農(nóng)永麗，滕海英，莫艷珍，陸媚英，楊龍玉，黃美玉，梁 燕

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二三醫(yī)院，廣西 530021

慢性腎臟病(CKD)患病率高、預(yù)后差，且治療費用高，已成為嚴(yán)重影響人身健康的公共衛(wèi)生事件。CKD可逐漸進展為終末期腎?。‥SRD），ESRD 病人需依賴腎臟替代治療維持生命，給家庭和社會造成極大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。營養(yǎng)不良是CKD 的常見并發(fā)癥，腎性營養(yǎng)不良被命名為蛋白-能量消耗（PEW）[2]，其在CKD G2 期即可出現(xiàn)，透析前CKD 病人的PEW 發(fā)生率為18%～48%，進展為ESRD 后病人PEW 發(fā)生率最高可達(dá)75%[3]，且與CKD 預(yù)后密切相關(guān)。積極的營養(yǎng)管理可能對改善CKD 病人營養(yǎng)狀況、延緩腎衰竭進展及改善預(yù)后具有重要臨床意義。但就目前而言，腎臟病營養(yǎng)管理尚存在不足，如部分醫(yī)院未配備臨床營養(yǎng)科室和腎臟病專病營養(yǎng)管理門診及營養(yǎng)專業(yè)人員，高素質(zhì)專業(yè)營養(yǎng)管理人員培養(yǎng)不到位，實施營養(yǎng)管理的臨床醫(yī)生和護士飲食知識不足，營養(yǎng)師缺乏腎臟病專業(yè)知識，未能充分發(fā)揮病人及家屬的積極性，?？漆t(yī)師、營養(yǎng)師、護士和病人不能緊密合作等，導(dǎo)致CKD 病人PEW 發(fā)生率居高不下。本研究針對以上問題，通過創(chuàng)新CKD 營養(yǎng)管理方法，探討“三師一患”（主管醫(yī)師、營養(yǎng)師、護師和病人）一體化營養(yǎng)管理對CKD 病人營養(yǎng)狀況的影響，以期發(fā)現(xiàn)有效的CKD 營養(yǎng)管理模式，為CKD 病人營養(yǎng)管理提供新依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年9 月—2020 年12 月在我院腎臟病科住院的140 例CKD 病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲；③透析病人需規(guī)律透析（每周2 次或3 次），且透析齡≥6 個月；④學(xué)歷為小學(xué)及以上，具備正常行為、認(rèn)知能力和社會交流能力；⑤自愿參加本研究，能積極配合醫(yī)務(wù)人員管理及安排，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食欲缺乏或難以經(jīng)口進食；②存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙；③合并嚴(yán)重心、肺、肝功能異?；蚣谞钕俟δ芸哼M、惡性腫瘤、急慢性感染等；④正在參加其他與本研究沖突的研究；⑤有免疫缺陷、正在接受免疫增強或免疫抑制治療。剔除研究過程中因病人死亡或自身原因中途退出病人。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各70 例。兩組病人性別、年齡、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、病程、文化程度、CKD 分期、透析情況、合并癥方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 根據(jù)醫(yī)囑進行常規(guī)飲食營養(yǎng)管理。醫(yī)師下達(dá)飲食醫(yī)囑后責(zé)任護士對病人進行飲食健康教育、跟蹤和改進，遵循飲食原則，包括低鹽、低脂、低膽固醇、低嘌呤、適量優(yōu)質(zhì)蛋白和充足的熱量攝入，保證液體量和電解質(zhì)平衡，攝入充足的維生素和適量的微量元素。

