張 悅 劉滿君 溫麗輝 張明慧 魏琳楠 齊 雪

(1.河北中醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸三科，河北 石家莊 050011；3.河北中醫(yī)學(xué)院2020級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

痔是臨床常見的肛腸疾病之一，Ⅲ、Ⅳ期痔多行手術(shù)治療，外剝內(nèi)扎術(shù)仍是治療痔的常用術(shù)式。手術(shù)通常為開放性切口，痔術(shù)后肛門疼痛及創(chuàng)面愈合程度是臨床不容忽視的問題?，F(xiàn)階段，臨床上常采用鎮(zhèn)痛藥減輕術(shù)后疼痛，但由于藥物成癮性、胃腸反應(yīng)、肝腎功能損害等不良影響，臨床應(yīng)用受限[1]。因此，探求更簡便易行、副作用小的方法來緩解痔術(shù)后肛門疼痛、減輕水腫及縮短創(chuàng)面愈合時間成為肛腸科亟待解決的問題。2020年1月至2021年1月，我們采用雷火灸聯(lián)合心理療法治療氣滯血瘀型混合痔術(shù)后患者30例，并與雷火灸治療30例、口服氨酚雙氫可待因片治療30例對照，觀察對疼痛、水腫及創(chuàng)面愈合情況的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為河北省中醫(yī)院肛腸科收治的氣滯血瘀型混合痔住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為3組。治療組30例，男18例，女12例；年齡18～59歲，平均(36.2±11.3)歲；病程1～12年，平均(3.8±3.3)年。對照組30例，男16例，女14例；年齡20～59歲，平均(34.3±10.8)歲；病程1～11年，平均(4.0±3.0)年。止痛藥組30例，男17例，女13例；年齡20～59歲，平均(34.2±10.6)歲；病程1～13年，平均(4.3±2.8)年。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《痔臨床診治指南(2006版)》[2]診斷為混合痔。Ⅲ度痔:可有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時有痔脫出，需用手還納；Ⅳ度痔:可有便血，痔持續(xù)脫出或用手還納后易脫出。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]辨證為氣滯血瘀型，證見：切口色紅，分泌物較多，舌質(zhì)紅，苔白或薄黃，脈弦細(xì)澀。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),且術(shù)后中醫(yī)證型為氣滯血瘀型；②年齡18～65歲，男女不限；③肛門功能無異常，既往未接受手術(shù)治療；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書；⑤本研究經(jīng)河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有其他肛周疾病，如肛裂、肛瘺、肛周膿腫、直腸惡性腫瘤等；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；③合并血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；④妊娠或哺乳期女性；⑤法律規(guī)定的殘疾患者(盲、聾、啞、精神障礙等)[4]。

1.2.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差自動退出者；治療過程出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；臨床資料缺失影響療效評估者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 術(shù)前宣教：①根據(jù)患者心理狀態(tài)、社會背景和經(jīng)濟(jì)狀況幫助患者從正常生活過渡到接受患病狀態(tài)。②向患者介紹主治大夫的專業(yè)性及醫(yī)院設(shè)備的完整性，幫助患者建立信心。③向患者簡略講述手術(shù)過程，讓患者對混合痔手術(shù)有一個客觀的認(rèn)識，提升患者的依從性。④囑咐患者恢復(fù)飲食后大膽進(jìn)食，解成形大便，排便時放松肛門，減輕肛門疼痛。如若患者不敢進(jìn)食，導(dǎo)致大便水分被大腸吸收，糞便在肛內(nèi)蓄積，引起大便干硬，便時刺激切口，導(dǎo)致疼痛更加劇烈；如若單一攝入流食導(dǎo)致大便偏稀，不能排成形大便，會導(dǎo)致肛門無法擴(kuò)張，瘢痕攣縮，引起肛門狹窄等并發(fā)癥，造成患者排便困難，產(chǎn)生消極情緒。

手術(shù)：3組入院后均完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)區(qū)備皮，術(shù)晨清潔灌腸。均采用椎管麻醉，手術(shù)區(qū)消毒、鋪無菌巾，麻醉起效后行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，外痔邊緣做“V”形皮膚切口(切口長度約2 cm)，剝離至齒線下0.3 cm，包括曲張的靜脈團(tuán)和增生的結(jié)締組織，用彎止血鉗夾住內(nèi)痔基底部，用7號慕絲線結(jié)扎，切除外痔及已被結(jié)扎的內(nèi)痔殘端，同法處理其他痔核，修剪各創(chuàng)緣，查無出血后，外敷“塔”形紗布進(jìn)行壓迫止血。

