許娟 王瑞霞 柳芙蓉 孫利云 雷玉婷 鄭丹萍 馬婷婷 馬佩芬

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州730030

經(jīng)口氣管插管是臨床上常用于重癥患者建立人工氣道的搶救措施之一，是進(jìn)行心肺復(fù)蘇、呼吸支持治療中最常用的氣道開放方法，該插管約占全部氣管插管類型的96.3%［1］。在臨床護(hù)理工作中，經(jīng)口氣管插管固定是一項(xiàng)重要又煩瑣的工作［2］，其固定穩(wěn)妥與否是維持機(jī)械通氣、緊密型及維持安全有效的基礎(chǔ)［3］。臨床上由于經(jīng)氣口插管固定方法不妥，從而引起患者壓力性損傷的情況非常多見，且臨床很難第一時間發(fā)現(xiàn)和處理［4］，這將對患者造成極大的痛苦，從而降低患者及家屬的滿意度。因此，2019 年壓力性損傷實(shí)踐指南提出：建議定期監(jiān)測醫(yī)療器械的固定張力，并盡可能尋求患者對舒適度的自我評估［5］。此外，隨著重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，對氣管插管的固定方法及壓力性損傷的關(guān)注度不斷提高，各種固定方法都得到了改進(jìn)與創(chuàng)新。臨床上最常見的氣管插管方法有系帶+注射器固定法、膠布固定法、固定器固定法等，但是此類方法會使得患者黏膜及皮膚壓力性損傷發(fā)生率較高，降低患者舒適度。目前關(guān)于氣管插管的固定，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［6］。傳統(tǒng)方法也有較多弊端，如：容易壓迫口唇及牙齦、損傷嘴角等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)口腔黏膜破損、皮膚損傷等諸多問題，舒適度較低［7］?；诖耍狙芯炕谧钚聣毫π該p傷實(shí)踐指南設(shè)計(jì)了一款一體管套式牙墊，旨在減少經(jīng)口氣管插管對患者黏膜及皮膚壓力性損傷的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室2018年10 月至2020 年4 月200 例經(jīng)口氣管插管患者，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，各100 例。觀察組男性59 例，女性41 例，平均年齡（48.12±4.23）歲，平均病程（16.35±2.12）天，腦血管病46 例，顱內(nèi)感染28 例，免疫類型疾病11 例，其他15 例；對照組男性52 例，女性48 例，平均年齡（44.27±3.78）歲，平均病程（18.19±2.89）天，腦血管病54 例，顱內(nèi)感染32 例，免疫類型疾病9 例，其他5 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管均選用內(nèi)徑為7.5mm 的成人插管；②氣管插管時間≥5 天；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已存在口腔黏膜、嘴角、面頰部等壓力性損傷問題的患者；②拒絕簽訂知情同意書的患者。

1.3 方法 科室技能小組組長根據(jù)本院制定的經(jīng)口氣管插管固定及口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程，對科室護(hù)士進(jìn)行全科統(tǒng)一培訓(xùn)，考核成績大于90 分方可進(jìn)行氣管插管操作。采用傳統(tǒng)固定器和改良后的氣管插管兩種固定方法的氣管插管均由考核合格的護(hù)士完成。觀察組采用改良后氣管插管管固定方法：新型一體管套式牙墊固定。新型一體管套式牙墊由置入口腔的牙墊主體部分和卡扣等部分組成，將其穩(wěn)定地固定于患者頸后，固定帶扁平且具有一定的彈性（見圖1、圖2）。對照組采用傳統(tǒng)固定器固定，將氣管插管先用固定器的螺絲擰緊，再用魔術(shù)貼固定帶進(jìn)行固定。均由考核合格護(hù)士按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行氣管插管固定。

1.4 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以2019 年頒布的《壓力性損傷預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》［5］：壓力性損傷分類系統(tǒng)（1 期、2 期、3 期、4 期、不可分期、可疑深部組織損傷），器械相關(guān)性描述的是壓力性損傷的原因，對其分期應(yīng)使用公認(rèn)的常規(guī)分類系統(tǒng)。

圖1 置入口腔的牙墊主體部分

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料［n（%）］表示，行Kruskal Wallis 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者口腔黏膜壓力性損傷程度比較 觀察組較對照組口腔黏膜壓力性損傷程度低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

圖2 牙墊卡口部分

2.2 兩組患者嘴角皮膚壓力性損傷情況比較 觀察組較對照組嘴角壓力性損傷程度低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者面頰部壓力性損傷比較 觀察組較對照組面頰部壓力性損傷程度低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者口腔黏膜壓力性損傷比較［例（%）］

