張奡，伍家鳴，孟金成，林思宏，吳樂霞，方燦途

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院，廣東中山 528400）

惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指由原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻[1]。婦科惡性腫瘤相關(guān)腸梗阻是指由婦科惡性腫瘤導(dǎo)致的腸道梗阻，包括由腫瘤占位直接引起的機(jī)械性腸道梗阻或與其相關(guān)的功能性腸梗阻。MBO在癌癥患者中的發(fā)生率為3%～15%。一項(xiàng)回顧性研究表明，婦科惡性腫瘤是繼腸道惡性腫瘤之后最常見的導(dǎo)致MBO的因素，MBO的發(fā)生已成為影響婦科晚期姑息治療患者生存率的重要因素[2]。有研究表明，不能手術(shù)的晚期惡性腸梗阻患者的平均生存期不超過4周[3]。因此，臨床治療多以改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量為主。而許春明等[4]的研究表明，中藥灌腸治療MBO有一定療效?；诖?，本研究觀察了自擬方復(fù)方積雪草灌腸劑治療婦科惡性腫瘤相關(guān)腸梗阻患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組收集2019年3月至2021年8月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院腫瘤科住院，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的婦科惡性腫瘤相關(guān)腸梗阻患者，共60例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)頒布的2007版《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識(shí)》[5]進(jìn)行診斷。①有婦科惡性腫瘤病史，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)確診為婦科惡性腫瘤；②既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療；③有間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便；④腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失；⑤腹部CT或X線腹部平片檢查可見腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分≥30分，預(yù)計(jì)生存期＞1個(gè)月；④本人及家屬對(duì)相關(guān)病情了解，自愿參加本研究，并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①神志不清或合并有其他臟器嚴(yán)重功能不全的患者；②妊娠期及哺乳期婦女；③對(duì)已知用藥存在過敏現(xiàn)象的患者；④合并有胃腸道及腫瘤破裂出血傾向的患者；⑤有嚴(yán)重痔瘡、肛裂等肛周疾病，或者使用人工肛門、造瘺口等，無法使用灌腸劑治療的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)①治療過程中，病情發(fā)生變化，不宜繼續(xù)使用保守治療的患者；②治療過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者；③治療中途離組，不能堅(jiān)持治療的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療：予禁食，胃腸減壓，積極控制腸道感染，補(bǔ)液營養(yǎng)支持，應(yīng)用生長抑素及其類似物，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等。連續(xù)治療6 d后評(píng)價(jià)療效。

1.6.2 治療組 在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予復(fù)方積雪草灌腸劑灌腸。（1）常規(guī)治療同對(duì)照組。（2）復(fù)方積雪草灌腸劑灌腸治療。復(fù)方積雪草灌腸劑的藥物組成為積雪草30 g、敗醬草15 g、五爪龍30 g、當(dāng)歸20 g、苦參15 g、金銀花15 g、大黃10 g（后下）。所有藥材經(jīng)中山市中醫(yī)院制劑室鑒定。外用法：加水800 mL煎至200 mL作灌腸用，每日灌腸1次，灌腸后，囑其先左側(cè)臥，再右側(cè)臥，最后平臥30 min，藥液保留于腸道時(shí)間2 h左右。連續(xù)治療6 d后評(píng)價(jià)療效。

1.7 觀察指標(biāo)及療效評(píng)估

1.7.1 癥狀評(píng)分 采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]評(píng)分法對(duì)腹痛、腹脹、嘔吐及排氣排便等癥狀進(jìn)行評(píng)分。其中：（1）腹痛、腹脹、嘔吐按嚴(yán)重程度分重度、中度、輕度和無4個(gè)等級(jí)。①重度（3分）：癥狀顯著或持續(xù)出現(xiàn)；②中度（2分）：癥狀時(shí)輕時(shí)重或間斷出現(xiàn)；③輕度（1分）：癥狀輕或偶爾出現(xiàn)；④無（0分）：無癥狀出現(xiàn)。（2）排氣、排便按有、無分3個(gè)等級(jí)：①無排氣與排便（2分）；②有排氣無排便（1分）；③有排氣與排便（0分）。觀察2組患者治療前后癥狀總積分的變化情況。