術(shù)后：3組術(shù)后均予抗感染治療，注射用頭孢唑林鈉(成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13021735)1 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，每日2次靜脈滴注，共治療3 d。每日便后予活血化瘀、解毒消腫中藥熏洗坐浴，藥物組成：當(dāng)歸16 g，川芎9 g，川楝子15 g，黃柏16 g，苦參12 g，花椒6 g，蒲公英18 g，防風(fēng)12 g，紫花地丁18 g，秦皮16 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，每次使用時取200 mL兌入1000 mL熱水，水溫維持60 ℃進(jìn)行熏蒸，待水溫下降至合適溫度后(40～45 ℃)進(jìn)行坐浴，時間15 min左右,每日2次。肛周傷口每日換藥1次。

1.3.2 止痛藥組 術(shù)后第2天予氨酚雙氫可待因片(威海路坦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030920，規(guī)格:500 mg/10 mg)2片，每日2次口服。

1.3.3 對照組 術(shù)后第2天予雷火灸(上海慈惠醫(yī)療有限公司)治療，患者常規(guī)熏洗坐浴后坐于雷火灸椅(上海慈惠醫(yī)療器械科技中心)上，椅下點燃2個艾柱，灸于長強穴、會陰穴,距離皮膚25 cm左右,每次灸20 min(每5 min彈灰1次,并調(diào)整距離)，熏至長強穴、會陰穴及其附近皮膚潮紅,注意避免燙傷,每日2次。

1.3.4 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予心理療法，術(shù)后第2天開始，每日予晨起、睡前2次心理療法。①理智調(diào)節(jié)法：讓患者試想自己身處茂密的森林中，空氣清新，陽光明媚，林中的鳥雀在歡快地鳴叫，伴著潺潺的流水聲在微風(fēng)中久久地回蕩。此方法是讓患者平靜下來，身體達(dá)到一個松弛的狀態(tài)，身體的放松意味著降低肌肉緊張度，從而促進(jìn)全身血液循環(huán)，減輕術(shù)后肛門疼痛。②想象法：幻想肛門疼痛似一團(tuán)大火熊熊燃燒，忽然漫天飛雪，火星全無，這樣疼痛也就慢慢消失了。此方法引導(dǎo)患者發(fā)揮想象的力量戰(zhàn)勝痔術(shù)后肛門疼痛。③言語調(diào)節(jié)法：指導(dǎo)患者選擇合適體位躺下，同時跟隨呼吸的節(jié)奏，心中反復(fù)默念一句話(任何積極向上的語句均可)，如此堅持5～10 min，便可渡過疼痛的難關(guān)。此方法利用語言的指導(dǎo)和暗示作用,來調(diào)適和放松心理的緊張狀態(tài),使不良情緒得到緩解。④轉(zhuǎn)移注意力法：引導(dǎo)患者選擇自己感興趣的活動，如聽輕音樂、看電視劇、下棋等轉(zhuǎn)移注意力，可以讓患者暫時忘記身體上的不舒服。此方法是把注意力從引起不良情緒的刺激情境轉(zhuǎn)移到其他事物上(從事其他活動)的自我調(diào)節(jié)方法。轉(zhuǎn)移注意力,既可以通過參與新的活動，特別是自己感興趣的活動，而達(dá)到提升積極情緒體驗的目的，又可以中止不良情緒的泛化、蔓延。人在發(fā)生強烈的情緒反應(yīng)時,會在大腦皮層形成一個較強的興奮灶,此時如果建立另外1個或幾個新的興奮灶,通過大腦皮層高級神經(jīng)活動的負(fù)誘導(dǎo),便可抑制、抵消或沖淡大腦皮層原來的興奮灶或優(yōu)勢興奮中心,從而緩解原有的強烈情緒。⑤傾訴泄壓法：認(rèn)真傾聽患者的主訴、思想上的顧慮和心理感受，充分與患者溝通，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理壓力并進(jìn)行干預(yù)[5]。⑥親情互助法：鼓勵家屬對患者的不良心理情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，鼓勵家屬學(xué)會關(guān)心、安慰患者，并給患者講述一些幽默故事，讓患者感受到家庭的溫暖，提升患者治療疾病的信心。⑦同病相憐法：痔術(shù)后患者住在同一病房，鼓勵患者之間相互開導(dǎo)，緩解焦慮，保持心情舒暢。⑧心理暗示法：與患者介紹以往患者術(shù)后輕松愉快的生活，每日予患者積極的心理暗示，告知患者其創(chuàng)面愈合日漸良好，給痔術(shù)后患者創(chuàng)造積極、美好的向往。