1.2.2 觀察組 實施“三師一患”一體化營養(yǎng)管理，分3 個階段開展。①準(zhǔn)備階段：開設(shè)CKD 病人營養(yǎng)管理?？崎T診，成立“三師一患”一體化營養(yǎng)管理小組，明確科室管理體制，制定“三師一患”一體化營養(yǎng)管理臨床路徑，完善工作制度與流程，統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，明確職責(zé)，并對所有小組成員進行營養(yǎng)管理相關(guān)知識系統(tǒng)培訓(xùn)。②實施階段：主管醫(yī)師、營養(yǎng)師、護師（2 名護師具備心理咨詢師資格）和病人各司其職、密切配合，按營養(yǎng)管理臨床路徑實施營養(yǎng)管理。定期監(jiān)測和評估病人的人體測量指標(biāo)、生化指標(biāo)及營養(yǎng)指標(biāo)，定期采用主觀綜合營養(yǎng)評估量表（SGA）評估病人，定期評估病人飲食依從性，綜合評價病人營養(yǎng)狀況，并按需對營養(yǎng)管理臨床路徑內(nèi)容進行針對性調(diào)整。③改進階段：“三師一患”一體化營養(yǎng)管理小組每3 個月召開1 次小組會議，討論營養(yǎng)管理工作中存在的問題及工作難點，針對問題提出解決方案，使?fàn)I養(yǎng)管理工作質(zhì)量持續(xù)改進。“三師一患”一體化營養(yǎng)管理臨床路徑詳見表2。

表2 “三師一患”一體化營養(yǎng)管理臨床路徑

1.3 評價指標(biāo) 于干預(yù)前、干預(yù)6 個月后對兩組病人PEW 發(fā)生率、營養(yǎng)狀況、人體學(xué)測量指標(biāo)、外周血營養(yǎng)指標(biāo)、飲食依從性、腎功能指標(biāo)進行測評。

1.3.1 PEW 發(fā)生率 參照國際腎臟病與代謝學(xué)會提出的PEW 概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，包括生化指標(biāo)、非預(yù)期體重降低、肌肉量丟失、飲食蛋白質(zhì)和（或）熱量攝入不足4 個項目，滿足其中3 個項目內(nèi)容（每個項目至少滿足1 條）即可診斷為PEW[2]。

1.3.2 營養(yǎng)狀況 采用SGA 進行評估，該量表包括病人體重下降程度、飲食變化、消化道癥狀、生理功能狀態(tài)、合并癥、皮下脂肪和肌肉消耗7 個條目，每個條目備選答案為3～5 個，總分7～35 分，得分越高說明營養(yǎng)狀況越差[5]，總分＞10 分提示病人需要給予有針對性的營養(yǎng)支持治療。

1.3.3 人體學(xué)測量指標(biāo) 測量身高、體重并計算BMI，測量上臂肌圍（AMC）和肱三頭肌皮褶厚度（TSF）。理想人群標(biāo)準(zhǔn)值：BMI 為18.5～23.9 kg/m2；AMC 為男25.3 cm，女23.2 cm；TSF 為男11.3～13.7 mm，女14.9～18.1 mm。

1.3.4 外周血營養(yǎng)指標(biāo) 采用Sysmex xe-5000 血細(xì)胞計數(shù)儀檢測血紅蛋白（Hb），采用Hitachi7600 全自動生化分析儀檢測血清總蛋白（TP）、血清清蛋白（Alb）、血清前清蛋白（PA），臨床參考值：Hb為男120～160 g/L，女110～150 g/L；TP 為60～80 g/L；Alb 為40～55 g/L；PA 為0.28～0.35 g/L。

1.3.5 飲食依從性 采用腎臟病飲食依從行為量表（RABQ）進行評價，該量表包括液體限制依從（11 個條目）、攝鉀依從（5 個條目）、攝鹽依從（2 個條目）、面對困難（5 個條目）及自我護理依從（2 個條目）5 個維度，共25 個條目，每個條目均采用Likert 5 級評分法評分，“從不這樣”計1 分，“很少這樣”計2 分，“有時這樣”計3 分，“常常這樣”計4 分，“總是這樣”計5 分，總分越高說明病人飲食依從性越好[6]。

