朱艷芬

410004 長沙市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖南長沙

一般心血管疾病發(fā)展到最終階段，都會形成慢性心力衰竭，且發(fā)病率比較高。在慢性心力衰竭患者中，容易形成血栓并發(fā)生栓塞等不良事件，對患者的病情進(jìn)展和預(yù)后恢復(fù)都有不利影響。慢性心力衰竭失代償患者大多需要住院，發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高[1-2]。因此，對于慢性心力衰竭患者，深靜脈血栓的并發(fā)癥容易造成病情加重或并發(fā)肺栓塞等嚴(yán)重后果，治療過程中應(yīng)給予足夠重視。本文選取長沙市中心醫(yī)院心內(nèi)科慢性心力衰竭患者200例作為研究對象，研究了慢性心力衰竭患者發(fā)生深靜脈血栓的原因及護(hù)理對策，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2018年3月-2020年3月長沙市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的慢性心力衰竭患者200 例，男126 例，女74 例；年齡19～86 歲，平均(60.3±3.5)歲；心功能分級為Ⅰ級14例，Ⅱ級36例，Ⅲ級100例，Ⅳ級50例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為住院患者；③患者對本研究均知情同意；④研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤的患者；②合并其他嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；③合并下肢骨折或活動障礙的患者[3-4]。

方法：詳細(xì)收集所有患者的臨床病歷資料，對其中發(fā)生深靜脈血栓患者的資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)超聲診斷深靜脈血栓的標(biāo)準(zhǔn)確診。對研究內(nèi)容進(jìn)行回顧性分析，提出年齡、性別、心功能分級等因素可能與慢性心力衰竭患者深靜脈血栓的發(fā)生有相關(guān)性。護(hù)理方法：充分重視慢性心力衰竭患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測患者遠(yuǎn)端動脈搏動、皮膚溫度、肢體溫度的變化。對患者進(jìn)行血栓危險(xiǎn)因素評估，采取規(guī)范性的治療和預(yù)防，降低深靜脈血栓發(fā)生率。患者長期臥床期間，每1～2 h翻身1次，定時(shí)進(jìn)行下肢被動運(yùn)動。特別是使用多巴胺、去甲腎上腺素等藥物時(shí)，盡量避免下肢靜脈注射，尤其是對血管刺激性很強(qiáng)的藥物，對靜脈有較大刺激性，應(yīng)當(dāng)加以注意。對患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員需要從患者的心理健康教育入手，使患者的精神狀態(tài)保持放松，并且在康復(fù)期間應(yīng)當(dāng)保證患者擁有充足的睡眠，盡量幫助患者進(jìn)行日常的基本活動，例如幫患者進(jìn)行翻身或者輔助患者進(jìn)食等[5-6]。

對于慢性心力衰竭的患者來說，每日安排良好的作息以及患者每日保持良好的休息和睡眠是十分重要的，良好的作息有助于保護(hù)患者的腦血管功能，患者在日常生活中不僅需要保障患者每日的睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量，患者中午也應(yīng)該盡量休息1 h。通常情況下，在發(fā)病后的1～3 周，患者的生命體征基本能夠恢復(fù)平穩(wěn)并進(jìn)入恢復(fù)期。除此之外，康復(fù)護(hù)理的主要目的是通過功能訓(xùn)練，使患者的身體功能基本恢復(fù)正常，使患者能夠進(jìn)行正常的步行以及實(shí)現(xiàn)生活自理[7-8]。在對患者進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，需要注重患者上肢和手部的訓(xùn)練，幫助患者恢復(fù)手部的靈活性和協(xié)調(diào)性，使患者的運(yùn)動精細(xì)性得到改善。詳細(xì)告知患者在住院期間的休息時(shí)間、飲食禁忌和不同藥物的服用時(shí)間，有效做好患者的健康教育，為患者講解手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生原因和各種預(yù)防措施，使患者能夠積極主動地配合治療工作。在手術(shù)后護(hù)理人員需要鼓勵患者進(jìn)行正確的深呼吸和咳嗽，以促進(jìn)患者的血液循環(huán)，護(hù)理人員還可以根據(jù)患者的不同病情等級，選擇合適的彈力襪和足底靜脈泵等裝置，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。對患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，需要做好患者的血糖、血脂以及血常規(guī)檢查，排查易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者，并根據(jù)患者的個體狀況制定合理的護(hù)理計(jì)劃。在對患者進(jìn)行足部護(hù)理時(shí)，為了避免患者出現(xiàn)深靜脈血栓，可以應(yīng)用足底靜脈泵。應(yīng)用充氣帶進(jìn)行包裹，將脈沖壓力參數(shù)設(shè)置為130 mmHg，治療時(shí)間控制在30 min 左右，患者接受治療2 次/d，持續(xù)治療療程為1 周，在對患者進(jìn)行治療時(shí)，需要每天對患者進(jìn)行足弓檢查，確認(rèn)患者在治療過程中脈沖對其產(chǎn)生的影響，可根據(jù)患者的感受，對腳套的松緊以及型號進(jìn)行調(diào)整。