1.3.5 療程 3組均治療6 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后疼痛評分 3組術(shù)后3、5、7 d采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]評估患者疼痛情況。VAS采用10分標(biāo)尺法記錄,0分為完全不痛，10分為劇烈疼痛，患者根據(jù)自身感受進(jìn)行評分。

1.4.2 水腫評分 3組術(shù)后3、5、7 d觀察每日晨起切口水腫情況。采用自擬水腫評分進(jìn)行分析：無水腫記0分；輕度隆起，皮紋存在記1分；中度隆起，皮紋不明顯記2分；重度隆起，皮紋消失，皮膚發(fā)亮記3分。

1.4.3 創(chuàng)面愈合率 記錄術(shù)后14、20 d創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面無明顯破損，上皮組織覆蓋完整，在日常活動情況下，愈合創(chuàng)面無張裂，能耐受正常的壓力、張力，表面顏色與周圍皮膚顏色接近。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)后3、5、7 d疼痛VAS比較 3組術(shù)后5、7 d疼痛VAS均較本組術(shù)后3 d降低(P<0.05)，3組術(shù)后7 d均低于本組術(shù)后5 d(P<0.05)，且治療組術(shù)后3、5、7 d疼痛VAS均低于對照組、止痛藥組同期(P<0.05)，止痛藥組術(shù)后3、5、7 d疼痛VAS均低于對照組同期(P<0.05)。見表1。

表1 3組術(shù)后3、5、7 d疼痛VAS比較 分，

2.2 3組術(shù)后3、5、7 d水腫評分比較 治療組、對照組術(shù)后5 d及3組術(shù)后7 d水腫評分均較本組術(shù)后3 d降低(P<0.05)，3組術(shù)后7 d均低于本組術(shù)后5 d(P<0.05)，且治療組術(shù)后3、5、7 d水腫評分均低于對照組、止痛藥組同期(P<0.05)，對照組術(shù)后3、5、7 d水腫評分均低于止痛藥組同期(P<0.05)。止痛藥組術(shù)后5 d水腫評分與本組術(shù)后3 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組術(shù)后3、5、7 d水腫評分比較 分，

2.3 3組術(shù)后14、20 d創(chuàng)面愈合率比較 治療組、對照組術(shù)后14、20 d創(chuàng)面愈合率均高于止痛藥組(P<0.05),治療組、對照組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組術(shù)后14、20 d創(chuàng)面愈合率比較 例

