孫小美，郭立文，周素娟，郭 華，鐘 杰，黃海建

胎盤絨毛膜血管瘤 (chorioangioma， CM)屬于胎盤毛細(xì)血管-血管病變，由成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和數(shù)量不等的毛細(xì)血管組成[1]。1789年Clarke等首先報(bào)道，臨床少見，常有并發(fā)癥，對(duì)胎兒危害較大，產(chǎn)前易漏診。本文收集23例胎盤CM，分析其臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷等，以提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2011年6月～2021年8月寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院存檔的23例CM手術(shù)切除標(biāo)本，其占同時(shí)期胎盤送檢量的0.93%(23/2 479)?；颊吣挲g17～39歲，平均28歲，胎兒體重1 360～3 800 g。本實(shí)驗(yàn)獲得寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1. 2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)切片，HE染色。采用免疫組化EnVision法染色，抗體包括CD34、Fli-1、CD31、Ki-67及SMA，均購(gòu)自福州邁新公司。所有病理切片均由病理科主任醫(yī)師復(fù)閱。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征本組有17.39%(4/23)患者產(chǎn)檢時(shí)彩超提示胎盤CM(圖1)，82.61%(19/23)患者產(chǎn)前檢查漏診；43.48%(10/23)患者可見實(shí)質(zhì)性占位，56.52%(13/23)患者為病理取材時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。本組胎盤CM伴并發(fā)癥高達(dá)91.30%(21/23)，其中65.22%(15/23)合并2種及2種以上并發(fā)癥：包括胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破均為7例，妊娠期糖尿病6例，子癇前期5例，宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育受限4例，貧血3例，肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎盤早剝、低蛋白血癥、羊水過少均為2例，血小板減少癥及羊水過多均為1例，8.69%(2/23)死胎(有1例妊娠合并絨毛間葉發(fā)育不良)(表1)。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 23例CM患者的胎盤中有13例未見明顯腫物，為取材時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)；10例有胎盤實(shí)質(zhì)性占位，均為單灶，最大徑0.8～13 cm，切面呈暗紅色，質(zhì)中，界尚清晰。

2.2.2鏡檢 病變多數(shù)靠近胎膜，呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀。病變發(fā)生于干絨毛，不涉及終末絨毛(圖2)，由增生活躍的毛細(xì)血管網(wǎng)、血管周細(xì)胞及含纖維母細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的膠原樣間質(zhì)組成(圖3)。多數(shù)病例似毛細(xì)血管瘤，細(xì)胞溫和，可見紅細(xì)胞，結(jié)節(jié)周圍可見滋養(yǎng)層細(xì)胞增生，部分病例間質(zhì)黏液變性，部分病例中可見厚壁血管。3例鏡下血管豐富伴出血，間質(zhì)含量少，伴玻璃樣變性、梗死，散在鈣化(圖4)，1例部分血管周圍見大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，1例細(xì)胞密集，有輕度異型性，未見核分裂象(圖5)。合并的其他胎盤表現(xiàn)：5例有慢性絨毛膜炎，5例合并小灶梗死、鈣化，1例為帆狀胎盤及絨毛間葉發(fā)育不良，1例合并底蛻膜血腫，1例絨毛膜下纖維蛋白沉積，1例絨毛毛細(xì)血管內(nèi)見核碎片，1例絨毛血管發(fā)育欠佳，1例可見合體結(jié)節(jié)(表1)。

2.2.3免疫表型 腫瘤細(xì)胞CD34、CD31、Fli-1陽性，血管周細(xì)胞SMA陽性(圖6)，Ki-67增殖指數(shù)1%～5%。

3 討論

3.1 概述胎盤的原發(fā)腫瘤較少，CM是我國(guó)胎盤最常見的良性腫瘤，經(jīng)胎盤取材細(xì)致觀察，患病率達(dá)1%。本組病例占同時(shí)期胎盤送檢量的0.93%(23/2 479)，其中56.52%(13/23)為取材偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤呈紅褐色、結(jié)節(jié)狀，切面光滑，常出現(xiàn)胎盤邊緣或絨毛膜板下。CM可能會(huì)出現(xiàn)多種妊娠并發(fā)癥：妊娠期羊水過多，胎兒非免疫水腫，先兆子癇、胎盤早剝、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、貧血、胎膜早破，甚至胎兒死亡[2]。本組91.30%(21/23)患者合并妊娠并發(fā)癥，其中65.22%(15/23)合并2種及2種以上并發(fā)癥：妊娠期糖尿病6例，子癇前期5例(輕度2例，重度3例)。其中3例重度中1例合并溶血、肝酶升高及血小板減少綜合征，1例合并球拍狀胎盤，1例合并肝內(nèi)膽汁淤積癥及低蛋白血癥。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致上述并發(fā)癥，可能是CM內(nèi)存在的動(dòng)靜脈分流及紅細(xì)胞和血小板破壞有關(guān)。CM還與胎兒生長(zhǎng)受限(4/23)或?qū)m內(nèi)窘迫有關(guān)(7/23)，原因是胎兒血液在血管瘤中脫離絨毛間隙循環(huán)、胎盤功能不全，引起慢性缺氧、胎兒窘迫及生長(zhǎng)發(fā)育受限，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致死胎[3-4]；也可并發(fā)貧血(3/23)、血小板減少癥(1/23)，可能機(jī)制是胎兒母體出血和紅細(xì)胞經(jīng)過CM的血管網(wǎng)時(shí)，發(fā)生血管內(nèi)溶血或血管內(nèi)存在胎兒體外的血池。8.69%(2/23)病例為死胎，其原因可能是有其他并發(fā)癥：其中1例合并胎盤間葉發(fā)育不良。有研究表明，29.4%的胎盤間葉發(fā)育不良患者發(fā)生胎死宮內(nèi)，如果伴發(fā)CM，其并發(fā)癥的發(fā)病率更高，提示胎盤間葉發(fā)育不良者胎死宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)升高[5-6]；另1例合并血小板減少。本組并發(fā)癥還有多指畸形，與CM的關(guān)系尚不清楚。