1.7.2 生活質(zhì)量改善療效評(píng)估 根據(jù)Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS評(píng)分）[7]治療前后的變化情況來評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量改善療效。有效：KPS評(píng)分增加≥10分者；穩(wěn)定：KPS評(píng)分無變化者；無效：KPS評(píng)分減少≥10分者。總有效率=（有效例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.3 臨床療效評(píng)估 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中的“中藥新藥治療腸梗阻的臨床研究指導(dǎo)原則”擬定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①完全緩解：腹痛、腹脹消失，食欲及排便均正常，腹部無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，腹部X線片提示無異常；②好轉(zhuǎn)：腹痛消失，有輕度腹脹，進(jìn)食半流質(zhì)飲食后腹脹可有加重，但休息后緩解，肛門排氣、排便，腹部無或有輕壓痛，但無反跳痛及肌緊張，腹部X線片提示正?；蚰c管輕度脹氣；③無效：腹痛、腹脹不減輕或加重，仍有嘔吐，不能進(jìn)食，肛門無排氣、排便，腹部壓痛明顯，可有反跳痛及肌緊張，腹部X線片仍提示有明顯氣液平面及腸管脹氣?？傆行?（完全緩解例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.4 不良反應(yīng)情況 觀察2組患者試驗(yàn)過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況，評(píng)價(jià)2種治療方案的安全性。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)型資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，滿足正態(tài)性分布時(shí)，方差齊者采用t檢驗(yàn)，方差不齊者采用校正t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性分布時(shí)，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。分類資料用率或構(gòu)成比表示，其中，無序分類資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，2組患者均未見中止、脫落病例，均能完成全部療程的治療。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2組患者的年齡、KPS評(píng)分、腫瘤類型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。結(jié)果見表1。

表1 2組惡性腸梗阻（MBO）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with gynecological malignancies associated malignant bowelobstruction [例（%）]

2.2 2組患者治療前后癥狀總積分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的癥狀總積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的癥狀總積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組患者的癥狀總積分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組患者的癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組。

表2 2組惡性腸梗阻（MBO）患者治療前后癥狀總積分比較Table 2 Comparison of totalsymptom scores between the two groups of patients with gynecological malignancies associated malignant bowel obstruction before and after treatment（±s，分）

表2 2組惡性腸梗阻（MBO）患者治療前后癥狀總積分比較Table 2 Comparison of totalsymptom scores between the two groups of patients with gynecological malignancies associated malignant bowel obstruction before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)/例30 30治療前7.00±1.58 6.40±1.50 1.510 0.140治療后2.57±1.70①②3.83±2.12①-2.560 0.010

2.3 2組患者生活質(zhì)量改善療效比較表3結(jié)果顯示：治療6 d后，治療組患者的生活質(zhì)量改善療效的總有效率為90.0%（27/30），對(duì)照組為63.3%（19/30），組間比較（χ2檢驗(yàn)），治療組患者的生活質(zhì)量改善療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組惡性腸梗阻（MBO）患者生活質(zhì)量改善療效比較Table 3 Comparison of efficacy for improving the quality of life between the two groups of patients with gynecologicalmalignancies associated malignant bowelobstruction [例（%）]

2.4 2組患者臨床療效比較表4結(jié)果顯示：治療6 d后，治療組患者的臨床療效的總有效率為76.7%（23/30），對(duì)照組為50.0%（15/30），組間比較（χ2檢驗(yàn)），治療組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組惡性腸梗阻（MBO）患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinicalefficacy between the two groups of patients with gynecological malignancies associated malignant bowelobstruction [例（%）]

2.5 安全性評(píng)價(jià)研究過程中，均未出現(xiàn)與中藥灌腸相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，具有較高的安全性。

