梁戰(zhàn)備，李敏娟，徐文軍

隨著麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛逐漸走入產(chǎn)房，廣大孕產(chǎn)婦不再承受分娩帶來的劇烈疼痛，使母嬰安全得到了有力保障[1]。分娩鎮(zhèn)痛的方法很多，脈沖式注藥是模擬人工注藥方法，使硬膜外導(dǎo)管出液側(cè)孔同時(shí)快速出液，從而藥液迅速布滿環(huán)形硬膜外腔。本研究探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼脈沖式自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2021年1月至12月在我院自愿要求分娩鎮(zhèn)痛、無自然分娩禁忌證、足月待產(chǎn)的孕產(chǎn)婦360例為鎮(zhèn)痛組，另隨機(jī)選擇同期無自然分娩禁忌證、足月待產(chǎn)的孕產(chǎn)婦360例為對(duì)照組。2組孕婦年齡20～35歲，體重55～85 kg，孕周37～41+3周，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)，2組孕產(chǎn)婦年齡、孕周、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。產(chǎn)前常規(guī)檢查均無自然分娩禁忌證及胎兒情況異常，無硬膜外麻醉禁忌證。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:按常規(guī)分娩處理。

1.2.2 鎮(zhèn)痛組:①自愿選擇接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的孕產(chǎn)婦，由產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，無自然分娩禁忌證且胎兒情況異常，由麻醉醫(yī)生復(fù)核無硬膜外麻醉禁忌證后告知孕產(chǎn)婦和家屬利弊，仍選擇鎮(zhèn)痛者簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書。②孕產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮進(jìn)入第一產(chǎn)程宮口開2～3cm實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。麻醉醫(yī)師常規(guī)行L3～4或L2～3硬膜外穿刺，穿刺成功頭向置管3～5 cm，回抽無腦脊液或血液，注入1.0%～1.5%利多卡因3～5 mL，硬膜外導(dǎo)管牢固固定于后背。觀察5 min無不良反應(yīng)，將1%羅哌卡因10 mL、舒芬太尼50 μg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL混合，抽取混合液4～6 mL直接注入硬膜外腔，剩余混合液加入鎮(zhèn)痛泵藥袋，連接脈沖式自控鎮(zhèn)痛泵(河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)械注準(zhǔn)20153140698)。設(shè)置鎮(zhèn)痛泵一次脈沖量4～6 mL，脈沖鎖時(shí)30 min，追加量6～8 mL，追加鎖時(shí)30 min，硬膜外藥液總量<30 mL/h，啟動(dòng)鎮(zhèn)痛泵，0.5 min推注4～6 mL藥液，鎮(zhèn)痛泵停止推注等待下一個(gè)30 min重復(fù)上述指令。麻醉平面控制在T8以下，鎮(zhèn)痛30 min后如感疼痛或?qū)m口開6～8cm疼痛加劇可按動(dòng)追加鍵注入追加量。③硬膜外注藥后孕產(chǎn)婦全程采用母親/胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察孕產(chǎn)婦生命體征、宮縮、胎動(dòng)及胎心變化。鎮(zhèn)痛組孕產(chǎn)婦硬膜外注藥后均感疼痛明顯減輕,孕產(chǎn)婦自由體位雙下肢有輕微麻木感活動(dòng)自如，疼痛評(píng)分由7～10級(jí)下降到1～3級(jí)，甚至無疼痛[2]。④產(chǎn)科陰道檢查見宮口開全，進(jìn)入產(chǎn)房分娩，觀察見孕婦宮縮和用力時(shí)感覺憋脹不適疼痛明顯減輕可以忍受，胎兒免出如有會(huì)陰切口直接縫合，分娩結(jié)束觀察2 h離開產(chǎn)房時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵拔出硬膜外導(dǎo)管。有10%的孕產(chǎn)婦由于產(chǎn)程不順利轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，在安全范圍內(nèi)增加局麻藥的濃度和容量阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察產(chǎn)婦分娩疼痛程度[3]：0級(jí)為無疼痛，心情穩(wěn)定；Ⅰ級(jí)為腰腹疼痛，心情尚可；Ⅱ級(jí)為明顯腰腹疼痛，心情不安；Ⅲ級(jí)為強(qiáng)烈腰腹疼痛，心情明顯不安。

1.3.2 觀察產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量：記錄2組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間，采用容積法和面積法計(jì)算產(chǎn)后出血量。觀察分娩情況：記錄2組縮宮素使用率、剖宮產(chǎn)率、新生兒1 min及5 min的Apgar評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生及陰道器械助產(chǎn)等情況。

2 結(jié)果

2.1 2組孕產(chǎn)婦分娩疼痛程度比較：鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組分娩時(shí)疼痛程度，見表1。

