王朝娟 曹成平 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院財(cái)務(wù)處

一、研究背景

（一）“價(jià)值鏈”戰(zhàn)略成本管理概述

戰(zhàn)略成本管理是站在全局性和前瞻性的角度，進(jìn)行的成本管理的方式。醫(yī)院的戰(zhàn)略成本管理將醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略層層分解，并通過(guò)與戰(zhàn)略相適應(yīng)的成本費(fèi)用管理體系和方式，來(lái)進(jìn)行戰(zhàn)略生產(chǎn)成本的管理和生產(chǎn)過(guò)程的優(yōu)化，以此達(dá)到戰(zhàn)略目標(biāo)[1]。該模式徹底改變了傳統(tǒng)的成本管理模式只顧及醫(yī)院內(nèi)部成本管理，而忽視了醫(yī)院外部環(huán)境變革、長(zhǎng)期發(fā)展等的模式，有助于從宏觀角度和長(zhǎng)期視角對(duì)醫(yī)院成本管理進(jìn)行管控。

“價(jià)值鏈”是由美國(guó)哈佛大學(xué)商業(yè)博士麥克爾·波特于一九八五年提出的，他認(rèn)為公司是在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、制造、營(yíng)銷、交貨，以及輔助其生產(chǎn)產(chǎn)品的整個(gè)流程中完成所有活動(dòng)的集合，而所有這些活動(dòng)都可以用一個(gè)價(jià)值鏈來(lái)描述[2]。價(jià)值鏈理論，可以通過(guò)將價(jià)值鏈條上各個(gè)環(huán)節(jié)的效率綜合在一起考慮，做好各環(huán)節(jié)管控，通過(guò)去除鏈上不必要的環(huán)節(jié)，精簡(jiǎn)效能較重復(fù)的環(huán)節(jié)等方式，減少整體能耗，提高整體效率，將最有限的財(cái)力、物力、人力用于著重提高項(xiàng)目質(zhì)量上，從而降低資源耗費(fèi)，全面提升醫(yī)院價(jià)值。

（二）醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀分析

目前，許多公立醫(yī)院在開(kāi)展成本核算管理和成本管控工作時(shí)，缺少對(duì)價(jià)值鏈的總體考慮，而相對(duì)忽略了對(duì)成本核算產(chǎn)生的價(jià)值過(guò)程以及對(duì)醫(yī)院所處外部環(huán)境的解析，從而導(dǎo)致公立醫(yī)院成本核算管理工作呈現(xiàn)片面性，不利于資源的有效整合與共享。一方面，缺乏對(duì)醫(yī)院外部競(jìng)爭(zhēng)者的關(guān)注，忽視了對(duì)上游廠商與下游患者之間的價(jià)值鏈分析；另一方面，對(duì)在醫(yī)院內(nèi)部，成本管理工作重點(diǎn)聚焦在對(duì)科室成本的管理與控制上，而沒(méi)有具體分析各作業(yè)環(huán)節(jié)的增值情況，不利于醫(yī)院進(jìn)行有效的成本管控[3]。另外受傳統(tǒng)觀念的影響，醫(yī)院部分職工對(duì)成本費(fèi)用管理的重要性認(rèn)知不足，普遍認(rèn)為成本費(fèi)用管理是財(cái)務(wù)人員的事情，醫(yī)院?jiǎn)T工的成本核算意識(shí)亟須提高。

（三）研究意義

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，藥品、耗材加成費(fèi)用全面取消，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化，而醫(yī)藥配套政策和補(bǔ)償機(jī)制沒(méi)有到位，醫(yī)院發(fā)展面臨巨大的運(yùn)行壓力。醫(yī)院的發(fā)展壓力的增大，公立醫(yī)院既要充分體現(xiàn)公益性為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，也要為醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展找到突破點(diǎn)。所以，公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)內(nèi)部環(huán)境分析，選擇最符合自己的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的策略，并利用戰(zhàn)略管理指導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化經(jīng)營(yíng)流程、降低成本從而增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)（見(jiàn)圖1）。

圖1 基于價(jià)值鏈的戰(zhàn)略成本管理技術(shù)路線圖

二、醫(yī)院價(jià)值鏈分析

（一）醫(yī)院外部?jī)r(jià)值鏈成本分析

醫(yī)院外部?jī)r(jià)值鏈管理環(huán)分析是將醫(yī)院作為醫(yī)療業(yè)務(wù)價(jià)值生產(chǎn)中，與上、下游之間有著密切依賴關(guān)系的一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析。對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，上游供應(yīng)商為該醫(yī)院提供藥品、耗材、醫(yī)療設(shè)備等的供應(yīng)商，而下游消費(fèi)者即為患者。醫(yī)院通過(guò)協(xié)調(diào)與上游供貨商以及與下游患者之間的關(guān)系，來(lái)有效優(yōu)化整體價(jià)值鏈，進(jìn)而降低醫(yī)療成本。

