李艾芹

271000 泰安市中醫(yī)二院超聲科，山東泰安

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種復(fù)雜的異質(zhì)性內(nèi)分泌疾病，是一種綜合征，因此，沒有單一的診斷標(biāo)準(zhǔn)用于臨床診斷[1]。我國有大量PCOS 患者，由于廣闊的領(lǐng)土和眾多的民族，PCOS 的發(fā)病特點(diǎn)存在很大差異。PCOS 患病率呈逐年上升趨勢(shì)，不僅導(dǎo)致不孕，雄激素濃度高對(duì)心臟代謝有不良影響，發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)為非PCOS 女性的3 倍，體內(nèi)較高的黃體生成素與盆腔臟器脫垂癥狀有相關(guān)性，嚴(yán)重影響女性情緒及精神健康，還可能與抑郁癥和子宮內(nèi)膜癌有關(guān)。超聲是目前公認(rèn)的大多數(shù)良性婦科疾病的首選檢查方法。既往關(guān)于PCOS 超聲的研究多在卵巢體積及卵泡數(shù)目上進(jìn)行分析，研究發(fā)現(xiàn)卵巢血流動(dòng)力學(xué)改變與PCOS同樣存在相關(guān)性。隨著三維超聲(3D-US)技術(shù)在臨床的推廣與應(yīng)用，其為無創(chuàng)測(cè)定卵巢間質(zhì)容積、卵巢容積及卵泡計(jì)數(shù)等提供了可能，而且研究三維能量多普勒超聲(3D-PDI)檢查用于PCOS診斷在國內(nèi)尚未被廣泛推廣，對(duì)于PCOS的超聲研究是十分有必要的。本研究即在二維超聲(2D-US)基礎(chǔ)上，運(yùn)用3D-US成像模式立體、直觀地對(duì)子宮內(nèi)膜、卵巢進(jìn)行檢查，并應(yīng)用能量多普勒成像進(jìn)行卵巢血管容積參數(shù)的定量評(píng)價(jià)，從而探討三維能量多普勒超聲對(duì)PCOS的診斷價(jià)值。

資料與方法

收集2017年10月-2018年10月到泰安市中醫(yī)二院就診的臨床確診PCOS患者65例作為研究組進(jìn)行研究，年齡21～43 歲，平均(32.67±2.62)歲。另選取50例正常人為對(duì)照組，年齡20～45歲，平均(33.16±2.32)歲。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組患者符合國際診斷標(biāo)準(zhǔn)(鹿特丹會(huì)議標(biāo)準(zhǔn))[2]；②經(jīng)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查臨床確診；③對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他已知的高雄激素血癥原因的患者、孕婦；②合并精神疾病者；③中途退出研究者。

方法：記錄臨床參數(shù)。其中20～30 歲28 人、31～45 歲37 人。所有檢查者均在月經(jīng)后第2 天采用經(jīng)陰道超聲檢查。采用GE voluson E8 超聲診斷儀，5～9 MHz 經(jīng)陰容積探頭，分別進(jìn)行2D-US、3D-US及3D-PDI探查。

觀察指標(biāo)：①對(duì)研究組2D-US 及3D-PDI 與臨床診斷符合率比較；2D-US 和3D-US 檢查對(duì)卵巢體積(OV)、竇卵泡數(shù)目(FNPO)比較分析。②比較兩組彩色多普勒血流顯像卵巢髓質(zhì)內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)，包括卵巢髓質(zhì)內(nèi)血管收縮期峰值速度(PSV)、阻力指數(shù)(RI)及搏動(dòng)指數(shù)(PI)。③比較兩組雙側(cè)卵巢能量多普勒指數(shù)平均值，包括血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)及血管化血流指數(shù)(VFI)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開數(shù)據(jù)處理；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

研究組2D-US、3D-PDI 檢查結(jié)果與臨床符合率比較情況：2D-US檢出PCOS患者60例，診斷陽性率為92.3%，3D-PDI檢出PCOS患者63例，診斷陽性率為96.9%，3D-PDI對(duì)PCOS具有更好的診斷符合率。

研究組2D-US 和3D-US 檢查OV 和FNPO 的比較：PCOS 患者3D-US 檢查的OV 和FNPO 均高于2DUS檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 研究組2D-US和3D-US檢查OV和FNPO比較(±s)

表1 研究組2D-US和3D-US檢查OV和FNPO比較(±s)

分類 n 平均Ov(cm3) FNPO(個(gè))2D-US 54 10.25±2.95 11.68±1.61 3D-US 54 15.71±5.89 19.98±6.89 t 6.091 8.620 P＜0.05 ＜0.05

兩組彩色多普勒血流顯像卵巢髓質(zhì)內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)比較：彩色多普勒血流顯像檢查發(fā)現(xiàn)，研究組和對(duì)照組分別有54 例、40 例可觀察到貫穿卵巢髓質(zhì)的一支縱向較粗血管。研究組PSV高于對(duì)照組，RI、PI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組彩色多普勒血流顯像卵巢髓質(zhì)內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表2 兩組彩色多普勒血流顯像卵巢髓質(zhì)內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

組別 n PSV(cm/s) RI PI對(duì)照組 50 9.21±1.90 0.71±0.20 1.41±1.20研究組 65 12.51±3.40 0.55±0.12 0.90±1.22 t 4.956 2.115 1.501 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組雙側(cè)卵巢能量多普勒指數(shù)平均值比較：研究組能量多普勒數(shù)值高于正常健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組雙側(cè)卵巢能量多普勒指數(shù)平均值比較(±s，%)

