魏安海，楊利，曹珍珍，胡婧，張和華，劉相花

1. 陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 a. 醫(yī)學(xué)工程科；b. 醫(yī)療辦，重慶 400042；2. 重慶大學(xué) 微電子與通信工程學(xué)院，重慶 400044

引言

近年來(lái)，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進(jìn)行了重點(diǎn)整肅治理，取消了公立醫(yī)院耗材加成，審計(jì)、巡視、醫(yī)保等多部門的密集交叉檢查，推廣與試點(diǎn)疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）付費(fèi)模式，根本目的是提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)行業(yè)生態(tài)健康發(fā)展。目前國(guó)家以藥品為突破，深化醫(yī)改已取得顯著成效，正在有序推進(jìn)醫(yī)用耗材的治理改革。然而，目前部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然存在醫(yī)用耗材管理理念滯后，醫(yī)用耗材供應(yīng)結(jié)構(gòu)不合理，臨床使用監(jiān)管缺失等問(wèn)題[1-5]，如何制定切實(shí)可行的醫(yī)用耗材優(yōu)化與管理辦法已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究熱點(diǎn)。

在對(duì)醫(yī)院2020 年醫(yī)用耗材使用數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)某月醫(yī)用縫線同比2019 年使用金額異常增長(zhǎng)7.15%，存在不合理使用風(fēng)險(xiǎn)。此外，醫(yī)用縫線品牌多、型號(hào)雜、溯源難，單價(jià)低、用量大、金額高，臨床所需針線組合復(fù)雜，醫(yī)院對(duì)縫線的管理難度較大?；诖?，本文引入PDCA 循環(huán)法對(duì)醫(yī)用縫線進(jìn)行持續(xù)監(jiān)管，首先利用魚骨圖查找分析潛在原因，其后結(jié)合醫(yī)院管理實(shí)際情況制定相關(guān)管控策略，最后數(shù)據(jù)持續(xù)跟蹤分析，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)用縫線的使用管理，旨在為相關(guān)研究提供一定的參考。

1 方法

戴明環(huán)（PDCA）最先由美國(guó)學(xué)者愛(ài)德華茲·戴明提出，用于全面質(zhì)量管理，提升管理成效。為加強(qiáng)醫(yī)用縫線使用管控，2020 年11 月醫(yī)院采用PDCA 方法，按P（Plan）計(jì)劃、D（Do）實(shí)施、C（Cheek）檢查與A（Act）處理的順序?qū)p線實(shí)施管理。其后統(tǒng)計(jì)2021 年P(guān)DCA 循環(huán)改進(jìn)后的醫(yī)用縫線數(shù)據(jù)與2019 年和2020 年循環(huán)改進(jìn)前進(jìn)行對(duì)比分析，利用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，查看縫線管理的效果。

1.1 計(jì)劃階段（Plan）

從臨床科室、醫(yī)學(xué)工程科、醫(yī)務(wù)部門和環(huán)境因素等方面出發(fā)，運(yùn)用魚骨圖分析查找原因，如圖1 所示。導(dǎo)致醫(yī)用縫線存在不合理使用風(fēng)險(xiǎn)的主要原因如下：① 醫(yī)務(wù)管理部門未及時(shí)完善相應(yīng)的制度文件，如未實(shí)行縫線集中統(tǒng)管、未限定縫線使用范圍以及限定相同功能縫線品牌數(shù)量過(guò)多；② 醫(yī)學(xué)工程科人員專業(yè)能力有限，無(wú)法判定縫線需求是否合理，且縫線品牌多型號(hào)繁多復(fù)雜，單價(jià)低用量大，難以實(shí)行條碼管理，無(wú)法追蹤溯源；③ 臨床科室亞專業(yè)不同，術(shù)式不同，需要不同功能的縫線，按照習(xí)慣性偏好選擇使用，導(dǎo)致縫線品牌數(shù)量超標(biāo)。此外，縫線價(jià)格相對(duì)較低，醫(yī)生未重視縫線部分的病歷信息記錄，縫線溯源困難；④ 信息化系統(tǒng)相對(duì)滯后，傳統(tǒng)使用后的數(shù)據(jù)分析結(jié)果不能實(shí)時(shí)反饋，監(jiān)管效力和時(shí)效性具有局限性。

