董艷玲 馬國輝 吳 楠 李 倩 鄭 加

(1.河北省廊坊市第四人民醫(yī)院耳鼻喉科，河北 廊坊 065700；2.河北省霸州市中醫(yī)院口腔科，河北 霸州 065700；3.河北省廊坊市第四人民醫(yī)院手術(shù)室，河北 廊坊 065700)

鼻咽癌為頭頸部常見惡性腫瘤之一，由于該病在早期的癥狀非特異典型，大多數(shù)患者于臨床確診時已處于局部晚期，有關(guān)指南對于晚期鼻咽癌推薦使用同步放化療的治療模式[1-2]。近年盡管鼻咽癌的檢測、放化療技術(shù)都獲得較大提高，但晚期鼻咽癌經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)放化療后仍易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者的死亡率仍居高不下，且臨床中由于放化療所產(chǎn)生較大的毒副反應(yīng)，不得不降低化療藥物的使用劑量，甚至終止放化療[3-4]。鼻咽癌屬中醫(yī)學(xué)“上石疽”“鼻痔”范疇，患者正氣虛弱，加之放化療使用的放射線屬中醫(yī)學(xué)的“火熱之邪”，對機(jī)體的正氣具有攻伐作用，使熱毒耗氣傷津，形成氣陰兩虛、毒熱蘊(yùn)肺之證[5-6]。因此，中醫(yī)當(dāng)以養(yǎng)陰清熱、解毒散結(jié)為主要治法。本研究采用自擬養(yǎng)陰解毒湯聯(lián)合放化療治療局部晚期鼻咽癌49例，并與單純放化療治療49例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年6月河北省廊坊市第四人民醫(yī)院耳鼻喉科就診的鼻咽癌晚期住院患者98例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各49例。對照組男30例，女19例；年齡51.3～68.1歲，平均(60.44±7.13)歲；病程3.4～14.4個月，平均(10.09±2.03)個月；體質(zhì)量指數(shù)19.44±2.95；臨床分期[7]：Ⅲ期37例，Ⅳa期12例。觀察組男33例，女16例；年齡51.6～68.5歲，平均(60.34±7.11)歲；病程3.7～14.6個月，平均(10.15±2.08)個月；體質(zhì)量指數(shù)19.52±2.98；臨床分期：Ⅲ期39例，Ⅳa期10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國鼻咽癌分期2017版(2008鼻咽癌分期修訂專家共識)》[7]，并經(jīng)鼻咽鏡以及活檢病理診斷。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《腫瘤中醫(yī)診療指南》[8]氣陰兩虛、毒熱蘊(yùn)肺證，證見鼻塞涕血，口咽干燥，咽喉不適，時有頭痛，耳鳴耳聾，氣短，乏力，口渴喜飲，尿黃便結(jié)，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～70歲；腫瘤分期Ⅲ～Ⅳ期；初診患者；卡氏評分(KPS)≥70分；預(yù)計(jì)生存時間>3個月；無放化療禁忌證；簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過(編號：KY201911)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)手術(shù)切除后放化療者；伴重要臟器嚴(yán)重功能障礙；對受試藥物過敏；溝通障礙者；存在其他類型腫瘤。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 僅予放化療措施。放療行三維適形放療[三維適形放射治療計(jì)劃系統(tǒng)，批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3701261號，規(guī)格：Neptune 3D-RTPS-A V1.0.100]，根據(jù)放療前螺旋CT、MRI對鼻咽部和頸部的掃描結(jié)果，針對鼻咽部原發(fā)位予70～72 Gy，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)予68～70 Gy，鼻咽腫瘤極易侵犯的組織結(jié)構(gòu)、高危淋巴引流區(qū)予60～64 Gy，頸部預(yù)防照射區(qū)予50～54 Gy。每日1次，每周5次，約32次?；煵扇№樸K+5-氟尿嘧啶方案，具體方法：順鉑(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021362) 90 mg/m2，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，第1天；5-氟尿嘧啶(上海信誼九福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021009)100 mg/m2，每日3次口服，第1～5天。3周為1個化療周期，共3個周期。

1.3.2 觀察組 于放化療第1天采取養(yǎng)陰解毒湯內(nèi)服。藥物組成：沙參20 g，玉竹20 g，麥冬20 g，玄參20 g，連翹20 g，金銀花15 g，黨參15 g，甘草15 g，桔梗15 g，仙鶴草15 g，夏枯草15 g。將上述藥物加入650 mL的清水，放入砂煲進(jìn)行浸泡，20 min后用武火煮沸，再以文火熬煮約30 min，煎煮2次共取汁液約350 mL，于早、晚2次分服，每日1劑。連續(xù)治療9周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)證候評分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]標(biāo)準(zhǔn)擬定，按無、輕、中、重對口咽干燥、耳鳴耳聾、氣短、乏力、口渴喜飲對應(yīng)記0、1、2、4分。

1.4.2 不良反應(yīng) 依據(jù)《新的藥物不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)：NCI-CTC 2.0 版本》[10]，對治療期間消化道反應(yīng)(惡心嘔吐、口腔內(nèi)膜炎)、血液毒性(白細(xì)胞下降、中性粒細(xì)胞減少)及放射性皮炎按0～Ⅳ級記錄。

