楊嘉輝 唐智生 楊婷婷 蔣亞蘭 王紫漪 李 姍 鄒麗媛

(廣西桂林市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，桂林市 541002)

鼻飼是對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者實(shí)施的一種供給食物、水分和藥物的方法，也是臨床常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療方法，可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[1]。腦卒中患者常并發(fā)吞咽功能障礙，常需要通過(guò)鼻飼獲得營(yíng)養(yǎng)[2]。味覺(jué)是指食物在口腔內(nèi)對(duì)味蕾的刺激產(chǎn)生的感覺(jué)[3]，鼻飼患者由于缺乏食物經(jīng)口產(chǎn)生味覺(jué)刺激，可導(dǎo)致其吞咽功能和味覺(jué)衰減，影響患者神經(jīng)中樞對(duì)消化系統(tǒng)功能的調(diào)控，從而影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。因此，對(duì)長(zhǎng)期鼻飼患者實(shí)施味覺(jué)刺激十分必要。有研究顯示，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)顱腦損傷昏迷患者增加味覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等刺激有促醒作用，并且還可加快神經(jīng)功能恢復(fù)[4]。本研究觀(guān)察豐富味覺(jué)刺激對(duì)長(zhǎng)期鼻飼患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽功能、認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1～7月在我院治療并需長(zhǎng)期鼻飼的96例患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種病因?qū)е禄颊卟荒茏灾鬟M(jìn)食、服藥，且符合鼻飼治療指征[5]；(2)預(yù)計(jì)鼻飼時(shí)間>10 d；(3)患者和(或)家屬簽署本研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病、肝腎功能不全、精神障礙等患者；(2)病情危重，預(yù)計(jì)生存時(shí)間<14 d者；(3)有味覺(jué)障礙、吸收障礙疾病的患者；(4)合并精神疾病、認(rèn)知功能功障礙的患者；(5)治療依從性差者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間死亡或主動(dòng)放棄治療、轉(zhuǎn)院或改為其他治療方案者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組48例。對(duì)照組中男性26例、女性22例，年齡61～78(68.50±5.07)歲；疾病類(lèi)型：腦卒中后吞咽障礙12例，重型顱腦損傷昏迷12例，假性球麻痹吞咽障礙8例，食管癌后期7例，咽癌后期5例，其他4例；意識(shí)清醒20例；格拉斯哥昏迷量表[6]評(píng)分4～15(10.25±2.10)分。研究組中男性24例、女性24例，年齡60～80(68.15±5.02)歲；疾病類(lèi)型：腦卒中后吞咽障礙14例，重型顱腦損傷昏迷11例，假性球麻痹吞咽障礙7例，食管癌后期7例，咽癌后期6例，其他3例；意識(shí)清醒18例；格拉斯哥昏迷量表評(píng)分4～15(10.50±2.18)分。兩組患者性別、年齡、疾病類(lèi)型、病情等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圴P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)治療及鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，根據(jù)患者不同病情給予相應(yīng)的治療，如對(duì)于腦卒中后吞咽障礙患者，給予補(bǔ)液、調(diào)整水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、預(yù)防院內(nèi)感染、吞咽功能訓(xùn)練、康復(fù)治療等；對(duì)于重型顱腦損傷患者，給予補(bǔ)液、調(diào)整水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防院內(nèi)感染等；對(duì)于假性球麻痹吞咽障礙患者，給予營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、吞咽功能訓(xùn)練、康復(fù)治療等；對(duì)于昏迷患者，給予促醒治療；對(duì)于惡性腫瘤晚期患者，給予常規(guī)姑息性治療等。按常規(guī)方法行鼻胃管插管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑選用勻漿膳(廣州力衡臨床營(yíng)養(yǎng)品有限公司，批號(hào)：201809A)，營(yíng)養(yǎng)素配比為蛋白質(zhì)17.00%+脂肪29.00%+碳水化合物50.00%+膳食纖維2.26%+礦物質(zhì)、維生素等1.74%，組分包括大米粉、大豆蛋白、麥芽糊精、玉米粉、奶粉、魚(yú)肉粉、雞蛋粉、胡蘿卜、膳食纖維等，每50 g用220 mL溫水沖調(diào)成糊狀，熱量為4.18 KJ/mL。參照Harris-Benedict公式[7]根據(jù)患者年齡、身高、體質(zhì)量等計(jì)算其基礎(chǔ)代謝消耗，并利用臥床系數(shù)[8]計(jì)算實(shí)際需要能量，確定鼻飼的營(yíng)養(yǎng)液用量。本研究中，營(yíng)養(yǎng)液的用量是1 200～1 800 mL/d，5～7次/d，200～300 mL/次，鼻飼，共治療10 d。