表2 兩組患者嘴角壓力性損傷比較［例（%）］

表3 兩組面頰部壓力性損傷比較［例（%）］

3 討論

氣管插管已經(jīng)成為眾多ICU 患者機(jī)械通氣輔助治療中必不可少的手段［8］，但對于氣管插管的固定方法在臨床中會有很多弊端，比如壓力性損傷的發(fā)生等。2016 年美國壓瘡顧問小組指出，壓力性損傷（壓瘡）還包括醫(yī)療設(shè)備相關(guān)性損傷和黏膜壓力性損傷［9］，氣管插管造成的壓力性損傷屬于醫(yī)療設(shè)備壓力性損傷，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，對于經(jīng)口氣管插管患者發(fā)生黏膜壓力性損傷的幾率較高。目前此項(xiàng)研究較少，本文主要以2019 年壓力性損傷指南為指引，研究改良后的氣管插管固定方法：新型一體管套式牙墊對患者壓力性損傷的程度，從而推廣使用改良后的氣管插管固定方法。

神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室患者多為腦出血、腦梗死、顱內(nèi)感染等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，這些疾病會導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁不安、意識不清、不配合治療等情況。因此，護(hù)理人員為防止患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，通常會將氣管插管的固定裝置貼合面部及口腔較緊，這樣無形中會增加口腔黏膜及面部的壓力性損傷幾率，增加患者痛苦及護(hù)理難度。研究表明，本文所設(shè)計(jì)的新型一體套管式牙墊可以有效降低患者口腔黏膜及面部的壓力性損傷的發(fā)生，臨床應(yīng)用效果較好。若通過本文研究后，新型一體管套式牙墊的固定方法較大眾認(rèn)可，今后可多學(xué)科聯(lián)合研究，降低氣管插管壓力性損傷發(fā)生率。

新型一體管套式牙墊可減少口腔黏膜壓力性損傷發(fā)生。目前，還沒有公認(rèn)的黏膜壓力性損傷分類系統(tǒng)［10］，口腔黏膜壓力性損傷量表仍在驗(yàn)證和改進(jìn)階段［11］，故本次研究暫時采用NPIAP/EPUAP 壓力性損傷分類系統(tǒng)。傳統(tǒng)的氣管插管固定法有系帶固定法，牙墊固定法，膠帶固定法等多種類型方法，但多數(shù)由于裝置透氣性差且材質(zhì)較硬等原因，容易壓迫上下嘴唇，易發(fā)生口腔黏膜壓力性損傷。曹雪薇等［12］也對口腔黏膜壓力性損傷進(jìn)行研究，其改良后的氣管插管固定器組：氣管插管穿過固定器開口位置，置入咬合板至口腔，側(cè)面擰緊鎖扣螺帽，再加尼龍搭扣固定于頸部，探討了口腔潰瘍的發(fā)生率，但尚未從口腔黏膜壓力性損傷方面進(jìn)行評估，對于固定器的材質(zhì)未作說明。本文所設(shè)計(jì)的新型一體管套式牙墊可以將氣管插管包裹在牙墊里，其設(shè)計(jì)新穎，由扁平變?yōu)閳A形，體積較傳統(tǒng)牙墊小，使用特殊材料的設(shè)計(jì)，外表彈性良好，不過于堅(jiān)硬，使口唇與牙墊很好地貼合，可以減少口腔黏膜壓力性損傷的發(fā)生。

新型一體管套式牙墊可減少嘴角壓力性損傷發(fā)生。傳統(tǒng)固定器固定法由于固定帶通過嘴角再到下臉頰最后固定于后頸部，所以嘴角是最大的受力點(diǎn)，且因系帶材質(zhì)彈性較差，所以很容易造成嘴角壓力性損傷。而新型一體管套式牙墊固定時基本不經(jīng)過嘴角，直接繞過患者頸部達(dá)到很好的固定效果，杜絕嘴角、面頰及頸后等著力點(diǎn)，該裝置的固定方法從源頭上減少了經(jīng)過嘴角的固定幾率，很大程度地減少了嘴角壓力性損傷的發(fā)生。一般情況下，頸部脂肪層較嘴角較面頰部多，發(fā)生壓力性損傷的概率相對較小，當(dāng)然在固定過程中也需要定時評估患者頸部皮膚情況，有預(yù)見性地行壓力性損傷的預(yù)防性或?qū)ΠY護(hù)理。

新型一體管套式牙墊可減少面頰部壓力性損傷發(fā)生。傳統(tǒng)固定器固定發(fā)生面頰部損傷率明顯高于新型一體管套式牙墊。固定器固定法由于固定帶通過嘴角再到下臉頰最后固定于后頸部，所以其面頰部受力面較大，且因系帶材質(zhì)彈性較差，所以很容易造成面頰部壓力性損傷，部分患者會因面部壓力性損傷出現(xiàn)焦慮、形象受損而影響疾病恢復(fù)效果［13］，而新型一體管套式牙墊無需面頰部固定，故不會造成面頰部壓力性損傷。

綜上所述，使用新型一體管套式牙墊固定可以減少口腔黏膜、嘴角、面頰部等壓力性損傷的發(fā)生，值得在臨床推廣。