1.3.6 腎功能指標(biāo) 采用Hitachi7600 全自動生化分析儀檢測血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）和血磷，臨床參考值：Scr 為男54～106 μmol/L，女44～97 μmol/L；BUN 為2.9～7.5 mmol/L；血磷為0.81～1.45 mmol/L。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行處理，定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗；定量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后PEW 發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后PEW 發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人干預(yù)前后SGA 評分及人體學(xué)測量指標(biāo)比較（見表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后SGA 評分及人體學(xué)測量指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組病人干預(yù)前后SGA 評分及人體學(xué)測量指標(biāo)比較（±s）

與同組干預(yù)前比較，① P＜0.05。

時間干預(yù)前TSF（mm）8.76±3.49 8.87±3.54-0.185 0.853 9.75±3.32①8.56±3.41 2.092 0.038組別觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P例數(shù)70 70干預(yù)6 個月后70 70 SGA 評分（分）12.61±3.37 12.18±3.06 0.790 0.431 11.17±2.28①11.99±2.23-2.151 0.033 BMI（kg/m2）22.61±3.97 22.89±3.68-0.433 0.666 23.36±4.16 22.99±4.04 0.534 0.594 AMC（cm）22.77±2.32 23.06±2.25-0.751 0.454 23.62±2.84①22.75±2.23 2.016 0.046

2.3 兩組病人干預(yù)前后外周血營養(yǎng)指標(biāo)比較（見表5）

表5 兩組病人干預(yù)前后外周血營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）單位：g/L

表5 兩組病人干預(yù)前后外周血營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）單位：g/L

與同組干預(yù)前比較，① P＜0.05。

時間干預(yù)前PA 0.26±0.07 0.27±0.05-0.973 0.333 0.31±0.03①0.29±0.04①3.347 0.001組別觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P例數(shù)70 70干預(yù)6 個月后70 70 Hb 101.60±23.89 102.34±25.05-0.179 0.858 111.76±18.17①105.22±19.57 2.049 0.042 TP 58.14±10.63 59.09±10.95-0.521 0.603 65.06±11.53①61.21±10.77 2.042 0.043 Alb 34.36±7.55 35.07±7.65-0.553 0.581 40.73±8.14①37.81±7.95①2.147 0.034

2.4 兩組病人干預(yù)前后RABQ 評分比較（見表6）

表6 兩組病人干預(yù)前后RABQ 評分比較（±s）單位：分

表6 兩組病人干預(yù)前后RABQ 評分比較（±s）單位：分

與同組干預(yù)前比較，① P＜0.05。

時間干預(yù)前總分67.21±5.78 67.93±6.16-0.713 0.477 86.70±5.57①76.41±7.22①9.441＜0.001組別觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P例數(shù)70 70干預(yù)6 個月后70 70液體限制依從31.59±6.18 30.81±6.59 0.722 0.471 39.16±7.31①33.97±6.92①4.314＜0.001攝鉀依從11.34±2.87 12.09±2.96-1.522 0.130 16.63±3.11①14.79±3.32①3.384 0.001攝鹽依從4.87±1.49 4.99±1.56-0.465 0.642 6.46±1.67①5.64±1.59①2.975 0.004面對困難14.76±3.41 15.33±3.54-0.970 0.334 17.76±4.12①16.20±3.83 2.320 0.022自我護理依從4.66±1.51 4.71±1.58-0.191 0.849 6.69±1.83①5.81±1.78①2.884 0.005

2.5 兩組病人干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較（見表7）

表7 兩組病人干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表7 兩組病人干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

與同組干預(yù)前比較，① P＜0.05。

時間干預(yù)前血磷（mmol/L）1.52±0.37 1.48±0.40 0.614 0.540 1.31±0.27①1.42±0.33-2.159 0.033組別觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P例數(shù)70 70干預(yù)6 個月后70 70 Scr（μmol/L）714.88±343.57 696.47±347.62 0.315 0.753 578.79±277.22①681.28±324.67-2.009 0.047 BUN（mmol/L）19.35±9.64 18.67±9.15 0.428 0.669 15.52±7.17①18.34±8.95-2.057 0.042