3 討論

婦科惡性腫瘤相關(guān)腸梗阻常發(fā)生于晚期或復(fù)發(fā)性惡性癌癥患者，在導(dǎo)致惡性腸梗阻（MBO）的腹部原發(fā)性腫瘤中排第二位[2-3]。婦科腫瘤相關(guān)腸梗阻常見的癥狀為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣和排便及無法進(jìn)食，其臨床表現(xiàn)與梗阻部位及程度密切相關(guān)[8]。婦科腫瘤相關(guān)腸梗阻的發(fā)生受癌性和非癌性兩方面因素影響，癌性因素包括腫瘤侵犯及播散，非癌性因素包括術(shù)后、放療后腸粘連、低鉀等所致[4]。在一項(xiàng)回顧性研究[9]中發(fā)現(xiàn)，與婦科腫瘤相關(guān)腸梗阻發(fā)生的相關(guān)因素中，腫瘤占68%，粘連占20%，病因不明占12%；梗阻可發(fā)生于腸道任何部位，最常見于小腸，其次是大腸。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療婦科腫瘤相關(guān)腸梗阻與其他癌種導(dǎo)致的MBO方法相同，主要包括手術(shù)、支架、腸梗阻導(dǎo)管、藥物及其他姑息治療手段[10]。手術(shù)治療目前仍是婦科腫瘤相關(guān)腸梗阻的重要治療手段之一，然而手術(shù)帶來了高死亡率（6%～47%）及有限的中位生存時(shí)間（26～273 d），因此，對(duì)部分患者來說，手術(shù)治療在延長患者生存期方面并無明顯優(yōu)勢(shì)[11]。與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，支架植入治療逐步成為MBO的姑息治療的重要手段，然而支架植入也會(huì)增加穿孔、出血、疼痛、支架移位等風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大的腫塊，術(shù)后并發(fā)癥更多[12]。西醫(yī)藥物治療主要是以減輕腹痛、腹脹、嘔吐等不適，以及禁食后的營養(yǎng)支持治療為主要目的，包括止痛藥、止吐藥、激素類、抗分泌藥物及營養(yǎng)支持等藥物，是不能手術(shù)的MBO患者的重要治療手段[13]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有多種治療手段，然而婦科腫瘤相關(guān)腸梗阻在MBO中發(fā)生率高，仍是晚期癌癥患者常見的死亡原因，總體療效欠佳，且不能手術(shù)患者的平均生存時(shí)間甚至小于4周[14]。因此，婦科腫瘤相關(guān)腸梗阻的治療成為腫瘤并發(fā)癥治療中不可忽視的問題。

中醫(yī)治療從整體觀念出發(fā)，使用內(nèi)服、外用、針灸等多種治療手段，在緩解婦科惡性腫瘤相關(guān)腸梗阻癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。根據(jù)婦科惡性腫瘤相關(guān)腸梗阻患者的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“腸結(jié)”“關(guān)格”“腹痛”“嘔吐”等范疇?！鹅`樞·四時(shí)氣篇》曰：“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸?！薄夺t(yī)醇賸義·關(guān)格》中寫道：“始則氣機(jī)不利，喉下作梗，繼則胃氣上逆，食入作吐，后乃食少吐多，痰涎上涌，日漸便溺艱難?！敝赋瞿c梗阻在臨床上具有“痛”“吐”“脹”“閉”四大癥。結(jié)合婦女“多虛”“多瘀”的特點(diǎn)，考慮婦科惡性腫瘤相關(guān)腸梗阻的形成多是由于“虛”“毒”“瘀”“濕”互結(jié)，引起腸中氣機(jī)阻滯，大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不降所致；其病位在大腸，與脾胃密切相關(guān)。婦科惡性腫瘤相關(guān)腸梗阻的形成多包括正虛和邪實(shí)兩方面因素。首先，腫瘤患者病程日久，正氣虧虛，大腸傳導(dǎo)無力，無以推動(dòng)糟粕排出體外；其次，因腸中有形之腫塊形成或無形之邪與有形之糟粕相互搏結(jié)，阻塞或壓迫腸道，致使腸中氣機(jī)阻滯，最終導(dǎo)致腑氣不通，形成梗阻。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿”，故治療當(dāng)“以通為用”，并結(jié)合婦科惡性腫瘤相關(guān)腸梗阻患者“正虛邪實(shí)”的特點(diǎn)，在“攻下通腑”的基礎(chǔ)上要兼以扶正。基于此，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院腫瘤科以“行氣通腑、解毒化瘀”為治療原則自擬復(fù)方積雪草灌腸劑[15]，在通腑基礎(chǔ)上兼顧晚期腫瘤患者正氣虧虛之本，協(xié)同西醫(yī)治療，從而提高了臨床療效，改善了患者生活質(zhì)量。