表1 23例CM臨床病理資料

圖1 彩超示胎盤CM 圖2 病變呈結(jié)節(jié)狀，靠近胎膜，病變發(fā)生于干絨毛，未累及終末絨毛 圖3 腫瘤由襯覆內(nèi)皮細(xì)胞的血管網(wǎng)、血管周細(xì)胞及纖維母細(xì)胞和表面被覆非特異性滋養(yǎng)葉細(xì)胞組成 圖4 血管豐富伴出血、梗死，散在鈣化 圖5 細(xì)胞豐富，輕度異型性，未見核分裂象 圖6 腫瘤細(xì)胞SMA陽性，EnVision法

3.2 發(fā)病機(jī)制目前，CM的發(fā)病機(jī)制尚未明了。CM在多胎妊娠和子癇前期時(shí)發(fā)病率升高，被認(rèn)為是由間充質(zhì)干細(xì)胞和(或)內(nèi)皮祖細(xì)胞大量聚集的區(qū)域缺氧引發(fā)的。有研究者認(rèn)為，革蘭陰性菌感染和脂多糖等刺激因素可能直接導(dǎo)致胎盤血管疾病的發(fā)生，但至今仍然未被證實(shí)[7]。

3.3 診斷彩色多普勒超聲檢查是產(chǎn)前診斷的主要手段，有文獻(xiàn)報(bào)道CM檢出率為80.65%[8]，本組只有4例產(chǎn)前超聲檢查提示CM，檢出率為17.39% (4/23)，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道?？赡芘c瘤體大小、胎兒體位以及產(chǎn)前診斷不夠重視等有關(guān)；確診依賴于病理學(xué)檢測(cè)，必要時(shí)行免疫組化染色協(xié)助診斷。取材時(shí)應(yīng)每隔3 mm書頁狀切開，仔細(xì)觀察每個(gè)切片，如發(fā)現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)或顏色不同于正常胎盤組織，則應(yīng)引起重視。

病理學(xué)表現(xiàn)：膨脹結(jié)節(jié)狀，由增生的毛細(xì)血管及其周圍的血管周細(xì)胞和含纖維母細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的膠原性間質(zhì)組成。其以間質(zhì)和血管的多少分為血管瘤型和細(xì)胞型，僅代表一個(gè)譜系的兩個(gè)極端，無臨床病理意義。顯微鏡下應(yīng)仔細(xì)觀察每個(gè)區(qū)域，對(duì)于血管源性腫瘤，重點(diǎn)觀察腫瘤的生長(zhǎng)方式、細(xì)胞異型性、病理性核分裂象及是否有腫瘤性壞死。免疫表型：腫瘤表達(dá)血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物ERG、CD34、CD31、Fli-1，血管周細(xì)胞可表達(dá)SMA；其中ERG是相對(duì)特異性血管標(biāo)志物。

3.4 鑒別診斷(1)絨毛膜血管?。?jiǎn)蝹€(gè)絨毛的橫斷面上毛細(xì)血管數(shù)量增多，大多數(shù)病例中個(gè)別絨毛可見10～20個(gè)乃至更多的毛細(xì)血管，通過SMA對(duì)血管周細(xì)胞進(jìn)行標(biāo)記，可資鑒別。(2)CM?。菏且环N毛細(xì)血管過度生長(zhǎng)的病變，其特征是在干絨毛和(或)中間型絨毛的邊緣處灶性血管吻合網(wǎng)，分為斑片狀和彌漫性兩大類，前者為多發(fā)性小病灶，單個(gè)病灶一般小于10倍視野，后者范圍更大，單個(gè)病灶范圍至少有1個(gè)超過4倍視野[9]。(3)非典型性富于細(xì)胞性的胎盤CM：細(xì)胞更豐富，核分裂象多，有異型性，形態(tài)更似肉瘤，Ki-67增殖指數(shù)為10%～40%[10-11]。

3.5 治療與預(yù)后目前，胎盤CM的治療主要依據(jù)母體情況、胎兒的癥狀和孕齡；對(duì)癥治療可以通過宮內(nèi)輸血或羊水穿刺引流。CM的根治性介入治療報(bào)道較少，常用的方法為內(nèi)窺鏡激光凝固術(shù)、無水乙醇注射、光消融治療[12]。2019年國(guó)外發(fā)表的納入28項(xiàng)研究(161例)薈萃分析認(rèn)為宮內(nèi)治療能否改善預(yù)后暫缺乏有效證據(jù)[13]，且治療方法臨床實(shí)踐較少。希望能進(jìn)一步探索，使治療的安全和有效性達(dá)成進(jìn)一步的共識(shí)。

胎盤CM屬于良性腫瘤，預(yù)后較好。本組有78.26%(18/23)的患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間為1～122個(gè)月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，其中1例產(chǎn)婦再次妊娠，胎盤未見異常，提示CM預(yù)后較好。