李叢輝 羅紅纓

湘南學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，湖南省郴州市 423000

肝細(xì)胞癌(Hepatocellular carcinoma, HCC)是原發(fā)性肝癌的主要類(lèi)型，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(Transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可的一種HCC介入治療手段，是中晚期HCC的常用有效治療方案[1]。超聲造影(Contrasted-enhanced ultrasound,CEUS)是近年來(lái)的新型超聲檢查技術(shù)，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腫瘤內(nèi)部及周邊的血流灌注狀況，而動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像(Dynamic contrast enhancement magnetic resonance imaging,DCE-MRI)是在MRI平掃的基礎(chǔ)上，通過(guò)靜脈注射造影劑以更準(zhǔn)確地檢測(cè)腫瘤病灶的血流灌注及微循環(huán)狀況的技術(shù)，CEUS和DCE-MRI技術(shù)均在HCC的臨床診斷中顯示出良好的應(yīng)用價(jià)值[2]。本研究通過(guò)比較TACE術(shù)后CEUS、DCE-MRI對(duì)殘留病灶的檢測(cè)結(jié)果與數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)結(jié)果的一致性，分析CEUS、DCE-MRI檢測(cè)殘留病灶的準(zhǔn)確性，以期為肝癌TACE術(shù)后的影像學(xué)評(píng)估提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年4月—2021年4月我院收治的84例HCC患者作為研究對(duì)象。其中男58例，女26例，年齡36～71歲，平均年齡(51.43±4.39)歲，平均BMI 21.59±3.51，病灶數(shù)117個(gè)，病灶直徑0.7～9.6cm，平均直徑(3.36±1.59)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》診斷為中晚期HCC；(2)經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(3)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝功能?chē)?yán)重障礙者；(2)凝血功能?chē)?yán)重異常者；(3)合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染者；(4)Child-Pugh分級(jí)C級(jí)，介入治療風(fēng)險(xiǎn)較大者；(5)腫瘤彌漫或遠(yuǎn)處大面積轉(zhuǎn)移，預(yù)后差者；(6)造影劑過(guò)敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)失訪及主動(dòng)撤回知情同意書(shū)者；(2)依從性差者。根據(jù)HCC最大病灶直徑，分為小病灶組(HCC病灶直徑≤3cm)38例和大病灶組(HCC病灶直徑>3cm)46例。小病灶組中男25例，女13例，平均年齡(50.87±4.25)歲，平均BMI 22.13±3.65，病灶數(shù)49個(gè)；大病灶組中男32例，女14例，平均年齡(51.89±4.48)歲，平均BMI 21.14±3.42，病灶數(shù)68個(gè)。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 TACE治療 HCC患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，行局部浸潤(rùn)麻醉。采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管鞘，插入導(dǎo)管至腹腔動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈處，行DSA確認(rèn)導(dǎo)管到位并采集動(dòng)脈期、延遲期及靜脈期圖像，確認(rèn)病灶供養(yǎng)血管。經(jīng)導(dǎo)管置入微導(dǎo)管于病灶供養(yǎng)血管處，經(jīng)微導(dǎo)管注入5-氟尿嘧啶250mg、順鉑50mg、表柔比星20mg和50ml超液化碘油栓塞的混懸乳液進(jìn)行化療及栓塞病灶供養(yǎng)血管。術(shù)后1個(gè)月行CEUS、DCE-MRI及DSA檢測(cè)，以DSA檢測(cè)結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)提示是否存在殘留病灶。

1.3 CEUS檢測(cè) 行TACE術(shù)1個(gè)月后采用佳能ApLio 500彩超儀行CEUS檢查，造影劑采用聲諾維(生產(chǎn)企業(yè)：Bracco Imaging B.V.，批準(zhǔn)文書(shū)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080052，規(guī)格：59mg)。行常規(guī)超聲檢測(cè)，確認(rèn)病灶位置、大小、形態(tài)及血流。切換為造影模式，向聲諾維小瓶?jī)?nèi)注入5ml生理鹽水混勻后，視患者情況抽取混合液2.4ml經(jīng)前臂靜脈團(tuán)注，5ml生理鹽水沖管，掃描肝臟獲取動(dòng)態(tài)圖像，觀察動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期、延遲期造影劑在病灶內(nèi)的回聲信號(hào)強(qiáng)度。

