鎮(zhèn)蘭芳 彭樹剛 鎮(zhèn)東鑫 張仕玉 黃幼玲 文曉芳 石 欣 胡 紅 牛志尊 余功龍 蔣 敏

痛風由嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄障礙所引起的。臨床表現多種多樣，包括關節(jié)炎急性發(fā)作、關節(jié)處長出痛風石，這些癥狀導致關節(jié)嚴重變形，甚至引起痛風腎病[1]。痛風急性發(fā)作是急性炎癥性疾病，主要是大量的尿酸鹽在關節(jié)周圍迅速形成結晶引起，以關節(jié)局部紅腫熱痛為主要表現，急性發(fā)作通常第一跖趾關節(jié)最為多見，患者感覺疼痛非常劇烈，難以忍受，并嚴重影響生活質量。目前，以非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質激素為重點的西醫(yī)治療雖然可以在一定程度上幫助患者緩解一部分臨床癥狀，但是，由于藥物耐受性，使得有一些患者可能逐漸對療效不滿意[2]。自古以來，中藥一直是治療痹證的有效手段，近年來越來越多的報道證實，中藥不僅能改善痛風的臨床癥狀，而且還能降低血尿酸水平，甚至抑制由尿酸誘導的炎性反應，減少痛風復發(fā)的次數[3，4]。復方馬錢子散是咸寧麻塘中醫(yī)醫(yī)院自擬方，具有清熱解毒、通絡除濕的功效，適合濕熱閉阻型痹證，經過長期的臨床觀察，已經發(fā)現其療效較好，不良反應少，簡便廉驗。但檢索文獻，尚未發(fā)現馬錢子散治療痛風的臨床研究，所以咸寧麻塘中醫(yī)醫(yī)院進行了相關的臨床研究，現將院內近年來接受該治療的患者診治情況進行研究分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料在2017年2月—2018年12月共選出200例急性痛風性關節(jié)炎患者，并隨機分成2組，每組100例。參照組男性98例，女性2例；平均年齡(37.7±9.2)歲。觀察組男性97例，女性3例；平均年齡(41.4±13.3)歲。2組一般資料比較，差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；VAS評分、ESR、CRP及BUA對比差異亦不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該項目經過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準：按照美國風濕病學會的《急性痛風性關節(jié)炎診斷標準》[5]執(zhí)行。中醫(yī)診斷標準：按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]，辨證屬濕熱蘊結型。主要癥狀：急性起病，至少一個關節(jié)有紅腫、發(fā)熱、疼痛，痛處拒按，喜涼；兼癥：發(fā)熱口渴、尿黃、舌紅苔黃膩，脈滑數。

1.3 納入與排除標準納入標準：具備上述診斷標準；發(fā)病在72 h之內；年齡在18～65歲；自愿簽署同意書；能較好配合醫(yī)生進行治療。排除標準：處于備孕期、妊娠及哺乳期的患者；對本方案所使用藥物過敏者；合并有嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能嚴重受損者；依從性差，配合度不高，不能堅持完成治療者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法2組均提供基本治療：建議患者多休息，多喝水，飲食以低嘌呤食物為主。參照組參照《2016年中國痛風診療指南》[7]，口服非甾體抗炎藥，雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(中國藥科大學制藥有限公司，國藥準字H10960217，規(guī)格50 mg/?！?0粒)治療，每天2次， 每次50 mg；7 d為一個療程。治療組在參照組的基礎上使用復方馬錢子散(馬錢子、當歸、大黃、金銀花、牡丹皮、蒲公英、丹參、秦艽、三七、徐長卿、連翹、香附、制乳香、制沒藥、生白芥子、白及等，將上藥碾粉，用白醋及清水調勻后涂抹在紗布上，再將紗布覆蓋于關節(jié)腫脹處)，每天1次，連續(xù)敷貼7 d。

1.4.2 觀察指標①安全性指標：包含血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖。②療效觀察：ESR、BUA及CRP，患者的臨床療效。

1.4.3 臨床療效評價標準參照《臨床診療指南·風濕病分冊》[8]中痛風的療效標準進行評定?？傆行? (臨床治愈例數+顯效例數+有效例數) /總例數×100%; 愈顯率= (臨床治愈例數+顯效例數) /總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。計數資料以%表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者ESR BUA及CRP比較觀察組血檢指標較治療前均明顯下降，組內對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組CRP、BUA較治療前明顯下降，組內比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但ESR與治療前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組治療后CRP及BUA與對照組比較，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而ESR對比，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后相關血檢指標比較 (例，