結(jié) 果

患者深靜脈血栓發(fā)生情況：所選200 例慢性心力衰竭患者中，發(fā)生深靜脈血栓30例，發(fā)生率為15.00%。見表1。

表1 患者深靜脈血栓發(fā)生情況

年齡與深靜脈血栓發(fā)生的關(guān)系：隨著年齡增長，深靜脈血栓發(fā)生率逐漸提高。見表2。

表2 年齡與深靜脈血栓發(fā)生的關(guān)系

性別與深靜脈血栓發(fā)生的關(guān)系：女性慢性心力衰竭患者深靜脈血栓發(fā)生率高于男性。見表3。

表3 性別與深靜脈血栓發(fā)生的關(guān)系

心功能分級與深靜脈血栓發(fā)生的關(guān)系：隨著心功能分級增加，深靜脈血栓發(fā)生率逐漸提高。見表4。

表4 心功能分級與深靜脈血栓發(fā)生的關(guān)系

討 論

慢性心力衰竭患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)比較高，本文研究結(jié)果顯示，所選200 例慢性心力衰竭患者中，發(fā)生深靜脈血栓30 例，發(fā)生率為15.00%。且其中部分患者無明顯癥狀，表明慢性心力衰竭患者由于自身特殊性，發(fā)生深靜脈血栓的概率較高。主要原因是血流異常、血小板激活、凝血及纖溶系統(tǒng)激活血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常等。慢性心力衰竭患者由于臥床、心房顫動、心室充盈缺損、左室收縮功能下降、心腔擴(kuò)大，因而容易發(fā)生血流淤滯、血流異常等情況。慢性心力衰竭患者在發(fā)病后會呈現(xiàn)血小板的持續(xù)激活狀態(tài)，而血小板的激活標(biāo)志物水平提升，包括血小板表面P 選擇素、可溶性P選擇素、血小板4 因子、血栓球蛋白、血小板聚集體等。

嚴(yán)重心力衰竭患者中，血小板/內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子水平將會明顯增加。對于擴(kuò)張性心肌病、缺血性心肌病患者來說，心力衰竭患者的血小板激活程度并無明顯的差別，同時(shí)可受到阿司匹林的影響。心力衰竭越嚴(yán)重，就會發(fā)生越明顯的血小板激活。在心力衰竭發(fā)病時(shí)，多種因素都會造成血小板激活，如肝腎血流減少、兒茶酚胺升高、交感神經(jīng)興奮、細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度增加等，造成血小板激活物質(zhì)清除減少，進(jìn)而引起血小板增加。慢性心力衰竭患者血小板激活將會增加血栓栓塞的發(fā)生概率。此外，在免疫和炎癥反應(yīng)過程中，通過各種黏附因子發(fā)生的血小板、內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞之間的反應(yīng)，也會有所參與。慢性心力衰竭會造成凝血及纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶原片段1+2、纖維蛋白肽A、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物等凝血酶生成敏感指標(biāo)。很多慢性心力衰竭患者都具有血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常的表現(xiàn)，有研究顯示，心力衰竭患者的血管性血友病因子(VWF)水平增加，并且和心臟心力衰竭的分級(NYHA)有正相關(guān)的關(guān)系。在心血管疾病中，血管內(nèi)皮功能異常和血栓性疾病的發(fā)生有著密切的聯(lián)系，而對內(nèi)皮功能積極調(diào)節(jié)作用，有利于使心力衰竭的預(yù)后改善，對心力衰竭患者血栓相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防也有重要的價(jià)值。

隨著年齡增大，血管彈性下降，血液黏稠度增加，因而發(fā)病率更高。＞40 歲的患者，其血液高凝狀態(tài)顯著，患者的血小板聚集力相對來說較強(qiáng)，而患者此時(shí)體內(nèi)的纖維蛋白溶解性會有明顯的下降趨勢。而血液黏度增加會減慢血流速度，使心力衰竭患者處于血液高凝狀態(tài)，進(jìn)而容易發(fā)生血栓。深靜脈血栓的發(fā)生，還與性別、慢性心力衰竭嚴(yán)重程度等原因有關(guān)。以往的研究當(dāng)中已經(jīng)證實(shí)了靜脈血栓的發(fā)生主要是由于血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷、血流速度緩慢。而本文研究結(jié)果顯示，女性慢性心力衰竭患者深靜脈血栓發(fā)生率高于男性。隨著心功能分級增加，深靜脈血栓發(fā)生率逐漸提高。同時(shí)在女性患者及NYHA分級較高的心力衰竭患者中，VWF 水平升高和P 選擇素的增加，與患者較高的死亡率基本一致。據(jù)此分析，性別對于患者深靜脈血栓產(chǎn)生的影響較為明顯，主要是由于男女性別的激素差異，可能對患者最終的康復(fù)產(chǎn)生影響，激素差異對患者的凝血系統(tǒng)產(chǎn)生較為明顯的影響，在本次研究中發(fā)現(xiàn)NYHA分級較高的患者在治療期間需長時(shí)間應(yīng)用脫水劑，這種藥物會在一定程度上增加患者血液黏稠度，導(dǎo)致患者血容量減少，進(jìn)而在一定程度上增加患者的血漿纖維蛋白原濃度。同時(shí)由于長時(shí)間臥床，使血流速度減慢。如果患者有靜脈血栓史，血管內(nèi)膜發(fā)生損傷，也會增加深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此必須要重視護(hù)理和預(yù)防，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，慢性心力衰竭患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高，主要與年齡、性別、心功能分級有關(guān)，采取全面的護(hù)理措施應(yīng)對，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)患者安全。