3 討論

CKD 進展中出現(xiàn)的蛋白代謝異常，特別是肌肉蛋白質(zhì)異常的合成及分解是導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良的重要因素之一，而營養(yǎng)不良也是CKD 病人預(yù)后不良的獨立危險因素[7]。CKD 病人營養(yǎng)不良還與其他多種因素有關(guān)，如營養(yǎng)管理因素、心理因素、臨床治療因素、年齡因素等，其中，營養(yǎng)管理是營養(yǎng)不良的可控因素之一，積極、完善的營養(yǎng)管理模式可能對改善CKD 病人營養(yǎng)狀況及腎功能、延緩腎臟疾病進展及改善預(yù)后具有重要臨床意義[8-10]。傳統(tǒng)的CKD 營養(yǎng)管理常缺乏醫(yī)、護、患間的分工合作，無法根據(jù)病人及家屬基本醫(yī)療認(rèn)知、文化水平、年齡、生活方式等進行分層管理，缺乏個體化管理，營養(yǎng)管理僅滿足病人基本需要，導(dǎo)致病人出院后遵醫(yī)行為能力減弱，不良生活方式出現(xiàn)率提高，臨床效果并不十分理想。

目前，我國一線城市的部分醫(yī)院已啟動以醫(yī)師、營養(yǎng)師、護師為主體的多專業(yè)團隊管理CKD 營養(yǎng)項目，但如何有效管理及制定理想的管理模式仍在探索之中[11]。北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科首先建立了由腎內(nèi)科醫(yī)師、營養(yǎng)師及護師組成的CKD 營養(yǎng)管理團隊，制定了較完備的管理流程和健康教育體系，并積極開展口頭宣講、建設(shè)網(wǎng)站及出版CKD 營養(yǎng)管理簡報等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CKD 病人腎功能進展較未接受營養(yǎng)團隊管理的病人明顯延緩[12]。景小凡等[13]提出構(gòu)建“H2H（hospital to home）”營養(yǎng)管理模式，以病人為中心，鼓勵家屬積極參與，由營養(yǎng)師、專科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和護士組成的專業(yè)營養(yǎng)管理團隊，共同為病人提供個體化、從院內(nèi)到院外的連續(xù)性營養(yǎng)管理，可較好地提高病人依從性和營養(yǎng)支持效果。嚴(yán)艷等[14]提出優(yōu)化營養(yǎng)指導(dǎo)模式，由腎臟科專職營養(yǎng)醫(yī)師和護士根據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量（kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI）指南推薦的營養(yǎng)治療方案主動對CKD 病人實施干預(yù)，有利于提高CKD 病人飲食依從性，改善病人營養(yǎng)狀況。

