霍柳青

（河南省開封市中醫(yī)院，河南 開封 475000）

糖尿病腎病是臨床常見的繼發(fā)性腎病，以持續(xù)性白蛋白尿、腎小球濾過率降低為主，隨著病情進(jìn)展，甚至?xí)l(fā)展為終末期腎病。2型糖尿病腎病的發(fā)生主要是因糖代謝紊亂、遺傳、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等多種因素有關(guān)，并涉及到腎臟多種細(xì)胞、信號通路等［1］。2型糖尿病腎病屬中醫(yī)“水腫”、“尿濁”、“消渴病腎病”等范疇，其主要病機(jī)為陰虛燥熱，以氣陰兩虛為主，氣虛血運無力，陰虛血行不暢，日久則熱蘊血瘀，日久入絡(luò)，形成氣陰兩虛夾瘀型。因此對氣陰兩虛夾瘀型，在延緩腎病進(jìn)展時，提出活血化瘀、散結(jié)養(yǎng)陰、益氣之法。本研究用活血化瘀散結(jié)法輔治2型糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀型效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共100例，均為2020年1月至2021年1月我院收治的氣陰兩虛夾瘀型2型糖尿病腎病患者，按數(shù)字奇偶法分為兩組各50例。對照組男28例，女22例；年齡40～68歲，平均（53.86±4.82）歲；糖尿病病程3～18年，平均（9.98±3.28）年。觀察組男30例，女20例；年齡40～68歲，平均（54.12±5.01）歲；糖尿病病程3～18年，平均（11.02±3.35）年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合關(guān)于2型糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。②中醫(yī)辨證為氣陰兩虛夾瘀型［3］。氣陰兩虛（本證）：主癥為倦怠乏力、盜汗、頭暈耳鳴、心悸氣短；次癥為口渴喜飲，心煩失眠，面色胱白；舌淡紅，舌苔少或苔花剝，脈細(xì)數(shù)無力或脈濡細(xì)。瘀癥（標(biāo)證）：主癥為胸痹心痛，肢體麻痛，唇紫暗；次癥為中風(fēng)偏癱，手足紫暗，舌下青筋顯露或舌有瘀斑；舌苔薄，脈澀不利。具備符合本證主癥1項、次癥1項以上，具備標(biāo)證主癥或次癥1項以上，則為氣陰兩虛夾瘀型。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近期未服用影響研究的藥物；③精神狀態(tài)好、認(rèn)知清晰；④對研究知情，并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①1期糖尿病、其他類型糖尿?。虎诎橛袗盒阅[瘤、結(jié)核、糖尿病足等疾?。虎郯樾?、腦、肝等其他臟器疾?。虎芊糜绊懩I損害的藥物；⑤妊娠期或哺乳期女性。

2 治療方法

兩組均戒煙忌酒，規(guī)律運動，有效控制體重，限制鈉鹽的攝入，給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，蛋白質(zhì)每日攝入量0.6～0.8g。同時給予血糖、血壓控制，糾正脂代謝紊亂，抗感染。雷公藤多苷片（浙江普洛康裕天然藥物，國藥準(zhǔn)字Z33020778），口服，每次1.0mg/（kg·d），每天3次，連續(xù)8周。

觀察組加用活血化瘀散結(jié)法治療。藥用黃芪15g，山茱萸12g，三七10g，衛(wèi)矛10g，枳殼10g，生地黃8g，制大黃3g，夏枯草5g。水腫甚者加車前子8g，五加皮5g，茯苓5g；陰虛甚者加北沙參8g，麥冬5g；內(nèi)熱甚者加連翹6g，牛蒡子5g。每日1劑，由院中藥房統(tǒng)一煎煮，每劑取藥汁400mL，分早晚2次服用，每次200mL。連續(xù)用藥8周。

3 觀察指標(biāo)

腎功能指標(biāo)：治療前、治療8周采集空腹靜脈血3mL，用電化學(xué)發(fā)光法檢測血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr），計算腎小球濾過率（GFR），統(tǒng)計24h尿蛋白定量。

炎癥因子：治療前、治療8周采集后患者空腹靜脈血5mL，離心10min，3000r/min，留取上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）及轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］

顯效：倦怠乏力、心悸等癥狀消失，24h尿蛋白定量低于0.5g，或降低幅度超過基線值的2/3。有效：臨床癥狀減輕，24h尿蛋白定量降低幅度超過基線值的1/3。無效：臨床癥狀未改善。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 BUN（mmol/L） SCr（μmol/L） 24h尿蛋白定量（g） GFR（mL/min·1.73m2）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 9.05±1.12 6.15±0.78* 150.15±24.36 82.46±8.56* 5.04±0.46 2.10±0.56* 58.89±10.15 95.53±12.43*對照組 50 8.95±1.15 7.39±0.81* 148.95±25.74 96.86±9.35* 4.96±0.45 3.28±0.63* 60.13±11.78 78.85±11.56*t 0.440 7.797 0.239 8.032 0.879 9.899 0.564 6.948 P 0.661 ＜0.001 0.811 ＜0.001 0.382 ＜0.001 0.574 ＜0.001