1.上游供應(yīng)商價(jià)值鏈成本分析

從上游供應(yīng)商環(huán)節(jié)來(lái)看，醫(yī)院與供貨商雙方的利益是對(duì)立的，醫(yī)院采購(gòu)價(jià)格的高低，直接決定了醫(yī)療服務(wù)使用的藥械成本控制的高低。由于藥品、耗材加成的取消，對(duì)公立醫(yī)院供應(yīng)商價(jià)值鏈成本管控也顯得越來(lái)越關(guān)鍵[4]。而藥物、制劑、設(shè)備等是在公立醫(yī)院進(jìn)行診療業(yè)務(wù)，以及開(kāi)展日常管理工作中至關(guān)重要的資源。這些資源都存在著特殊性與復(fù)雜性，醫(yī)院的供應(yīng)商數(shù)量偏多，因此管理的困難很大，且管理成本也較高。因此醫(yī)院應(yīng)重視采購(gòu)工作，加大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中采購(gòu)管理審計(jì)跟蹤評(píng)價(jià)，合理降低招標(biāo)采購(gòu)成本，提升招標(biāo)管理效能。

2.下游患者價(jià)值鏈成本分析

患者是整個(gè)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理活動(dòng)的最終消費(fèi)者，對(duì)患者的服務(wù)價(jià)值管理也是公立醫(yī)院外部?jī)r(jià)值的關(guān)鍵組成部分。醫(yī)療價(jià)值實(shí)現(xiàn)的最終體現(xiàn)為是實(shí)現(xiàn)患者價(jià)值，患者從醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中獲得價(jià)值，醫(yī)院只有提供更好的醫(yī)療服務(wù)，保障患者醫(yī)療價(jià)值實(shí)現(xiàn)，才能獲得患者的認(rèn)同。所以醫(yī)院應(yīng)充分重視下游患者價(jià)值鏈成本管理，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，否則就只會(huì)損害醫(yī)院本身的效益。

3.競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手價(jià)值鏈成本分析

對(duì)公立醫(yī)院而言，相同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，誰(shuí)的運(yùn)營(yíng)成本最低，誰(shuí)對(duì)抗風(fēng)險(xiǎn)的能力和競(jìng)爭(zhēng)力也就越強(qiáng)。所以，公立醫(yī)院必須對(duì)競(jìng)爭(zhēng)者有充分認(rèn)識(shí)，應(yīng)該在對(duì)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手價(jià)值鏈分解的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)對(duì)自身成本的有針對(duì)性的控制，在提升診療服務(wù)水平的同時(shí)，強(qiáng)化內(nèi)涵服務(wù)和醫(yī)療文化建設(shè)，形成品牌效應(yīng)，逐步形成競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手無(wú)法超越的成本差距。

（二）醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈成本分析

分析公立醫(yī)院內(nèi)在價(jià)值鏈上的活動(dòng)，并剖析各個(gè)重要環(huán)節(jié)的增值狀況，可以有效優(yōu)化公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理流程。從根本上發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院的內(nèi)在成本管理潛能，從而合理控制醫(yī)療成本，提高運(yùn)營(yíng)效益。

醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈體系可簡(jiǎn)略表述為醫(yī)生接診—病房治療—出院隨訪—行管后勤保障，各個(gè)價(jià)值鏈體系中既形成社會(huì)價(jià)值，又要耗費(fèi)社會(huì)資源[5]。而醫(yī)院在維護(hù)公益的前提下，只有用較低的醫(yī)療服務(wù)成本，產(chǎn)出相對(duì)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，才能在行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。目前在醫(yī)院價(jià)值鏈體系分析的核心問(wèn)題是優(yōu)選臨床路徑，以最佳的臨床途徑為患者帶來(lái)最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