3 討論

混合痔是肛腸科最常見的一種疾病，可發(fā)生于任何年齡，手術(shù)依然是最徹底、最有效的治療方法[7]。由于肛門直腸解剖具有特殊性，齒狀線以下血管、神經(jīng)豐富，疼痛感覺敏銳，故術(shù)后切口疼痛明顯；痔手術(shù)多為開放性切口，故切口在換藥或排便時易受刺激，使局部炎癥細(xì)胞釋放致痛因子，引起外周和中樞敏感化，導(dǎo)致疼痛更加劇烈[8]。同時疼痛可引起肛門括約肌痙攣，使局部血液循環(huán)受阻，造成局部缺血缺氧狀態(tài)，加重疼痛；切口致使肛周淋巴、血液回流受阻，引起創(chuàng)緣水腫，減慢蛋白質(zhì)合成，延長創(chuàng)面愈合時間[9-10]。如此形成惡性循環(huán)，不僅疼痛加重、切口愈合延遲，而且影響患者自身心理健康，使患者產(chǎn)生消極情緒。有效降低混合痔術(shù)后肛門疼痛，可以減輕或者防止疼痛對軀體及心理造成的一系列不利影響。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式大致分為局部或全身給藥鎮(zhèn)痛兩大類。全身給藥鎮(zhèn)痛多采用口服，如阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎止痛藥、中樞性止痛藥等都是術(shù)后最常用的止痛方法，但其往往有惡心、嘔吐、成癮性、呼吸抑制等不良反應(yīng)，不能被臨床廣泛應(yīng)用；局部椎管給藥鎮(zhèn)痛可引起椎管內(nèi)出血、感染等，并可引起惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)，加之鎮(zhèn)痛后患者活動不便，不被患者廣泛采納[11]。因此，尋找一種簡便、實用、副作用小的術(shù)后鎮(zhèn)痛及促進(jìn)傷口愈合的方法成為臨床亟待解決的問題。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痔術(shù)后疼痛主要是由氣滯血瘀、經(jīng)脈瘀阻導(dǎo)致[12]，手術(shù)乃金刃所傷，術(shù)后經(jīng)絡(luò)受損，氣血運行不暢，久則氣血瘀滯，經(jīng)脈不通，不通則痛[13]；脈絡(luò)瘀阻，肛周失于濡養(yǎng)，則切口愈合延遲。故術(shù)后予活血化瘀、解毒消腫中藥湯劑熏洗坐浴，方中當(dāng)歸入心、肝兩經(jīng)，具有活血之效；川芎入肝經(jīng)，有活血行氣之功，對血瘀兼有氣機阻滯證療效甚佳，為“血中氣藥”；川楝子行氣止痛；蒲公英、紫花地丁解毒消腫；苦參、防風(fēng)、黃柏、秦皮清熱祛濕；花椒止癢止痛。諸藥合用能夠促進(jìn)血液循環(huán)，通經(jīng)活絡(luò)，解毒消腫。

我們根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治的原則，從整體觀念出發(fā)，結(jié)合混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后患者氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)阻滯的病機，采用雷火灸聯(lián)合心理輔導(dǎo)療法，選取長強穴、會陰穴施以雷火灸治療以活血化瘀、溫通經(jīng)絡(luò)、行氣止痛。并配合以“調(diào)神”為基礎(chǔ)的心理輔導(dǎo)療法，來調(diào)控人體情志，協(xié)調(diào)臟腑功能，氣血運行通暢，達(dá)到消除水腫、減輕疼痛、促進(jìn)傷口愈合的目的。雷火灸是在傳統(tǒng)艾灸基礎(chǔ)上經(jīng)過創(chuàng)新與發(fā)展而來，在艾柱中加入大黃、延胡索、乳香，其中大黃具有涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之效，延胡索可行氣活血，專治一身上下諸痛，乳香具有行氣活血、消腫止痛之功。雷火灸燃燒時最高溫度可達(dá)240 ℃左右，藥力滲透性極強[14]。雷火灸燃燒的過程中可產(chǎn)生強大的熱輻射，通過燃燒產(chǎn)生的熱量使雷火灸中的藥物分子吸附于人體皮膚,隨著溫度的升高及溫?zé)嵝?yīng),藥力可滲透至皮下和肌層,其燃燒時產(chǎn)生的物理因子和藥化因子,與腧穴的特殊作用相結(jié)合，從而使熱效應(yīng)激發(fā)經(jīng)氣,促使局部皮膚腠理開放,藥物透達(dá)相應(yīng)穴位內(nèi),起到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、改善周圍組織血液循環(huán)、抗炎止痛的作用[15]。

長強穴屬督脈，督脈為陽脈之海，會陰穴屬任脈，任脈為陰脈之海?！夺t(yī)宗金鑒》中《十四經(jīng)要穴主治歌》云：“長強惟治諸般痔?！薄镀諠?jì)方》云：“灸痔法,疾若未深尾閭骨下谷道,灸一穴便可除去?！敝嗅t(yī)古籍中記載此二穴是治療痔瘡的首選穴位。根據(jù)“氣血得熱則行，得寒則凝”的原理，我們采用懸灸于長強穴、會陰穴，將藥物滲透在相應(yīng)穴位上，使氣血隨著人體經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)局部氣血運行，通則不痛，并且長強穴與會陰穴距離肛門切口較近，灸于此能夠更好地利用雷火灸良好的活血化瘀功效改善切口周圍血運, 活血化瘀，達(dá)到消腫止痛、促進(jìn)傷口愈合的目的[16]。