復(fù)方積雪草灌腸劑中，積雪草[16-17]味苦、辛，性寒，歸肺、脾、腎、膀胱經(jīng)，具有清熱利濕、活血止血、解毒消腫之功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載積雪草“主大熱”，《本草拾遺》中記載積雪草“主暴熱，小兒丹毒寒熱，腹內(nèi)結(jié)氣”，《四川中藥志》中指出積雪草“治肺熱咳嗽，消癭瘤，涂癰瘡腫毒，消食積飽脹”，可治療濕熱瘀毒結(jié)聚所致的各種疾病?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[18]發(fā)現(xiàn)，積雪草具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫及促進(jìn)組織修復(fù)的功效。五爪龍味辛、甘，性平，可健脾益氣、化濕舒筋，國醫(yī)大師鄧鐵濤曾指出此藥藥性溫和，益氣而不生火，補(bǔ)氣又不提氣，尤其適用于虛不受補(bǔ)的患者，更適合嶺南多濕之地，被譽(yù)為“南芪”[19]；與積雪草相伍治療婦科惡性腫瘤相關(guān)腸梗阻，可益氣通腑、解毒祛濕，祛邪而不傷正。當(dāng)歸被譽(yù)為“血家圣藥”，擅補(bǔ)婦人之精血，且補(bǔ)而不滯，又可潤腸通便，與五爪龍相伍，氣血雙補(bǔ)，扶正以通便。敗醬草[20]入大腸、肝經(jīng)，可清熱解毒、散瘀排膿，現(xiàn)代研究表明其含有多種黃酮類化合物，與積雪草配合使用可以增強(qiáng)其抗炎、抗腫瘤之功效?？鄥⑶鍩峤舛?，逐水除癰。金銀花甘寒清熱而不傷胃，芳香透達(dá)又可祛邪，既能宣散風(fēng)熱，還善清解血毒，與苦參相伍加強(qiáng)清熱解毒之功。大黃最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有泄下攻積、逐瘀通經(jīng)等功效，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)其可以降低毛細(xì)血管通透性，影響局部微循環(huán)，可起到消炎止血的功效[21]。全方祛邪之中兼有益氣、補(bǔ)血，正邪兼顧，使邪去而不傷正；行氣通腑，以通為要；清透相和，兼顧表里；兼以活血化瘀，使病久之邪無以結(jié)聚；諸藥合用，共奏行氣通腑、解毒化瘀之功效。且中藥灌腸在治療婦科惡性腫瘤相關(guān)腸梗阻中具有明顯優(yōu)勢(shì)，操作簡單，是一種安全有效的綠色治療方案，可直接通過腸黏膜吸收，避免了藥物口服的首關(guān)效應(yīng)，提高了生物利用度[22]。其次，通過直腸給藥，可以使藥物直達(dá)病所，刺激腸壁；同時(shí)，中藥還可以作為潤滑劑，促進(jìn)糞便排出。

綜上所述，從本研究的療效來看，治療6 d后，治療組患者的臨床療效和生活質(zhì)量改善療效的總有效率分別為76.7%（23/30）、90.0%（27/30），對(duì)照組分別為50.0%（15/30）、63.3%（19/30）；組間比較，治療組的臨床療效和和生活質(zhì)量改善療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示在使用常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)之上聯(lián)合復(fù)方積雪草灌腸劑灌腸治療，可以明顯改善婦科惡性腫瘤相關(guān)腸梗阻患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。然而，本研究仍存在樣本量偏少、研究地域較為局限的問題，有待后續(xù)進(jìn)行大樣本、多中心的臨床對(duì)照研究，并更深入地開展實(shí)驗(yàn)研究以明確其作用機(jī)制。