兩組治療前后炎癥因子比較見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子比較 （±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 CRP（mg/L） MCP-1（pg/mL） TGF-β1（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 15.10±2.46 4.53±1.01* 450.15±35.89 195.56±35.58* 60.15±8.46 26.54±5.46*對照組 50 14.95±2.50 8.68±1.17* 448.75±36.74 268.74±36.89* 58.89±9.12 35.85±6.17*t 0.302 18.986 0.193 10.096 0.716 7.990 P 0.763 ＜0.001 0.848 ＜0.001 0.476 ＜0.001

6 討 論

2型糖尿病腎病主要是采用健康宣教、飲食管理、體重控制、血糖控制、降血壓、降血脂等對癥治療，后期采用血液凈化、腎移植等治療方法，但不良反應(yīng)多、仍然無法阻斷腎功能惡化進(jìn)展。近年來，中醫(yī)對2型糖尿病腎病有深入認(rèn)識，按照其癥候?qū)⑵錃w屬于“水腫”、“尿濁”等范疇?！锻馀_秘要》曰：“消渴，病有三……渴而飲水不能多，小便數(shù)，陰痿弱……此腎消病也。”《馮氏錦囊秘錄》曰：“消腎者……小便濁淋，有脂液如膏者是也?！惫识鄬⑵涮悄虿∧I病歸為“消渴病腎病”，認(rèn)為病機(jī)關(guān)鍵為陰虛燥熱，臟腑虧虛（脾腎），兼夾血瘀、痰濕、氣滯、毒邪等聚集腎絡(luò)，致腎臟損傷。因此正氣虧虛、痰熱郁瘀是消渴病腎病發(fā)生的關(guān)鍵因素，應(yīng)根據(jù)其病理狀態(tài)進(jìn)行活血化瘀散結(jié)、益氣養(yǎng)陰治療。

雷公藤多苷是從雷公藤提取而來，屬于非甾體類免疫抑制劑，可抗炎、抑制細(xì)胞與體液免疫、抑制腎臟系膜細(xì)胞增殖、抑制腎臟系膜基質(zhì)增生，減少基底膜陰電荷的喪失，減少尿蛋白量的漏出，故能減輕基底膜損傷?；钛錾⒔Y(jié)法方中黃芪為君藥，有補(bǔ)氣升陽、扶正祛邪補(bǔ)虛的功效，生地黃有益氣養(yǎng)陰、氣陰雙補(bǔ)的功效，山茱萸有補(bǔ)肝益腎、益氣補(bǔ)血的功效，制大黃有瀉熱化瘀功效，三七有活血化瘀、消腫止痛、止血之功，枳殼有理氣行滯、消痞散結(jié)功效，衛(wèi)矛有散瘀鎮(zhèn)痛、通經(jīng)活絡(luò)、行血活血之功，夏枯草有清熱瀉火、散結(jié)止痛消腫的功效。諸藥共奏益氣滋陰、活血化瘀、散結(jié)消腫功效。同時根據(jù)中醫(yī)辨證，對不同證型者給予不同中藥組方，能提高臨床效果。臨床總有效率觀察組高于對照組；觀察組治療后BUN、SCr、24h尿蛋白定量低于對照組，GFR高于對照組。證實活血化瘀散結(jié)法聯(lián)合雷公藤多苷可提高氣陰兩虛夾瘀型2型糖尿病腎病治療效果，改善腎功能。推測原因是2型糖尿病腎病以24h尿蛋白定量增加為主，雷公藤多苷可減少尿蛋白量的漏出，減輕腎臟基底膜損傷，改善腎功能。同時采用活血化瘀散結(jié)法對氣陰兩虛之證有針對性作用，益氣養(yǎng)陰、活血化瘀散結(jié)，全方補(bǔ)而不滯，化瘀不傷陰，兼顧標(biāo)本同治，故能提高臨床效果。

炎癥是促進(jìn)2型糖尿病腎病的發(fā)生、進(jìn)展的主要病理因子，其中在多種炎癥因子作用下，擴(kuò)大了炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)疾病的發(fā)生、進(jìn)展［5］。CRP、MCP-、TGF-β1是反映機(jī)體炎癥水平的重要指標(biāo)，腎臟損傷、大量蛋白尿排出、腎小球硬化等，并會促進(jìn)纖維化細(xì)胞因子釋放，致CRP、MCP-、TGF-β1水平升高。研究顯示，觀察組治療后炎癥因子表達(dá)低于對照組，表明活血化瘀散結(jié)法聯(lián)合雷公藤多苷可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低尿蛋白量，以此修復(fù)受損腎臟，改善腎臟功能?，F(xiàn)代藥理研究證實，黃芪含有多糖、黃酮等多種生物學(xué)成分，可有效調(diào)節(jié)血糖水平，減輕胰島素抵抗，促進(jìn)胰島素的分泌，減輕高血糖水平；同時也有免疫調(diào)節(jié)、抑制炎癥因子釋放、抗氧化等作用［6］；山茱萸含有的三萜類成分，起到降糖作用，減輕高血糖狀態(tài)［7］；生地黃可促進(jìn)胰島素分泌，有效拮抗激素，改善肝糖代謝，糾正糖代謝紊亂，故能改善糖尿病，其中梓醇有抗炎、抗氧化應(yīng)激、糾正脂代謝紊亂的作用。故采用活血化瘀散結(jié)法，可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)［8］。

綜上所述，活血化瘀散結(jié)法聯(lián)合雷公藤多苷治療2型糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀型效果較好，可降低24h尿蛋白水平。