1.4 DCE-MRI檢測(cè) TACE術(shù)1個(gè)月采用德國(guó)西門(mén)子Magnetom Avanto 1.5T 磁共振(MRI)行DCE-MRI檢查，造影劑采用釓雙胺注射液(歐乃影)(生產(chǎn)企業(yè)：愛(ài)爾蘭GE Healthcare Ireland，批準(zhǔn)文書(shū)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140163，規(guī)格：15ml)。行常規(guī)MRI檢測(cè)，確認(rèn)病灶位置、大小及形態(tài)。切換為造影模式，經(jīng)靜脈團(tuán)注造影劑釓雙胺注射液，劑量為0.1mmol/kg，分別獲取在動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及延遲期獲取軸位T1加權(quán)像、T1加權(quán)對(duì)比增強(qiáng)像、T2加權(quán)像、T2加權(quán)脂肪抑制像和冠位T2加權(quán)像。

1.5 病灶活性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) CEUS評(píng)價(jià)病灶活性：病灶在動(dòng)脈期與門(mén)靜脈期出現(xiàn)不同程度造影劑填充為高增強(qiáng)，延遲期出現(xiàn)造影劑消退為低增強(qiáng)，認(rèn)為腫瘤存活，見(jiàn)圖1；動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及延遲期均無(wú)造影劑填充，認(rèn)為腫瘤滅活。

圖1 CEUS結(jié)果

TACE術(shù)后腫瘤于動(dòng)脈期周?chē)尸F(xiàn)團(tuán)塊狀不均勻高增強(qiáng)，

內(nèi)部片狀無(wú)增強(qiáng)，提示腫瘤存活

DCE-MRI評(píng)價(jià)病灶活性：病灶在動(dòng)脈期存在強(qiáng)化效應(yīng)，門(mén)靜脈期或延遲期強(qiáng)化效應(yīng)降低，認(rèn)為腫瘤存活；動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及延遲期均無(wú)造影劑填充，認(rèn)為腫瘤滅活。

以DSA檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，造影結(jié)果見(jiàn)腫瘤染色、腫瘤存在供血血管，認(rèn)為腫瘤存活，反之認(rèn)為腫瘤滅活。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Kappa檢驗(yàn)分析TACE術(shù)1個(gè)月后CEUS、DCE-MRI檢測(cè)結(jié)果與DSA檢測(cè)結(jié)果間的吻合度，κ<0.4表示吻合度弱，0.4≤κ<0.7表示吻合度一般，κ≥0.7表示吻合度較強(qiáng)，κ=1表示完全吻合。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEUS、DCE-MRI與DSA對(duì)術(shù)后病灶活性檢測(cè)的一致性 小病灶組中，CEUS與DSA檢測(cè)的吻合系數(shù) κ=0.717，DCE-MRI與DSA檢測(cè)的吻合系數(shù) κ=0.918，吻合度均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；大病灶組中，CEUS與DSA檢測(cè)的吻合系數(shù) κ=0.741，DCE-MRI與DSA檢測(cè)的吻合系數(shù) κ=1.000，吻合度均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 CEUS、DCE-MRI與DSA對(duì)術(shù)后病灶活性檢測(cè)的一致性

2.2 CEUS與DCE-MRI對(duì)術(shù)后病灶活性檢測(cè)的一致性 小病灶組中，CEUS與DCE-MRI對(duì)術(shù)后病灶活性檢測(cè)的吻合系數(shù) κ=0.796，吻合度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；大病灶組中，CEUS與DCE-MRI對(duì)術(shù)后病灶活性檢測(cè)的吻合系數(shù) κ=0.883，吻合度均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 CEUS與DCE-MRI對(duì)術(shù)后病灶活性檢測(cè)的一致性

2.3 CEUS、DCE-MRI檢測(cè)對(duì)術(shù)后病灶活性的評(píng)估價(jià)值 小病灶組中，DCE-MRI檢測(cè)的敏感度、陰性預(yù)測(cè)率及準(zhǔn)確性均高于CEUS檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；大病灶組中，DCE-MRI檢測(cè)的敏感度、陰性預(yù)測(cè)率及準(zhǔn)確性均高于CEUS檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 CEUS、DCE-MRI檢測(cè)對(duì)術(shù)后病灶活性的評(píng)估價(jià)值(%)