圖1 醫(yī)用縫線使用管理的魚骨圖分析

1.2 具體實(shí)施（Do）

結(jié)合醫(yī)院管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，采用魚骨圖分析的臨床科室、醫(yī)學(xué)工程科、醫(yī)務(wù)管理等多個(gè)方面制定相應(yīng)的管理措施和方案。

醫(yī)務(wù)管理部門：① 完善醫(yī)用耗材管理制度，進(jìn)一步限定相同功能產(chǎn)品品牌數(shù)量；② 結(jié)合臨床科室實(shí)際使用情況，完善醫(yī)用縫線使用范圍，特殊縫線限定使用科室與限定病種；③ 制定醫(yī)用縫線供應(yīng)保障原則，并由手術(shù)室實(shí)行集中統(tǒng)管。

醫(yī)學(xué)工程科：① 梳理醫(yī)院在用縫線情況，合理制定醫(yī)用縫線分類，報(bào)設(shè)備委員會(huì)審議清理，優(yōu)化在用產(chǎn)品；② 特殊縫線（倒刺線）納入條碼管理，一物一碼，確保溯源至患者；③ 定期組織產(chǎn)品講座學(xué)習(xí)，提升工程師業(yè)務(wù)能力，嚴(yán)格按照限定科室與病種進(jìn)行縫線備貨與發(fā)放。

臨床使用科室：① 嚴(yán)格按照縫線限定科室與病種進(jìn)行申領(lǐng)和使用，避免超范圍使用；② 嚴(yán)格在病歷中記錄縫線使用情況，粘貼相應(yīng)條碼標(biāo)識(shí)，確保特殊縫線（倒刺線）可追溯；③ 積極參加縫線講座培訓(xùn)，熟悉醫(yī)院在用產(chǎn)品，避免主觀傾向性的選擇使用。

信息化方面醫(yī)院對(duì)醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)進(jìn)行改造升級(jí)，定制個(gè)性化醫(yī)用耗材合理使用分析軟件系統(tǒng)，引入智能高值醫(yī)用耗材管理柜，開(kāi)展智慧醫(yī)用耗材庫(kù)房建設(shè)，對(duì)醫(yī)用縫線實(shí)行閉環(huán)實(shí)時(shí)監(jiān)管。

2 結(jié)果

2.1 檢查階段（Check）

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，不可吸收縫線由清理前7 個(gè)品牌，66 個(gè)品規(guī)優(yōu)化為5 個(gè)品牌，54 個(gè)品規(guī)；可吸收縫線由清理前8 個(gè)品牌，66 個(gè)品規(guī)清理為5 個(gè)品牌，49 個(gè)品規(guī)；特殊縫線限定10 個(gè)臨床科室用于29 種病種。在滿足臨床需求的同時(shí)，淘汰性價(jià)比低、規(guī)格型號(hào)單一及無(wú)法平臺(tái)交易的產(chǎn)品，限定特殊縫線使用范圍，優(yōu)化在用縫線結(jié)構(gòu)，督促合理使用。

為對(duì)比分析PDCA 循環(huán)的醫(yī)用縫線使用管理成效，統(tǒng)計(jì)2019 年、2020 年和2021 年的每月醫(yī)用縫線使用金額、倒刺線使用金額以及手術(shù)臺(tái)次等數(shù)據(jù)。2021 年全年手術(shù)臺(tái)次同比2020 年、2019 年增加，縫線出庫(kù)金額大幅下降，如圖2 所示。2021 年縫線出庫(kù)總金額同比2019 年下降55.29%，同比2020 年下降39.86%，2021 年縫線出庫(kù)總金額同比2019 年、2020 年下降降幅均值為47.58%。2021年倒刺線出庫(kù)總金額同比2019 年金額下降82.23%，同比2020 年下降78.47%，2021 年倒刺線出庫(kù)總金額同比2019 年、2020 年金額幅均值為80.35%。2021 年縫線月度出庫(kù)金額同比2019 年、2020 年整體呈下降趨勢(shì)，倒刺線尤為顯著，見(jiàn)圖3～4。