1.4.3 生活質(zhì)量 選用中文版頭頸癌患者生命質(zhì)量量表(FACT-H&N)[11]評價，指標(biāo)有生理狀況(7個條目)、社會/家庭狀況(7個條目)、情感狀況(6個條目)、功能狀況(7個條目)、特異模塊(11個條目)，共5個領(lǐng)域共38個條目，每個條目按5級(一點(diǎn)也不、有一點(diǎn)、有些、相當(dāng)、非常)記分為0、1、2、3、4分，滿分152分，分值越高生活質(zhì)量越差。

1.5 近期療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國鼻咽癌放射治療指南(2020版)》[12]擬定。完全緩解：全部目標(biāo)腫瘤灶消失；部分緩解：腫瘤灶長徑總和縮小超過30%；穩(wěn)定：病灶長徑總和縮小，但未達(dá)部分緩解；疾病進(jìn)展：病灶長徑總和增加超過20%或者產(chǎn)生新的腫瘤灶?？傆行橥耆徑夂筒糠志徑庵?。

2 結(jié)果

2.1 2組近期療效比較 觀察組總有效率為85.71%(42/49)，對照組65.31%(32/49)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組近期療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 與本組治療前比較，對照組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評分均增加(P<0.05)，觀察組則無明顯變化(P>0.05)，且觀察組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評分均低于對照組治療后(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.3 2組毒副反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組治療過程中白細(xì)胞下降、中性粒細(xì)胞減少、惡心嘔吐、放射性皮炎、口腔內(nèi)膜炎的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組毒副反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

2.4 2組治療前后FACT-H&N評分比較 2組治療前FACT-H&N評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療前后FACT-H&N評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組治療后FACT-H&N評分較本組治療前明顯增加(P<0.05)，且觀察組治療后低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后FACT-H&N評分比較 分，

3 討論

鼻咽癌的臨床特征為惡性程度高、轉(zhuǎn)移性廣以及侵襲性強(qiáng)，其病機(jī)紛繁復(fù)雜，與遺傳、生存環(huán)境、飲食以及病毒感染等相關(guān)，同步放化療為晚期患者的常用治療方法，效果確切，但毒副反應(yīng)較大，不利于患者的康復(fù)[13-14]。文獻(xiàn)報道采取中醫(yī)扶正生津湯能夠有效提高鼻咽癌放療后患者的近期療效，抑制人類皰疹病毒復(fù)制，保護(hù)患者的認(rèn)知功能，控制疾病進(jìn)展[15]。因此，對鼻咽癌晚期放化療患者采取中醫(yī)藥干預(yù)是提高其康復(fù)效果的有效途徑。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為鼻咽癌的病位雖在鼻咽部，但與肺、脾諸臟密切相關(guān)，晚期患者病機(jī)總體為本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣陰兩虛為本，瘀毒互結(jié)是重要致病因素之一[16]。肺氣通于鼻，鼻咽為呼吸之通道，鼻咽癌患者的正氣不足主要體現(xiàn)在肺氣虧損，肺氣虧虛則御邪之力虛弱，易遭到外感四時不正之氣的侵入，日久形成“氣滯”“痰濁”“血瘀”“熱毒”等病理產(chǎn)物即為癌毒，其黏滯不化，聚集于鼻咽部，最終演變?yōu)榘┠[[6]。放射線屬于中醫(yī)的熱毒外邪之一，具有熱毒火邪特點(diǎn)，放射治療作用于機(jī)體引起熱毒過盛，熱毒傷津耗氣，內(nèi)傷及臟腑，元?dú)獯髠?，陰津虧損，以致局部黏膜、皮膚以及神經(jīng)等發(fā)生干燥、出血等癥狀[17-18]。因此，氣陰虛損、毒熱蘊(yùn)肺為鼻咽癌患者放化療后的主要病證。中醫(yī)臨床治療以益氣養(yǎng)陰、熱毒散結(jié)為主。

本研究養(yǎng)陰解毒湯組方中沙參、麥冬、玉竹合用，養(yǎng)陰生津，清熱潤燥，為君藥。玄參涼血滋陰，瀉火解毒，金銀花、連翹、夏枯草清熱解毒，消腫散結(jié)，為臣藥。黨參補(bǔ)中益氣，健脾益肺，仙鶴草解毒止血，桔梗宣肺利咽，祛痰排膿，并載諸藥上行至病灶，為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、消腫散結(jié)之效。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為85.71%，明顯高于對照組65.31%(P<0.05)；對照組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評分均明顯增加(P<0.05)，且觀察組顯著少于對照組(P<0.05)；觀察組治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、中性粒細(xì)胞減少、惡心嘔吐、口腔內(nèi)膜炎、放射性皮炎發(fā)生率均低于對照組治療后(P<0.05)；對照組治療后FACT-H&N評分明顯增加(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。表明對于鼻咽癌晚期放化療患者給予養(yǎng)陰解毒湯治療，能提高治療效果，防止放化療對中醫(yī)證候和生活質(zhì)量的損害，并且可有效減輕放化療所致毒副反應(yīng)。

綜上，對氣陰兩虛、毒熱蘊(yùn)肺型鼻咽癌晚期患者在常規(guī)放化療的基礎(chǔ)上予養(yǎng)陰解毒湯治療，可提高療效，改善臨床癥狀和生活質(zhì)量，減輕放化療所致毒副反應(yīng)。由于本研究缺乏遠(yuǎn)期療效的隨訪觀察，故遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。