位秀娟

（河南省商水縣中醫(yī)院中醫(yī)婦科，河南 商水 466100）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種多發(fā)于育齡女性的常見內(nèi)分泌疾病，影響女性健康，甚至導(dǎo)致不孕。臨床研究顯示過度肥胖、胰島素抵抗與PCOS的發(fā)生密切相關(guān)［1］。目前臨床多用常規(guī)激素類藥物輔以二甲雙胍治療，以控制體重、血糖，緩解胰島素抵抗，但長期使用副作用大、治療依從性差［2］。中醫(yī)認(rèn)為腎虛為本病主要病機(jī)，腎氣虧虛，精血不足，可致沖任二脈失調(diào)，則經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，腎氣不足還可致氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，瘀阻脈絡(luò)，進(jìn)而導(dǎo)致卵子排出障礙，故應(yīng)以補(bǔ)腎活血為主要治療原則［3］。本研究自擬補(bǔ)腎活血湯加減聯(lián)合二甲雙胍等治療肥胖型PCOS效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共102例，均為我院2018年1月至2020年8月收治患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各51例。對(duì)照組年齡23～37歲，平均（30.64±3.97）歲；病程1～6年，平均（3.21±0.48）年。觀察組年齡22～38歲，平均（30.71±4.06）歲；病程1～7年，平均（3.29±0.45）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《多囊卵巢綜合征中國診療指南（2018版）》［4］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。超聲檢查可見卵巢體積≥10mL或（和）單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)。實(shí)驗(yàn)室檢查高雄激素血癥水平上升。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］中腎虛血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥為月經(jīng)不調(diào)，腰膝酸軟，畏寒肢冷，月經(jīng)量少。次癥為精神萎靡，面色不華或晦暗，夜尿頻多，頭暈，性欲減退，經(jīng)期小腹疼痛拒按。舌質(zhì)黯淡苔白，脈沉遲或沉澀。任意兩項(xiàng)主癥加任意兩項(xiàng)次癥，配合舌脈即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥27 kg/m2；③年齡20～40歲；④認(rèn)知、理解能力良好；⑤入組前3個(gè)月內(nèi)未接受過相關(guān)治療；⑥知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他生殖系統(tǒng)病變或生殖系統(tǒng)手術(shù)史；②重要臟器功能不全；③其他嚴(yán)重內(nèi)分泌疾??；④惡性腫瘤；⑤過敏性體質(zhì)；⑥精神障礙；⑦嚴(yán)重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病；⑧不屬腎虛血瘀型。

2 治療方法

兩組均給予低碳水化合物飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)。用炔雌醇環(huán)丙孕酮片（上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094005，醋酸環(huán)丙孕酮2mg/炔雌醇0.035mg）1片，每日1次，連服3周后停藥1周，4周為一療程；鹽酸二甲雙胍腸溶片（貴州天安藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073383）0.5g，每日3次，經(jīng)期停服。

觀察組加用補(bǔ)腎活血湯加減。藥用熟地黃、紫石英、黨參各20g，菟絲子、枸杞子、淫羊藿、桑椹子各15g，當(dāng)歸、女貞子、鹿角片、旱蓮草、川芎、香附、炙甘草各10g，紅花6g。小腹脹痛加吳茱萸10g，口干加梔子、麥冬各6g，多毛有痤瘡加白芍、龍膽草各10g，腰痛加杜仲10g。每日1劑，水煎取汁200 mL，早晚趁熱服用。

兩組均治療12周。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)癥候積分。據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］按主要癥狀各項(xiàng)嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。①月經(jīng)不調(diào)：周期規(guī)律計(jì)0分，周期為35～45d計(jì)1分，周期為45d～3個(gè)月計(jì)2分，3個(gè)月以上計(jì)3分；②腰膝酸軟：無癥狀計(jì)0分，偶有發(fā)作計(jì)1分，頻繁發(fā)作計(jì)2分，持續(xù)發(fā)作計(jì)3分；③畏寒肢冷：無癥狀計(jì)0分，手足發(fā)涼計(jì)1分，四肢發(fā)冷計(jì)2分，全身畏寒計(jì)3分；④月經(jīng)量少：量正常計(jì)0分，減少1/3計(jì)1分，減少1/2計(jì)2分，減少2/3及以上計(jì)3分。

性激素：取治療前、治療后第1個(gè)月經(jīng)周期或藥物撤退性出血出現(xiàn)的2～3d的空腹靜脈血，使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)睪酮（T）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和抗苗勒氏管激素（AMH）水平。

胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）：取治療前、后的空腹靜脈血，使用放射免疫法檢測(cè)空腹胰島素（FINS）水平，用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖（FPG），計(jì)算HOMA-IR（HOMA-IR=FINS×FPG/22.5）。

BMI、腰圍水平，評(píng)估肥胖改善情況。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］。中醫(yī)癥候積分下降大于90%為痊愈。下降70%～90%為顯效。下降69%～40%為有效。未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)為無效。

西醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《多囊卵巢綜合征中國診療指南（2018版）》［4］。臨床治愈：月經(jīng)恢復(fù)正常，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期有成熟卵泡排出，BMI恢復(fù)正常。顯效：月經(jīng)基本恢復(fù)正常，B超監(jiān)測(cè)有優(yōu)勢(shì)卵泡，BMI水平為24.0～25.5 kg/m2。有效：月經(jīng)周期雖有改善，但仍不規(guī)律，且BMI水平＞25.5 kg/m2。無效：未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)或病情加重。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 （分，±s ）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 （分，±s ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 月經(jīng)不調(diào) 腰膝酸軟 畏寒肢冷 月經(jīng)量少治療前 對(duì)照組 51 2.48±0.25 2.21±0.22 2.18±0.23 2.41±0.25觀察組 51 2.41±0.23 2.18±0.24 2.21±0.25 2.37±0.26 t 1.472 0.658 0.631 0.792 P 0.144 0.512 0.530 0.430治療后 對(duì)照組 51 1.33±0.14*1.25±0.13*1.14±0.12*1.30±0.14*觀察組 51 0.92±0.11*0.87±0.12*0.81±0.10*0.95±0.12*t 16.445 15.339 15.087 13.555 P 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后性激素水平比較見表2。