3 討論

HCC是一種原發(fā)性肝癌，其發(fā)病與環(huán)境、飲食及肝臟疾病史等多種因素有關(guān)。HCC發(fā)病早期無(wú)明顯癥狀，隨著HCC病情進(jìn)展，中晚期HCC患者可表現(xiàn)出發(fā)熱、乏力及進(jìn)行性肝臟腫大等癥狀，所以HCC一經(jīng)診斷多以進(jìn)展到中晚期，HCC患者多已錯(cuò)過(guò)手術(shù)治愈時(shí)機(jī)，具有高死亡率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命健康[3]。TACE是臨床上廣泛應(yīng)用的一種針對(duì)中晚期HCC患者的介入治療方案，通過(guò)向腫瘤供血?jiǎng)用}注射栓塞劑及化療藥物，促使腫瘤供血血管閉塞從而切斷腫瘤的供血，可使化療藥物與腫瘤病灶充分接觸，提高化療效果，并且TACE可緩解HCC患者的局部疼痛、誘導(dǎo)腫瘤周邊形成假包膜，利于腫瘤切除，是中晚期HCC的一線治療方案[4]。而HCC治療的一個(gè)難點(diǎn)在于HCC的高復(fù)發(fā)率，HCC的復(fù)發(fā)與患者肝病背景、影像學(xué)對(duì)微小殘留病灶的漏診等多種因素有關(guān)[5]。

DSA是將電子計(jì)算機(jī)技術(shù)與X射線成像技術(shù)結(jié)合的檢測(cè)方法，通過(guò)穿刺動(dòng)脈、經(jīng)動(dòng)脈介入導(dǎo)管以注入造影劑，對(duì)血管進(jìn)行造影獲得數(shù)字圖像，再經(jīng)計(jì)算機(jī)對(duì)圖形進(jìn)行減影、增強(qiáng)等處理，從而動(dòng)態(tài)顯示血管的血流動(dòng)力學(xué)信息，是臨床用于評(píng)估HCC病灶活性的金標(biāo)準(zhǔn)。但因DSA檢查的有創(chuàng)性、費(fèi)用昂貴、對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求高等特點(diǎn)，使其在臨床的實(shí)際應(yīng)用受到限制[6]。本研究比較了TACE術(shù)后CEUS、DCE-MRI對(duì)殘留病灶的檢測(cè)結(jié)果與DSA結(jié)果的一致性，結(jié)果顯示，小病灶組中CEUS、DCE-MRI均與DSA檢測(cè)結(jié)果間有較強(qiáng)吻合度，且CEUS與DCE-MRI檢測(cè)結(jié)果間有較強(qiáng)吻合度。而大病灶組中CEUS與DSA檢測(cè)結(jié)果吻合度較強(qiáng)，DCE-MRI與DSA檢測(cè)結(jié)果完全吻合，CEUS與DCE-MRI檢測(cè)結(jié)果吻合度較強(qiáng)。表明對(duì)于不同大小病灶，CEUS與DCE-MRI對(duì)HCC患者TACE術(shù)后療效的評(píng)估均具有一定可靠性。

CEUS利用微氣泡造影劑的諧波非線性信號(hào)特征及微泡結(jié)構(gòu)具有更高的超聲背向散射面積的特性，增強(qiáng)了回波信號(hào)強(qiáng)度，較常規(guī)超聲檢測(cè)有效提高了對(duì)腫瘤病灶檢測(cè)的準(zhǔn)確性[7]。DCE-MRI是在MRI平掃的基礎(chǔ)上，經(jīng)靜脈注射造影劑，使圖像上腫瘤病灶與周邊正常組織的對(duì)比度提高，便于明確病灶的大小、性質(zhì)、血流灌注狀況及浸潤(rùn)程度，減少了對(duì)部分微小、良性病變病灶的漏診，提高了對(duì)腫瘤病灶檢測(cè)的準(zhǔn)確性。本研究以DSA結(jié)果為金指標(biāo)，定量比較了TACE術(shù)后CEUS、DCE-MRI對(duì)TACE術(shù)后殘留病灶檢測(cè)的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，在對(duì)不同大小病灶的HCC患者TACE術(shù)后病灶活性的檢測(cè)中，DCE-MRI檢測(cè)的敏感度、陰性預(yù)測(cè)率及準(zhǔn)確性均顯著高于CEUS檢測(cè)。表明DCE-MRI較CEUS對(duì)不同病灶大小HCC患者TACE術(shù)后病灶活性的檢測(cè)均具有更高的準(zhǔn)確性。

綜上所述，對(duì)于不同大小病灶的HCC患者，CEUS、DCE-MRI對(duì)TACE術(shù)后療效的評(píng)估均有一定可靠性，且DCE-MRI檢測(cè)準(zhǔn)確率高于CEUS，可作為T(mén)ACE術(shù)后療效評(píng)估的可靠影像學(xué)方法，CEUS可作為T(mén)ACE術(shù)后療效評(píng)估的補(bǔ)充影像學(xué)檢查。