基于以上多專業(yè)團隊營養(yǎng)管理模式經(jīng)驗，我院創(chuàng)新性地提出了“三師一患”一體化營養(yǎng)管理模式，成立由主管醫(yī)師、營養(yǎng)師、護師和病人組成的“三師一患”一體化營養(yǎng)管理小組，其中，護師團隊中有2 人同時具備心理咨詢師資格。通過制定完善的“三師一患”一體化營養(yǎng)管理臨床路徑，由主管醫(yī)師、營養(yǎng)師、護師和病人根據(jù)營養(yǎng)管理臨床路徑開展?fàn)I養(yǎng)管理，整個診療干預(yù)過程成員各司其職又密切聯(lián)系。主管醫(yī)師從疾病及治療角度對病人進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，提出飲食營養(yǎng)總原則，并給予針對性的臨床治療、飲食營養(yǎng)建議及處方等；營養(yǎng)師為病人提供全面的營養(yǎng)評估，與主管醫(yī)師共同制定營養(yǎng)治療方案，并定期跟進方案執(zhí)行情況，同時結(jié)合病人病情、營養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果及飲食方面存在的問題調(diào)整飲食方案，保證病人適應(yīng)性與依從性；護師（心理咨詢師）主要負(fù)責(zé)病人營養(yǎng)管理相關(guān)知識的健康宣教，解答病人日常遇到的飲食問題和心理問題，并對住院及離院病人病情、教育效果及飲食依從性進行追蹤、落實與反饋；病人或家屬全程參與飲食方案的制定、實施與效果反饋，并通過微信或電話保持與醫(yī)務(wù)人員之間的密切聯(lián)系。通過打造CKD 病人營養(yǎng)管理的專業(yè)技術(shù)隊伍，開展有效的臨床技術(shù)，使CKD 病人營養(yǎng)管理更加規(guī)范、專業(yè)和高效，而依托信息化管理能實現(xiàn)及時性、持續(xù)性和長期性的營養(yǎng)管理。同時鼓勵病人積極匯報飲食習(xí)慣及喜好，囑家屬積極監(jiān)督病人對營養(yǎng)管理的支持度及配合度，以根據(jù)病人實際情況給予有針對性的指導(dǎo)及營養(yǎng)管理措施。本研究結(jié)果顯示，兩組病人營養(yǎng)干預(yù)前PEW 發(fā)生率均高于50%，SGA 均分＞10 分，除BMI 外的人體學(xué)測量指標(biāo)、外周血營養(yǎng)指標(biāo)、RABQ 評分偏低，腎功能指標(biāo)均值偏高。提示CKD 病人存在腎損害且飲食依從性、營養(yǎng)狀況均較差。干預(yù)6 個月后，對照組病人RABQ 評分除面對困難維度外的其他維度得分及外周血營養(yǎng)指標(biāo)中的Alb 和PA 水平有所提高（P＜0.05），但人體學(xué)測量指標(biāo)、外周血營養(yǎng)指標(biāo)中的Hb 和TP、RABQ 評分中的面對困難維度得分及腎功能指標(biāo)水平改善均不顯著（P＞0.05），且PEW 生率升高7.14%；而觀察組SGA 評分降低，人體學(xué)測量指標(biāo)中的AMC 和TSF 水平、外周血營養(yǎng)指標(biāo)水平及RABQ 評分均升高，腎功能指標(biāo)水平降低（P＜0.05），且PEW 發(fā)生率呈降低趨勢。干預(yù)后兩組相比，觀察組SGA 評分、人體學(xué)測量指標(biāo)中的AMC 和TSF水平、外周血營養(yǎng)指標(biāo)水平、RABQ 評分及腎功能指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。表明開展“三師一患”一體化營養(yǎng)管理可通過完善營養(yǎng)管理工作制度與流程，提高病人飲食依從性，從而改善病人營養(yǎng)狀況及腎功能，延緩CKD 進展?！叭龓熞换肌币惑w化營養(yǎng)管理要求醫(yī)務(wù)人員于病人入院當(dāng)日即對其營養(yǎng)狀況進行全套評測及營養(yǎng)管理健康宣教，同時建立營養(yǎng)管理檔案，能為后期營養(yǎng)管理方案順利實施奠定基礎(chǔ)。在營養(yǎng)控制過程中，多學(xué)科團隊嚴(yán)格遵循營養(yǎng)管理標(biāo)準(zhǔn)流程對病人進行營養(yǎng)教育及指導(dǎo)，同時給予病人充分的自主權(quán)，鼓勵其積極參與，有利于激發(fā)病人主觀能動性，提高病人飲食依從性。此外，基于延續(xù)性營養(yǎng)管理的理念，于出院后通過微信群、電話、網(wǎng)絡(luò)回訪、上門隨訪等方式協(xié)助病人強化自我營養(yǎng)管理[15]，對提高營養(yǎng)管理質(zhì)量也具有重要價值。

4 小結(jié)

總之，“三師一患”一體化營養(yǎng)管理可通過明確營養(yǎng)管理體制、完善營養(yǎng)管理工作制度與流程，使主管醫(yī)師、營養(yǎng)師、護師及病人各司其職、分工協(xié)作，同時依托信息化管理實現(xiàn)及時性、持續(xù)性和長期性的營養(yǎng)管理，全面實現(xiàn)CKD 病人營養(yǎng)管理的規(guī)范化、科學(xué)化，有利于達(dá)到延緩CKD 進展、改善病人生存質(zhì)量的目的。