表3 兩組雙側(cè)卵巢能量多普勒指數(shù)平均值比較(±s，%)

組別 n VI FI VFI對(duì)照組 50 0.58±0.41 15.61±3.44 0.16±0.05研究組 65 6.26±4.63 26.23±4.59 1.67±1.48 t 4.369 8.223 1.556 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

PCOS 是一種復(fù)雜的異質(zhì)性內(nèi)分泌疾病。既往關(guān)于PCOS 超聲的研究多采用經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲無創(chuàng)性檢查方法觀察卵巢的二維圖像：卵巢包膜變厚，至少一側(cè)卵巢存在≥10 個(gè)直徑約2～9 mm 的卵泡，呈柵欄狀或車輪狀沿卵巢包膜下分布，卵巢間質(zhì)增生，回聲增強(qiáng)，間質(zhì)面積超過卵巢體積的1/4。2D-US 多著力于卵巢體積及卵泡數(shù)目進(jìn)行分析。卵巢體積的計(jì)算基于來自2D-US 測(cè)量的幾何假設(shè)，使用扁長橢球(0.5×長×寬×厚)的簡化公式，其假設(shè)卵巢被推定為卵形。除了增加的竇卵泡數(shù)量和更大的卵巢體積外，PCOS女性也顯示出卵巢基質(zhì)體積和血流量增加。這些可能是與PCOS 的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)相關(guān)的重要參數(shù)，以及作為對(duì)PCOS 患者使用的各種治療反應(yīng)的預(yù)期預(yù)測(cè)因子[3]。2003年鹿特丹共識(shí)是確定PCOS 統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)和多囊卵巢特異性超聲特征的重要的第一步[2]。本項(xiàng)研究結(jié)果與先前的觀察結(jié)果一致，研究結(jié)果證實(shí)了多囊卵巢的內(nèi)在特征，其具有更多的竇卵泡和更大的卵巢體積。這一發(fā)現(xiàn)是從研究設(shè)計(jì)和嚴(yán)格應(yīng)用鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)納入預(yù)期的。

2D-US 指的就是斷面的掃查，即看到的是通過某一解剖結(jié)構(gòu)的單一切面。在不同操作切面之間存在差異，假陽性率較高。在長期腹部瘢痕和腹腔內(nèi)容物的影響下進(jìn)行腹部超聲2D 檢查的患者導(dǎo)致檢查結(jié)果的偏差，2D-US 檢查結(jié)果的假陽性率很高，患者診斷錯(cuò)誤率很高，影響診斷和患者治療[4]。同樣經(jīng)陰道進(jìn)行2D-US 檢查的患者也有相同的情況存在，除此之外，經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)患者的近端檢查較為詳細(xì)，但對(duì)遠(yuǎn)端檢查則相對(duì)薄弱，容易造成紕漏，影響檢查的結(jié)果[5]。3D-US 是建立在自動(dòng)或手動(dòng)獲取的一系列2D 圖像的基礎(chǔ)上，再將它們用不同的方法顯示出來，為進(jìn)一步檢測(cè)卵巢內(nèi)部結(jié)構(gòu)提供了更加準(zhǔn)確和客觀的方法。3D-US聯(lián)合SonoAVC軟件提供了更精確、可靠的測(cè)量工具。檢查者間的誤差降低，耗時(shí)減少，卵泡監(jiān)測(cè)和卵泡、卵巢體積測(cè)量的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性增加。本項(xiàng)研究中，3D-PDI對(duì)PCOS具有更好的診斷符合率；PCOS患者3D-US檢查的OV和FNPO均高于2D-US檢查，與OV相比，F(xiàn)NPO具有更好的診斷準(zhǔn)確度。

3D-US 是一種相對(duì)較新的成像模式，其允許改進(jìn)的空間感知，真實(shí)的體積計(jì)算和定義的組織體積內(nèi)的血管分布的定量評(píng)估。有研究發(fā)現(xiàn)，高水平的雄激素水平可引起卵巢間質(zhì)血管的增加，雄激素也可以間接影響卵巢血流灌注；胰島素抵抗與卵巢間質(zhì)血管的增加呈負(fù)相關(guān)[6]。PCOS患者的血胰島素樣生長因子水平顯著升高，有研究表明，血液中的胰島素樣生長因子水平與卵巢間質(zhì)動(dòng)脈PI 值呈負(fù)相關(guān)[7]。PCOS 患者沒有了卵泡的周期性變化，也就沒有了血液供應(yīng)的周期性變化，卵巢皮質(zhì)血流信號(hào)較豐富，血管阻力明顯降低。3D-PDI 可以在更大范圍內(nèi)顯示血流及該平面內(nèi)的血管分布和特征。

綜上所述，3D-US 能夠獲得2D 圖像所不能獲得的有效信息，能更準(zhǔn)確地測(cè)量卵巢的體積及竇卵泡的數(shù)目，對(duì)PCOS的診斷符合率高。3D-PDI的運(yùn)用，能夠測(cè)定卵巢供血的相關(guān)測(cè)量指標(biāo)，是2D-US 的有利補(bǔ)充，可以為PCOS診斷提供更多信息。