三、價(jià)值鏈成本管控

公立醫(yī)院內(nèi)在的價(jià)值鏈體系中隱含了許多成本管理機(jī)會(huì)，把內(nèi)在價(jià)值鏈分析和成本管理相結(jié)合，就需要從價(jià)值的視角出發(fā)，剖析內(nèi)在價(jià)值鏈體系上各經(jīng)營(yíng)活動(dòng)間的相互關(guān)聯(lián)，鑒別非增值活動(dòng)與不合理經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，從而重建與有效優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)在的運(yùn)營(yíng)管理流程。做到內(nèi)在價(jià)值鏈體系上各經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相互之間的無(wú)間隙銜接，從根本上改變公立醫(yī)院的成本費(fèi)用結(jié)構(gòu)，從而發(fā)掘內(nèi)在成本管理潛能，提高經(jīng)營(yíng)效益。

（一）外部?jī)r(jià)值鏈成本管控

1.供應(yīng)商價(jià)值鏈成本管理

公立醫(yī)院應(yīng)該關(guān)注招標(biāo)環(huán)節(jié)的效益和質(zhì)量問(wèn)題，在招投標(biāo)環(huán)節(jié)中引入了公平競(jìng)爭(zhēng)原則，在對(duì)采購(gòu)藥械工程項(xiàng)目等方面質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)的前提下，形成了公平合理的采購(gòu)程序與機(jī)制，擇優(yōu)選用長(zhǎng)期信任的合作供應(yīng)商，可有效降低采購(gòu)成本。以B市某醫(yī)院為例，該醫(yī)院醫(yī)用耗材實(shí)行集中帶量采購(gòu)，高值耗材以國(guó)家掛網(wǎng)價(jià)為最高標(biāo)準(zhǔn)，要求供貨商對(duì)130個(gè)在用耗材品種實(shí)行降價(jià)，有效降低醫(yī)院采購(gòu)成本。通過(guò)細(xì)化招標(biāo)采購(gòu)考核措施，強(qiáng)化招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程監(jiān)管，不斷提升醫(yī)院招標(biāo)采購(gòu)管理規(guī)范化、精細(xì)化水平。據(jù)統(tǒng)計(jì)，招標(biāo)采購(gòu)年中標(biāo)金額比職能部門委托金額平均降幅約9.84%，部分項(xiàng)目在有效競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境下，中標(biāo)價(jià)格出現(xiàn)明顯的下降，像全院雨污分流等項(xiàng)目中標(biāo)額度，相對(duì)于預(yù)算委托金額降幅達(dá)到20%以上，大幅度為醫(yī)院節(jié)約了資金。通過(guò)工程項(xiàng)目可行性研究、方案編制、圖紙?jiān)O(shè)計(jì)、圖紙會(huì)審、招標(biāo)控制價(jià)及招標(biāo)工程量清單的審核，嚴(yán)格控制工程造價(jià)，綜合樓消化內(nèi)鏡室ERCP設(shè)備安裝裝修改造等工程，通過(guò)事前控制節(jié)約預(yù)算資金約139余萬(wàn)元。

2.患者價(jià)值鏈成本管理

患者外部鏈管理，一般包含改善公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、提升患者的后續(xù)服務(wù)價(jià)值鏈等。公立醫(yī)院能夠利用通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或電話預(yù)約服務(wù)等方法，從而減少排隊(duì)候診時(shí)間，從而節(jié)約患者時(shí)間成本，進(jìn)而提高患者滿意度。此外，公立醫(yī)院為患者增加出院后的回訪服務(wù)，可以增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)院的人文關(guān)懷感，必然會(huì)得到患者情感上的增值，從而維系對(duì)醫(yī)院的忠誠(chéng)度，進(jìn)而增加醫(yī)院長(zhǎng)期競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。以 B市某醫(yī)院為例，通過(guò)梳理患者價(jià)值鏈發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)保信息系統(tǒng)原有模式存在主動(dòng)性不夠、實(shí)現(xiàn)手段單一、多墊付預(yù)交金等問(wèn)題。醫(yī)保部門通過(guò)改造系統(tǒng)程序，建設(shè)信息化身份識(shí)別和自動(dòng)調(diào)整預(yù)交金功能，患者僅需籌集個(gè)人自付費(fèi)用即可完成住院診療，大大減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，明顯提升醫(yī)院形象，強(qiáng)化了社會(huì)職能，突顯公立醫(yī)院的公益性，提升醫(yī)保政策惠民作用，極大地改善醫(yī)患關(guān)系。

