有合并癥的COVID-19患者重型率和死亡率明顯高于無(wú)合并癥患者。監(jiān)測(cè)血漿TM對(duì)評(píng)估原發(fā)性高血壓患者血管內(nèi)皮損傷具有參考意義［12］。本研究收集的95例普通型COVID-19患者中，對(duì)合并有高血壓的24例COVID-19患者，無(wú)合并癥的58例COVID-19患者進(jìn)行血栓四項(xiàng)檢查結(jié)果的分析，發(fā)現(xiàn)兩組各項(xiàng)指標(biāo)均不存在顯著差別，表明是否合并有高血壓不會(huì)明顯影響COVID-19患者體內(nèi)凝血功能的變化及疾病的進(jìn)展。臨床研究表明，糖尿病是COVID-19進(jìn)展和預(yù)后的危險(xiǎn)因素［13］，糖尿病患者死于COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的4倍［14］，糖尿病患者的血漿中TM水平與2型糖尿病病程相關(guān)，測(cè)定血漿內(nèi)TM水平，能有效地幫助監(jiān)測(cè)病情與指導(dǎo)治療［15］。本研究收集的合并有糖尿病的9例患者，較無(wú)合并癥的58例COVID-19患者，TM指標(biāo)明顯升高，表明合并有糖尿病的COVID-19患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷更加嚴(yán)重，隨之所引起的凝血功能異?？赡苁菍?dǎo)致其重型化發(fā)展的重要原因。

二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，TM、PIC和t-PAIC均能作為預(yù)測(cè)COVID-19病情重型化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而TAT與COVID-19病情重型化進(jìn)展無(wú)關(guān)，其中PIC的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)為8.727，成為判斷疾病嚴(yán)重程度的最有預(yù)測(cè)診斷價(jià)值的指標(biāo)。ROC診斷效能分析結(jié)果顯示，五項(xiàng)指標(biāo)對(duì)重型COVID-19都有一定的診斷價(jià)值，其中DD的診斷價(jià)值最高，最佳截?cái)嘀禐?.01μg/mL，A U C為0.975，敏感度和特異度均高于其它四項(xiàng)指標(biāo)，但五項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合A U C提升至0.991，敏感度和特異度可達(dá)97%和96%。

綜上所述，重型COVID-19患者體內(nèi)出現(xiàn)明顯凝血系統(tǒng)功能異常，血栓標(biāo)志物對(duì)重型COVID-19患者具有較好的診斷價(jià)值，可以早期預(yù)測(cè)COVID-19患者DIC和深靜脈血栓形成的可能性，為患者的及時(shí)治療提供診療依據(jù)。