表1 2組孕產(chǎn)婦分娩疼痛程度比較[n(%)]

2.2 2組孕產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較:鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程活躍期時(shí)間明顯縮短，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和產(chǎn)后出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組孕產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較

2.3 2組孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較：鎮(zhèn)痛組縮宮素使用率高，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組新生兒窒息率、不良反應(yīng)發(fā)生率、陰道器械助產(chǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

孕產(chǎn)婦規(guī)律宮縮進(jìn)入第一產(chǎn)程疼痛強(qiáng)度逐漸加強(qiáng)，特別是進(jìn)入活躍期宮口開6 cm疼痛最為劇烈，此時(shí)疼痛等級(jí)達(dá)到10級(jí),疼痛往往會(huì)引起產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致血管收縮、胎盤血流量減少，造成胎兒低氧血癥、酸中毒等，不利于孕產(chǎn)婦及胎兒。分娩時(shí)劇痛往往使產(chǎn)婦恐懼、緊張，由于過度換氣，孕產(chǎn)婦耗氧量增加、血壓升高、心率加快，因耗能而導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)，造成胎兒宮內(nèi)窘迫，使剖宮產(chǎn)率上升。隨著麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展，舒適化醫(yī)療已廣泛應(yīng)用于臨床，通過人工干預(yù)減輕或消除分娩痛，減少不良反應(yīng)，增加產(chǎn)婦自然分娩的信心，縮短產(chǎn)程，使分娩順利進(jìn)行，從而降低剖宮產(chǎn)率。

本研究中鎮(zhèn)痛組孕產(chǎn)婦均施行羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼脈沖式自控連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，毒性小，對(duì)子宮及胎盤血流無明顯影響，低濃度對(duì)感覺神經(jīng)阻斷明顯，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻斷不明顯，因此對(duì)孕產(chǎn)婦子宮收縮及產(chǎn)程無不利影響，麻醉鎮(zhèn)痛效果確切。但高濃度時(shí)會(huì)阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，影響腹肌收縮和下肢運(yùn)動(dòng)，分娩鎮(zhèn)痛時(shí)采用低濃度(0.08%～0.1%)較為合適[4]。舒芬太尼主要作用于大腦皮層下,通過減少傷害性刺激的傳導(dǎo),加強(qiáng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，可保證足夠的心肌供氧，對(duì)循環(huán)呼吸影響輕微，起效快、作用時(shí)間短，排泄快，既能保持產(chǎn)婦意識(shí)清醒，又不抑制胎兒呼吸，適宜硬膜外用藥[5]。脈沖式給藥能快速將藥液布滿環(huán)形硬膜外腔，使神經(jīng)阻滯更加完善，疼痛減輕迅速，孕產(chǎn)婦獲得感更加明顯[6]。將低濃度局麻藥羅哌卡因與小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼聯(lián)合，脈沖式硬膜外給藥用于分娩鎮(zhèn)痛，明顯減輕了分娩產(chǎn)生的劇烈疼痛，降低了剖宮產(chǎn)率及不良反應(yīng)的發(fā)生率，也減輕了藥物的副作用，使用脈沖式自控鎮(zhèn)痛泵易于掌握用藥劑量，便于自行給藥，因而是理想的分娩鎮(zhèn)痛方法。本研究中鎮(zhèn)痛組孕產(chǎn)婦第一產(chǎn)程活躍期較對(duì)照組縮短(P<0.05)，原因是鎮(zhèn)痛組宮頸、陰道壁、盆底肌肉松弛，有利于胎頭下降和宮口擴(kuò)張，同時(shí)由于產(chǎn)婦疼痛減輕、精神放松、休息充分，產(chǎn)程順利進(jìn)展，因此縮短了第一產(chǎn)程，也避免了孕產(chǎn)婦因劇烈疼痛而選擇剖宮產(chǎn)。孕產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程即使用縮宮素加強(qiáng)宮縮，加上產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士合理指導(dǎo)孕產(chǎn)婦用力，減少了產(chǎn)程延長(zhǎng)和產(chǎn)程停滯的發(fā)生。因此，鎮(zhèn)痛組縮宮素使用率高于對(duì)照組(P<0.05)，但沒有延長(zhǎng)第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時(shí)間、不會(huì)增加產(chǎn)后出血量、新生兒窒息的發(fā)生率及陰道器械助產(chǎn)率。鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組比較偶發(fā)皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、血壓下降、心率加快、呼吸抑制、下肢麻木等不良反應(yīng)，給予對(duì)癥處理。鎮(zhèn)痛組使用分娩鎮(zhèn)痛后剖宮產(chǎn)率較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，沒有增加胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率。

羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼脈沖式自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切、操作簡(jiǎn)單，可縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，對(duì)母嬰無不良影響，是一種可行的分娩鎮(zhèn)痛方法。