3.公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手價(jià)值鏈成本管理

隨著醫(yī)改的逐步深入，社會(huì)化辦醫(yī)政策的推行，公立醫(yī)院面臨的外部競(jìng)爭(zhēng)壓力增大，要想獲得長(zhǎng)期發(fā)展，就需要對(duì)競(jìng)爭(zhēng)者的價(jià)值鏈進(jìn)行深入分析。通過(guò)尋找公立醫(yī)院與競(jìng)爭(zhēng)者之間在各自價(jià)值鏈上的生產(chǎn)成本與價(jià)格差距，并進(jìn)行SWOT分析方法，從而找出自身的優(yōu)點(diǎn)與劣勢(shì)，為公立醫(yī)院的成本管理工作提供指導(dǎo)。當(dāng)然，在開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)價(jià)值鏈分析工作時(shí)，也盡量找到比自身更具有成本優(yōu)勢(shì)或在成本管理工作中的某一流程上，更具有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的公立醫(yī)院為主要分析研究對(duì)象，從而揚(yáng)長(zhǎng)避短，提出取得競(jìng)爭(zhēng)資源優(yōu)勢(shì)的降低成本策略。

（二）內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈成本管控

需要對(duì)醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈進(jìn)行科學(xué)分析，對(duì)內(nèi)部的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行系統(tǒng)整合，消除或優(yōu)化不能為醫(yī)院帶來(lái)價(jià)值的非增值作業(yè)，促進(jìn)各個(gè)環(huán)節(jié)的成本消耗降低，醫(yī)療服務(wù)價(jià)值增加，使患者得到安全、有效、及時(shí)的救治，進(jìn)而促進(jìn)整個(gè)醫(yī)院價(jià)值增值。

非增值活動(dòng)，是指沒(méi)有提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價(jià)值的活動(dòng)。如“退藥”等服務(wù)活動(dòng)耗費(fèi)了醫(yī)院的人力和患者的時(shí)間，因此醫(yī)院可以采取措施，便于消滅非增值活動(dòng)。應(yīng)查明非增值活動(dòng)的影響因素，采取對(duì)策來(lái)優(yōu)化或解決相應(yīng)的非增值活動(dòng)。當(dāng)然，也因?yàn)獒t(yī)院業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，并不是所有的非增值活動(dòng)都必須清除。例如醫(yī)生查房、導(dǎo)醫(yī)、藥品部門的發(fā)藥檢查等業(yè)務(wù)，盡管沒(méi)有直接提高價(jià)值，但是保證了醫(yī)院順利運(yùn)作，是有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的必要活動(dòng)。

同時(shí)也應(yīng)對(duì)醫(yī)療成本核算服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行科學(xué)分類，對(duì)價(jià)值鏈上的重點(diǎn)成本核算服務(wù)項(xiàng)目加以分析和管理，而行政管理和后勤服務(wù)保障成本是為醫(yī)院服務(wù)的，雖不能直接地帶來(lái)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)價(jià)值，但也是醫(yī)院價(jià)值形成所不能缺少的重要部分。應(yīng)對(duì)相應(yīng)價(jià)值鏈流程進(jìn)行梳理、優(yōu)化、整合，進(jìn)而降低行政管理和后勤保障服務(wù)消耗成本。以B市某醫(yī)院為例，后勤部門協(xié)同相關(guān)部門梳理后勤服務(wù)價(jià)值鏈，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)維保障節(jié)能減排活動(dòng)有待改進(jìn)，通過(guò)合理制定空調(diào)和公共區(qū)域照明節(jié)能具體措施，綜合樓公共區(qū)域照明節(jié)能方案預(yù)計(jì)每年節(jié)約電費(fèi)約6萬(wàn)元。通過(guò)招標(biāo)方式將用電接入市場(chǎng)化售電服務(wù)平臺(tái)，年節(jié)約電費(fèi)支出近40萬(wàn)元。改造更新供水管道，杜絕跑冒滴漏，加強(qiáng)公共區(qū)域用暖管理，關(guān)停非必要供暖建筑，有效降低運(yùn)行成本100余萬(wàn)元。

四、結(jié)語(yǔ)

新形勢(shì)下，公立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)換思維，把價(jià)值鏈分析理論和戰(zhàn)略成本管理理論和實(shí)踐結(jié)合，不但要注重公立醫(yī)院內(nèi)在的價(jià)值鏈管理，而且還要綜合分析公立醫(yī)院所處的外部環(huán)境價(jià)值鏈管理，包括整個(gè)公立醫(yī)院供貨商、競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手以及患者服務(wù)等等的整個(gè)外在價(jià)值鏈體系的優(yōu)化和重建，立足于醫(yī)院總體的戰(zhàn)略位置和內(nèi)部環(huán)境，促進(jìn)成本控制和資源有效配置，以達(dá)到自身高效運(yùn)營(yíng)和可持續(xù)發(fā)展。