劉建樹 吳園園 姜蕊 馬慧 熊建國 涂立剛 常建軍

隨著舒適化醫(yī)療廣泛被接受,要求行無痛胃鏡檢查患者越來越多,而無痛胃鏡檢查又有自己的特殊性——麻醉過程中需要常常經(jīng)鼻吸氧,而麻醉藥物對呼吸的抑制作用早已被人們所了解,吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥及阿片類藥物都能抑制呼吸,甚至呼吸暫停,因此行無痛胃鏡檢查時能充分有效的供氧是保證患者安全的基本要求,作者在臨床工作中,依據(jù)人群口腔和咽腔的解剖結(jié)構(gòu),結(jié)合臨床麻醉的特點,研制出“咽腔導(dǎo)管”并獲得國家專利(專利號：ZL 202120064181.X),對其進(jìn)行初步應(yīng)用研究,取得了非常滿意的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020 年～2021 年門診收治的80 例接受無痛胃鏡檢查的患者,患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級均為Ⅰ或Ⅱ級,其中男36 例,女44 例,年齡18～59 歲,體重43～82 kg。將患者隨機(jī)分為A 組和B 組,各40 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯心肺疾病和肥胖鼾癥者；麻醉誘導(dǎo)后各種原因引起的明顯嗆咳及檢查時間長需再次用藥的患者。所有患者無心、肺等疾病。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 咽腔導(dǎo)管研制簡介及使用 咽腔導(dǎo)管主要由主管、刻度、型號、連接頭、手柄組成。見圖1。麻醉誘導(dǎo)后,當(dāng)檢查開始胃鏡從咬口內(nèi)進(jìn)入時,同時在咬口外右口角內(nèi)插入咽腔導(dǎo)管的主管,在胃鏡的明視下,當(dāng)咽腔導(dǎo)管的主管的前端到聲門前停止前進(jìn)并固定,連接頭立即連接上螺紋管,用麻醉機(jī)供氧。

圖1 咽腔導(dǎo)管

1.2.2 操作 兩組患者均予常規(guī)禁食12 h、禁水4 h,左側(cè)前屈臥位,開放上肢靜脈通道,監(jiān)測MAP、HR、SpO2,兩組用鼻導(dǎo)管先常規(guī)經(jīng)鼻吸氧5.0 L/min。麻醉誘導(dǎo)［1］：兩組先靜脈注射納布啡0.1 mg/kg,然后丙泊酚2.0～2.5 mg/kg 緩慢推注,邊推注邊觀察患者的意識,待患者睫毛反射消失后開始行胃鏡檢查。A 組一直經(jīng)鼻吸氧；B 組先經(jīng)鼻吸氧,在胃鏡檢查開始時插入咽腔導(dǎo)管,后改用麻醉機(jī)連接螺紋管經(jīng)其在咽腔聲門處供氧,氧流量不變。檢查結(jié)束后,到患者蘇醒生命體征穩(wěn)定后A 組去掉鼻導(dǎo)管和咬口,B 組拔出咽腔導(dǎo)管和咬口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組不同時間(T0、T1、T2)的MAP、HR、SpO2和檢查過程中的SpO2最低值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間的MAP、HR 比較 T0、T1、T2 時,兩組MAP、HR 組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；T1 時,兩組MAP、HR 均低于T0 時,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；T2 時,兩組MAP、HR 均高于T1 時,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；T2 時,兩組MAP、HR 與T0 時比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間的MAP、HR 比較()

表1 兩組不同時間的MAP、HR 比較()

注：與T0 比較,aP＜0.05；與T1 比較,bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 兩組不同時間的SpO2和檢查過程中的SpO2最低值比較 T0、T2 時,兩組SpO2組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；T1 時,兩組SpO2均低于T0 時,但B 組SpO2高于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；T2 時,兩組SpO2均高于T1 時,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；T2 時,兩組SpO2與T0 時比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；B 組檢查過程中的SpO2最低值高于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間的SpO2 和檢查過程中的SpO2 最低值比較(,%)

表2 兩組不同時間的SpO2 和檢查過程中的SpO2 最低值比較(,%)

注：與T0 比較,aP＜0.05；與T1 比較,bP＜0.05；與A 組比較,cP＜0.05

3 討論

上消化道疾病的診療中胃鏡檢查是很重要的一環(huán),但普通胃鏡檢查較為痛苦,目前麻醉醫(yī)師用全身麻醉藥物對患者進(jìn)行全身麻醉后再行胃鏡檢查即無痛胃鏡,表現(xiàn)為無痛苦、無不良記憶及舒適性的優(yōu)點,這就要求給患者采取吸氧等措施來增加安全性。隨著廣大人民生活水平提高和對美好生活的向往和追求,要求行無痛診療的需求越來越多,無痛胃鏡就是最重要的內(nèi)容之一。