表2 兩組治療前后性激素水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后性激素水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 T（ng/mL）LH（IU/L）FSH（IU/L）AMH（ng/mL）治療前對(duì)照組 51 0.85±0.12 14.59±1.64 5.35±0.56 11.38±1.25觀察組 51 0.87±0.11 14.67±1.58 5.47±0.52 11.44±1.32 t 0.877 0.251 1.121 0.236 P 0.382 0.802 0.265 0.814治療后對(duì)照組 51 0.63±0.17*9.89±1.04*7.21±0.82*7.43±0.78*觀察組 51 0.51±0.13*7.33±0.85*8.39±0.89*5.51±0.59*t 4.004 13.611 6.963 14.020 P 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后胰島素抵抗指數(shù)比較見表3。

表3 兩組治療前后胰島素抵抗指數(shù)比較 （±s）

表3 兩組治療前后胰島素抵抗指數(shù)比較 （±s）

組別 例 治療前 治療后 t P對(duì)照組 51 3.85±0.36 2.81±0.31 15.633 0.000觀察組 51 3.78±0.39 2.12±0.24 25.888 0.000 t 0.942 12.569 P 0.349 0.000

兩組治療前后BMI水平和腰圍比較見表4。

表4 兩組治療前后BMI水平和腰圍比較 （±s）

表4 兩組治療前后BMI水平和腰圍比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 BMI（kg/m2） 腰圍（mm）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 51 28.34±2.33 25.73±2.57*92.39±6.33 87.55±7.21*觀察組 51 28.19±2.41 24.42±2.26*92.36±6.45 83.09±6.98*t 0.320 2.734 0.024 3.174 P 0.750 0.007 0.981 0.002

兩組中醫(yī)療效比較見表5。

表5 兩組中醫(yī)療效比較 例（%）

兩組西醫(yī)療效比較見表6。

表6 兩組西醫(yī)療效比較 例（%）

6 討 論

PCOS的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，相關(guān)研究指出肥胖與PCOS發(fā)生存在密切聯(lián)系，超過50%的PCOS患者存在不同程度的肥胖，肥胖人群脂肪堆積較為嚴(yán)重，細(xì)胞肥大會(huì)導(dǎo)致單位面積受體減少，故機(jī)體需分泌較多胰島素以維持正常血糖水平，而游離脂肪酸水平上升同樣會(huì)導(dǎo)致胰島素分泌量增加，最終引發(fā)胰島素抵抗，影響LH-卵泡膜細(xì)胞軸的激素分泌作用，最終導(dǎo)致PCOS發(fā)生［6］。而肥胖型PCOS患者高血脂癥、糖尿病、心腦血管疾病發(fā)病率相較于普通PCOS患者更高［7］，故臨床應(yīng)給予高度重視。炔雌醇環(huán)丙孕酮片為治療PCOS的常用藥物，其中醋酸環(huán)丙孕酮可抑制靶細(xì)胞合成雄激素，并可通過抗促性腺效應(yīng)來降低雄激素的血液濃度，而炔雌醇則可增強(qiáng)醋酸環(huán)丙孕酮的抗促性腺效應(yīng)，兩者聯(lián)用可有效改善PCOS患者高雄激素狀態(tài)，緩解臨床癥狀。在常規(guī)激素治療的基礎(chǔ)上給予飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)和二甲雙胍治療則是目前臨床治療肥胖型PCOS的常用方案，飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效減輕機(jī)體體質(zhì)量，而二甲雙胍為胰島素增敏劑，能有效促進(jìn)糖的無氧酵解、減少肝糖原異生，能有效調(diào)節(jié)肥胖型PCOS患者機(jī)體的葡萄糖代謝功能，緩解胰島素抵抗［8］。

PCOS屬中醫(yī)“不孕”、“閉經(jīng)”范疇。腎虛血瘀為其主要病機(jī)。腎虛可致血液推動(dòng)無力從而引發(fā)血瘀，而瘀血阻滯，沖任失調(diào)可致血海不足，進(jìn)而導(dǎo)致少經(jīng)、閉經(jīng)、不孕。補(bǔ)腎活血是主要治療原則［3］。補(bǔ)腎活血湯方中熟地黃滋陰補(bǔ)血，紫石英鎮(zhèn)心安神、降逆暖宮，黨參補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血生津，菟絲子補(bǔ)益肝腎、固精縮尿，枸杞子滋陰補(bǔ)腎，淫羊藿補(bǔ)腎陽，桑椹子滋陰補(bǔ)血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，女貞子、旱蓮草滋陰益壽、補(bǔ)益肝腎，鹿角片補(bǔ)腎益精，川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，香附理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛，炙甘草調(diào)和諸藥，紅花活血化瘀。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益精、活血化瘀之功效。藥理研究表明，熟地黃具有調(diào)節(jié)免疫力、抗氧化等功效［9］，菟絲子可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸功能，在多種女性生殖內(nèi)分泌疾病治療中均有積極作用［10］。

中西藥合用治療肥胖型PCOS療效較好。