2.2 2組患者VAS評分比較2組疼痛均明顯緩解，組內前后比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組優(yōu)于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評分比較 (分，

2.3 2組患者治療后臨床療效比較觀察組總有效率93.0%；對照組總有效率87.0%，對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但觀察組臨床愈顯率為 80% 明顯高于對照組的 63%，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=12.034,P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效和控顯情況比較 (例，%)

2.4 2組患者安全性觀察比較2組患者治療前后的常規(guī)檢查項目，血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查沒有明顯改變，2組均無不良反應。證明外敷馬錢子散安全可靠。

3 討論

痛風屬于中醫(yī)“痹證”范疇。許多醫(yī)家認為痛風的主要病機為痰濕蘊結，流經關節(jié)和經絡，進一步導致氣血不能正常運行[9]。隨著生活方式的改變和生活節(jié)奏的加快，國人的飲食習慣也隨之發(fā)生改變，重口味、油膩、甜味攝入過多，久而久之脾的健運功能失職，升清降濁的功能出現異常，水谷食物得不到正常消化、吸收、傳播和轉化，濕邪和濁邪積聚，日久化熱并煉液為痰，痰熱又互結積于骨節(jié)肌肉筋膜之間，則表現出紅腫熱痛；病程遷延日久，則痰、濕、瘀、血凝滯引起致關節(jié)變形、皮下痛風石形成，從而進一步表現出功能障礙及活動受限。

該病在急性發(fā)作期疼痛劇烈，多為濕熱蘊結型，治療原則為清熱利濕以迅速緩解疼痛，減輕局部組織腫脹。在中醫(yī)外治法里，中藥外敷是非常常用的一種方法，歷史悠久，自戰(zhàn)國時代就開始運用，外敷藥起效的原理在于運用了中藥歸經原則，直達病灶。那么在本研究所選方藥中，馬錢子具有通絡止痛、散結消腫之功，清代《外科全生集》曰：“能搜筋骨入髓之風濕，祛皮里膜外凝結之痰毒”，《串雅補》曰：“能鉆筋透骨，活絡搜風”；《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“開通經絡，透達關節(jié)，遠勝他藥”，而且馬錢子具有通達十二經絡的作用，將其作為引經藥與其他常用風濕藥配伍，極大地提高了療效，具有其他藥物不能替代的作用。當歸不僅補血還活血止痛；大黃除了清熱瀉火、解毒涼血，還有祛除瘀血、疏通經絡、祛濕解痹的功效；牡丹皮和丹參有涼血清熱、活血散瘀的作用，兩種藥物相伍，使得涼血活血、祛瘀生新、清透邪熱的功效增強；金銀花不僅具有清氣分熱的作用，還具有涼血解毒的作用。連翹能祛癰消腫，這兩種藥物配伍清氣涼血，清熱解毒的力量加倍，同時還能使氣血流通，以消腫散結止痛；蒲公英清熱解毒、消腫散結；秦艽和徐長卿有祛風濕、清除濕熱和止痹痛的功效；三七活血散瘀又能止血，并能消腫止痛；白及有收斂止血功效，這2味藥一個走而不守，一個守而不走，一個以散為主，另一個以收為要，二藥相伍，相互促進，相互制約，行瘀止血之力增強；香附理氣止痛，善于宣散，能通行十二經脈，被稱為“氣中血藥”；乳香和沒藥二藥結合，兼顧氣血，共同發(fā)揮宣通臟腑、循經走絡、活血祛瘀、消腫止痛的作用；生白芥子既能利氣祛痰、消腫止痛，還能溫通散結、祛經絡之痰?，F代藥理研究表明，本方所含多數藥味均有較好的抗炎止痛，降尿酸的作用。本研究結果證實治療后，2組患者的血UA、CPR、ESR均有不同程度的下降，治療組UA、CPR、ESR水平表達更低。這提示復方馬錢子散外敷聯合中藥內服對急性痛風性關節(jié)炎能起到緩解癥狀，減輕疼痛的作用，同時還具有消除炎癥，降低尿酸的作用。

綜上所述，復方馬錢子散外用透過皮膚吸收，使得藥物能直接作用于紅腫疼痛部位，起效迅速。該散劑對急性痛風性關節(jié)炎患者有助于進一步提高臨床療效，并對控制實驗室指標有積極作用。