1.2.2 研究組：在對(duì)照組常規(guī)治療及鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上給予豐富味覺(jué)刺激。配置5種不同味覺(jué)的刺激物，分別為酸、甜、苦、辣、鮮味質(zhì)，每次鼻飼前，用無(wú)菌棉簽分別蘸取不同味質(zhì)的刺激物刺激患者舌體前2/3→舌后1/3→口腔兩側(cè)壁→口腔后壁，3～5 min/次，味覺(jué)刺激完成后即給予鼻飼，共治療10 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療前和治療10 d后的營(yíng)養(yǎng)狀況：肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold，TSF)、上臂肌圍，以及血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平。采用人體皮褶厚度計(jì)(北京精凱達(dá)儀器有限公司，JK6113型)測(cè)量TSF。上臂肌圍=(上臂圍-0.314)×TSF。分別于治療前和治療10 d后采集患者清晨空腹肘靜脈血5 mL置于真空抽血管中，輕輕搖晃均勻后于2 h內(nèi)送檢，采用全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司，7600型)檢測(cè)血清總蛋白、白蛋白和血紅蛋白水平，所用試劑盒分別為比色法檢測(cè)試劑盒、ELISA試劑盒(武漢明德生物科技股份有限公司，批號(hào)：20181014、20181009、20180725)。(2)比較兩組意識(shí)清醒吞咽障礙患者治療前和治療10 d后的吞咽功能：采用洼田飲水試驗(yàn)[7]評(píng)價(jià)患者的吞咽功能。1級(jí)指患者保持坐位，一次性順利咽下30 mL溫開(kāi)水；2級(jí)指患者保持坐位，分2次或以上咽下30 mL溫開(kāi)水且未發(fā)生嗆咳；3級(jí)指患者保持坐位，一次性咽下30 mL溫開(kāi)水，但發(fā)生嗆咳；4級(jí)指患者保持坐位，分2次或以上咽下30 mL溫開(kāi)水，但發(fā)生嗆咳；5級(jí)，患者保持坐位，無(wú)法咽下30 mL溫開(kāi)水，且經(jīng)常嗆咳。(3)比較兩組患者治療前和治療10 d后的認(rèn)知功能：采用Loewenstein作業(yè)療法認(rèn)知功能評(píng)定(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)量表[9]評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，內(nèi)容包括8個(gè)維度共27個(gè)條目，包括定向(2個(gè)條目，每個(gè)條目由低到高計(jì)1～8分，總分16分)、視知覺(jué)(4個(gè)條目，每個(gè)條目由低到高計(jì)1～4分，總分16分)、空間知覺(jué)(3個(gè)條目，每個(gè)條目由低到高計(jì)1～4分，共12分)、動(dòng)作運(yùn)用(3個(gè)條目，每個(gè)條目由低到高計(jì)1～4分，總分12分)、視運(yùn)動(dòng)組織時(shí)間(7個(gè)條目，每個(gè)條目由低到高計(jì)1～4分，總分28分)、思維操作(7個(gè)條目，每個(gè)條目由低到高計(jì)1～4分，總分33分)、注意力及專(zhuān)注力(1個(gè)條目，由低到高計(jì)1～4分，總分4分)，量表總分為各條目評(píng)分之和，共121分，評(píng)分越高表示認(rèn)知功能越強(qiáng)。(4)比較兩組患者治療期間鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生率：并發(fā)癥包括誤吸、返流、便秘、鼻咽部損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或成組t檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況的比較 治療期間， 研究組有1例患者死亡，2例放棄治療，3例轉(zhuǎn)院或改用其他治療方案；對(duì)照組有2例死亡，3例放棄治療，3例轉(zhuǎn)院或改變治療方案。以上病例均被剔除。治療前，兩組患者TSF、上臂肌圍及血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，研究組血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平均高于治療前和對(duì)照組(均P<0.05)，對(duì)照組治療前后TSF、上臂肌圍及血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療后的TSF和上臂肌圍差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較(x±s)

組別n總蛋白(g/L)治療前治療后t值P值白蛋白(g/L)治療前治療后t值P值研究組4252.76±7.1059.70±10.053.655<0.00133.25±5.1839.47±5.965.105<0.001對(duì)照組4051.39±7.2552.97±8.110.9190.36134.04±5.1233.12±5.090.806 0.423 t值0.8643.3270.6945.176P值0.3900.0010.490<0.001

組別n血紅蛋白(g/L)治療前治療后t值P值研究組4292.48±14.03104.24±15.393.660<0.001對(duì)照組4090.39±15.2492.18±16.040.5120.610 t值0.6473.475P值0.5200.001

2.2 兩組意識(shí)清醒吞咽障礙患者治療前后吞咽功能的比較 治療前，兩組意識(shí)清醒患者吞咽功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組意識(shí)清醒患者吞咽功能均優(yōu)于治療前，并且研究組吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組意識(shí)清醒吞咽障礙患者治療前后吞咽功能的比較[n(%)]

2.3 兩組患者治療前后LOTCA量表評(píng)分的比較 治療前，兩組患者LOTCA量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 治療后，兩組患者LOTCA量表評(píng)分均高于治療前，并且研究組評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后LOTCA量表評(píng)分的比較(x±s，分)