《素問·靈蘭秘典論》中記載：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙牟厣瘢瑥V義之神指統(tǒng)帥全身生理活動，而主司精神意識思維活動則是狹義之神。心為五臟六腑之大主，《靈樞·本神》中載：“所以任物者謂之心?！本窕顒拥漠a(chǎn)生是在神志活動的指導(dǎo)下，由五臟共同協(xié)調(diào)完成的，因此情志不暢會導(dǎo)致心神不寧，五臟氣機不相順接，氣血逆亂不通[17]。《內(nèi)經(jīng)》病機十九條認(rèn)為“諸痛癢瘡，皆屬于心”,故混合痔術(shù)后切口疼痛與精神心理波動密切相關(guān)。疼痛是一種主觀感受，是通過意識反映出來的，意識失常產(chǎn)生的消極情緒能夠增加特定部位肌肉反應(yīng)，從而引起疼痛，繼而導(dǎo)致這種疼痛狀態(tài)持續(xù)存在[18]。我們采用心理療法“調(diào)神”，“神”是人體生命的主宰，對人的整個生命活動及對外界事物的認(rèn)知起主導(dǎo)作用；心為神之所，若神安其居，則臟腑功能如常，身心康泰；若神離所居，不安其所，則神亂身弱而致疾。“調(diào)神”亦在調(diào)暢情志，通過對“神”的調(diào)養(yǎng)可平復(fù)患者的心情，減緩切口疼痛，促進(jìn)疾病向愈，正如《素問·上古天真論》中曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來……”[19]我們通過心理療法改善患者意識狀態(tài)，提高疼痛閾值，從而減弱肛門部對疼痛的敏感性，達(dá)到減輕疼痛的目的?；诖耍覀?yōu)榛颊咛峁┬睦碜稍兒途袷鑼?dǎo)，幫助患者舒緩不良情緒，使患者放松心態(tài)，消除焦慮緊張情緒，積極戰(zhàn)勝術(shù)后疼痛。有研究證明，聽覺中樞和痛覺中樞位于大腦皮質(zhì)顳葉相鄰的位置，聽覺刺激造成大腦聽覺中樞的興奮可以有效抑制相鄰的痛覺中樞，進(jìn)而明顯降低疼痛[20]，傾訴泄壓法、親情互助法、同病相憐法不但調(diào)動了聽覺感官，而且在一定程度上舒緩患者心理壓力，從而降低肛門部疼痛；如理智調(diào)節(jié)法、想象法、言語調(diào)節(jié)法、轉(zhuǎn)移注意力法，通過轉(zhuǎn)移對肛門部注意力來松弛盆底肌緊張度，降低肛門內(nèi)括約肌反射，改善肛門內(nèi)壓力，減輕疼痛敏感度[21]。因此，心理療法能夠提高患者心理適應(yīng)能力，解除意識對創(chuàng)傷部位緊張的感覺, 降低創(chuàng)傷部興奮度,松弛肛門括約肌,消除擠壓反應(yīng),進(jìn)入良性的心理意識狀態(tài)，達(dá)到緩解疼痛的目的。

本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后3、5、7 d疼痛VAS及水腫評分均低于對照組、止痛藥組(P<0.05)，治療組、對照組術(shù)后14、20 d創(chuàng)面愈合率均高于止痛藥組(P<0.05)。表明雷火灸聯(lián)合心理療法能夠改善氣滯血瘀型混合痔術(shù)后患者局部氣血運行，促進(jìn)血液循環(huán)，活血化瘀，減輕水腫，增加切口周圍組織氣血濡養(yǎng)，縮短愈合時間，促進(jìn)切口愈合。同時能夠有效緩解患者的緊張焦慮情緒，提高疼痛閾值，從而減輕混合痔術(shù)后肛門疼痛。本方法具有安全高效、操作簡便、無副作用等優(yōu)點，具有良好的臨床效果，值得臨床推廣應(yīng)用。但本次研究樣本量偏小，且沒有進(jìn)行臨床多中心研究，存在一定的局限性，仍需進(jìn)一步完善。