丙泊酚臨床作用特點是起效迅速,作用時間短蘇醒迅速而完全,持續(xù)輸注后無蓄積,這些均為其他靜脈麻醉藥所無法比擬,目前廣泛用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持和各類無痛診療技術(shù)［2］。但丙泊酚又是一種可致明顯呼吸抑制的藥物,誘導(dǎo)劑量常引起呼吸暫停,即使給予亞臨床麻醉劑量用于清醒鎮(zhèn)靜,也可抑制低氧性通氣驅(qū)動和機(jī)體對高二氧化碳的反應(yīng)［3］。本研究在臨床無痛胃鏡麻醉檢查過程中,確實有部分患者因明顯呼吸抑制,血氧飽和度下降過快,均及時托下頜,或者給于胸部或腹部按壓來輔助呼吸,或者停止胃鏡檢查用面罩加壓給氧,讓患者轉(zhuǎn)危為安,與很多報道一致［4-7］。

無痛胃鏡檢查最常用供氧方式就是鼻導(dǎo)管經(jīng)鼻吸氧,而胃鏡檢查又有自己的特殊性——張口咬咬口,這樣患者呼吸的氣流主要經(jīng)口腔與外界交換,經(jīng)鼻的氣流很少,而行無痛胃鏡檢查全身麻醉誘導(dǎo)后,又會出現(xiàn)不同程度的呼吸抑制,患者潮氣量減少,呼吸頻率降低,經(jīng)鼻吸氧作用就更有限。因此在無痛胃鏡檢查的麻醉過程,探索充分供氧是麻醉醫(yī)師必須面對的問題,但插氣管導(dǎo)管或喉罩又失去無痛的初衷和意義,因此出現(xiàn)了與無痛胃鏡檢查相關(guān)的“改良口咽通氣道、新型內(nèi)鏡面罩、內(nèi)鏡專用口咽通道”報道［8-12］,這些自制或改良的內(nèi)鏡通氣道解決無痛胃鏡檢查中呼吸抑制的供氧確實起到一定的作用,增加了麻醉的安全性。

作者在大量的無痛胃鏡檢查臨床工作中,依據(jù)人群口腔和咽腔的解剖結(jié)構(gòu),結(jié)合臨床麻醉的特點,研制出“咽腔導(dǎo)管”并獲得國家專利(見圖1)。該設(shè)計具有質(zhì)地光滑柔軟、富有韌性、設(shè)計小巧、操作簡單方便的特點,既可以代替“口咽通氣管”的功能,又能通過螺紋管與麻醉機(jī)連接。麻醉誘導(dǎo)后,當(dāng)檢查開始胃鏡從咬口內(nèi)進(jìn)入時,同時在咬口外右口角內(nèi)插入“咽腔導(dǎo)管”的主管,在胃鏡的明視下,當(dāng)咽腔導(dǎo)管的主管的前端到聲門前停止并固定,連接頭立即連接上螺紋管,用麻醉機(jī)供氧,咽腔即有大量氧氣,形成咽腔聲門處供氧,患者可吸入高濃度的氧,近似純氧,一定會高于經(jīng)鼻吸氧的氧濃度和效果,又減少了呼吸的解剖無效腔,這樣可以彌補(bǔ)用全身麻醉藥物后患者呼吸抑制后通氣量的相對不足,且吸氧管起到支撐松軟的舌體,更有利于呼吸道的通暢。本文為減少其他因素對SpO2影響,把小兒、老年等特殊群體及有心肺疾病、肥胖鼾癥、各種原因引起的明顯嗆咳及檢查時間長需再次用藥的患者均排除在外,結(jié)果顯示：T1 時,兩組SpO2均低于T0 時,但B 組SpO2高于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；B 組檢查過程中的SpO2最低值高于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。B 組患者麻醉后雖然SpO2有所降低,但仍在95%～100%正常范圍內(nèi),無缺氧之憂,增加了無痛胃鏡的安全性。B 組呼吸高濃度的氧確實彌補(bǔ)了呼吸抑制后通氣量的不足,尤其在最低值方面更為明顯,當(dāng)然患者在SpO2低于90%后立即通過托下頜及胸腹部按壓輔助呼吸使SpO2快速上升至正常水平。

綜上所述,在無痛胃鏡檢查過程中全身麻醉誘導(dǎo)后插入“咽腔導(dǎo)管”用麻醉機(jī)供氧,在咽腔聲門處吸入高濃度的氧,可以彌補(bǔ)患者呼吸抑制后通氣量的相對不足,患者的SpO2能保持在安全的范圍內(nèi),優(yōu)于經(jīng)鼻吸氧法,值得臨床推廣應(yīng)用。