2.4 兩組患者鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率的比較 在鼻飼過(guò)程中，研究組發(fā)生誤吸3例，返流2例，鼻咽部損傷1例，便秘4例，鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%(10/42)；對(duì)照組發(fā)生誤吸5例，返流3例，鼻咽部損傷2例，便秘5例，鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率為37.50%(15/40)，兩組鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.812，P=0.178)。

3 討 論

鼻飼可為吞咽功能障礙患者提供營(yíng)養(yǎng)支持，維持患者的營(yíng)養(yǎng)供給，刺激內(nèi)臟神經(jīng)分泌激素，還可保護(hù)消化系統(tǒng)的正常菌群和免疫系統(tǒng)，對(duì)減少細(xì)菌移位、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良有重要意義。鼻飼雖然能夠解決患者的某些營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，但是長(zhǎng)期鼻飼可能會(huì)因缺乏豐富、有效的味覺(jué)刺激導(dǎo)致患者味覺(jué)功能減退，影響認(rèn)知功能康復(fù)。因此，合理的味覺(jué)刺激對(duì)改善長(zhǎng)期鼻飼患者的吞咽功能、認(rèn)知功能有重要意義。

味覺(jué)是指口腔內(nèi)味覺(jué)感受器受到刺激后產(chǎn)生的味覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)至中樞味覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)的感覺(jué)，味覺(jué)受體細(xì)胞可感知味覺(jué)物質(zhì)并通過(guò)特定的傳導(dǎo)通路將信息由外周神經(jīng)傳遞至中樞神經(jīng)，從而產(chǎn)生味覺(jué)刺激[10]。選擇豐富的味覺(jué)刺激有效部位能夠引起味覺(jué)中樞反應(yīng)，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑，進(jìn)而促進(jìn)吞咽功能和認(rèn)知功能恢復(fù)。腦卒中后出現(xiàn)吞咽功能障礙的患者由于長(zhǎng)期留置鼻飼管，缺乏有效的味覺(jué)刺激，可能也會(huì)因此導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。而味覺(jué)刺激可引發(fā)大腦皮層的興奮性，激活大腦相應(yīng)的功能區(qū)，從而改善神經(jīng)功能。本研究觀(guān)察豐富味覺(jué)刺激對(duì)長(zhǎng)期鼻飼患者營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽功能、認(rèn)知功能的影響，結(jié)果顯示，治療后給予豐富味覺(jué)刺激的研究組血清總蛋白、白蛋白和血紅蛋白水平均高于采用常規(guī)鼻飼治療的對(duì)照組(均P<0.05)，提示豐富味覺(jué)刺激更有利于改善長(zhǎng)期鼻飼患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的TSF、上臂肌圍治療前與治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且兩組間比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是由于本研究治療時(shí)間短所致。另外，本研究結(jié)果還顯示，治療后兩組意識(shí)清醒患者吞咽功能均優(yōu)于治療前，并且研究組意識(shí)清醒患者吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組，研究組患者LOTCA量表評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示豐富味覺(jué)刺激能夠更好地改善長(zhǎng)期鼻飼患者的吞咽功能，并提高其認(rèn)知功能。本研究選用5種不同味質(zhì)食物，在每次鼻飼前對(duì)患者口腔舌前2/3、舌后1/3、口腔側(cè)壁、口腔后壁進(jìn)行刺激，因上述部位有大量的味覺(jué)感受器，受到刺激后將味覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，提高神經(jīng)感覺(jué)系統(tǒng)的敏感性，有利于改善吞咽功能，提高認(rèn)知功能[11]。豐富味覺(jué)刺激可提高長(zhǎng)期鼻飼患者的認(rèn)知功能的可能機(jī)制是[12]：(1)促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑；(2)改善中樞系統(tǒng)神經(jīng)元血供；(3)增強(qiáng)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的活性，改善覺(jué)醒程度；(4)增強(qiáng)神經(jīng)感覺(jué)系統(tǒng)的敏感性。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在治療過(guò)程中，兩組鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明豐富味覺(jué)刺激不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但并發(fā)癥發(fā)生率略高于趙文靜等[13]報(bào)告的使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵治療患者的9.52%，而低于張敬超等[14]報(bào)告的接受持續(xù)膳食鼻飼聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)照護(hù)治療患者的6.00%和傳統(tǒng)鼻飼營(yíng)養(yǎng)管理治療患者的22.00%。各研究結(jié)果存在差異可能是因?yàn)樗x擇研究對(duì)象的病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、具體的鼻飼治療方案、照護(hù)措施等不同。

綜上所述，在長(zhǎng)期鼻飼患者中應(yīng)用豐富味覺(jué)刺激，可更有效地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的吞咽功能和認(rèn)知功能，且不會(huì)增加鼻飼并發(fā)癥，值得在臨床中推廣應(yīng)用。