圖2 PDCA改進(jìn)前后統(tǒng)計(jì)情況

圖3 PDCA改進(jìn)前后縫線（含倒刺線）月度出庫(kù)金額對(duì)比

為進(jìn)一步分析管控措施是否有效，排除2020 年疫情因素的干擾，進(jìn)行歸一化處理為縫線月臺(tái)均出庫(kù)金額、倒刺線月臺(tái)均出庫(kù)金額，其后利用SPSS 25.0 軟件對(duì)相應(yīng)進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。分析結(jié)果表明，2021 年縫線月臺(tái)均出庫(kù)金額同比2019 年下降62.55%，同比2020 年下降57.95%，2021 年縫線月臺(tái)均出庫(kù)金額同比2019 年、2020年下降降幅均值為60.25%。2021 年倒刺線月臺(tái)均出庫(kù)金額同比2019 年下降85.22%，同比2020 年下降84.89%，2021 年倒刺線月臺(tái)均出庫(kù)金額同比2019 年、2020 年下降降幅均值為85.06%。PDCA 循環(huán)管控前2019 年與2020 年縫線月臺(tái)均出庫(kù)金額、倒刺線月臺(tái)均出庫(kù)金額無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.005），2019 年 與2021 年、2020 年 與2021 年 縫線月臺(tái)均出庫(kù)金額、倒刺線月臺(tái)均出庫(kù)金額有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），表明縫線管控具有成效，見(jiàn)表1。

圖4 PDCA改進(jìn)前后倒刺線月度出庫(kù)金額對(duì)比

表1 2019—2021年縫線月臺(tái)均出庫(kù)金額/倒刺線月臺(tái)均出庫(kù)金額對(duì)比/（元/臺(tái)，±s）

表1 2019—2021年縫線月臺(tái)均出庫(kù)金額/倒刺線月臺(tái)均出庫(kù)金額對(duì)比/（元/臺(tái)，±s）

注：a表示2019年與2020年比較；b表示2019年與2021年比較；c表示2020年與2021年比較。

時(shí)間 縫線月臺(tái)均出庫(kù)金額 倒刺線月臺(tái)均出庫(kù)金額2019年407.24±32.22205.06±23.98 2020年362.70±83.57200.56±46.33 2021年152.52±22.4030.31±10.14 t值2.20a；27.03b；8.03c0.30a；20.73b；12.88c P值0.05a；＜0.001b；＜0.001c 0.77a；＜0.001b；＜0.001c

3 討論

3.1 處理階段（Action）

本文通過(guò)PDCA 循環(huán)法進(jìn)行醫(yī)用縫線使用管理，管控后在2021 年手術(shù)量同比2020 年和2019 年手術(shù)量增長(zhǎng)的情況下，醫(yī)用縫線的出庫(kù)金額呈下降趨勢(shì)，且統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，2021 年縫線月臺(tái)均用量和倒刺線月臺(tái)均出庫(kù)用量同比2020年、2019 年均有顯著差異，表明利用PDCA 循環(huán)法進(jìn)行縫線管理具有成效。

邵穎穎等[6]通過(guò)對(duì)某病種數(shù)據(jù)分析指出，縫線可控費(fèi)用最高，研究縫線的使用管控有助于醫(yī)院控制成本、實(shí)現(xiàn)精細(xì)化運(yùn)營(yíng)。然而目前研究多集中于縫線對(duì)手術(shù)愈合質(zhì)量影響[7-10]、縫線力學(xué)性能研究[11-15]、手術(shù)縫合技術(shù)及縫線材質(zhì)選擇等方面[16-17]，少有文獻(xiàn)剖析縫線宏觀管理措施。雖然本文基于DRGs 的縫線宏觀管控具有一定的成效，但是并未深入開(kāi)展DRGs 支付具體病種費(fèi)用的醫(yī)用縫線使用分析，以及基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)的醫(yī)用縫線臨床效果評(píng)價(jià)。下一步需要結(jié)合DRGs 的病種支付數(shù)據(jù)和醫(yī)用縫線臨床評(píng)價(jià)效果，進(jìn)行單病種的醫(yī)用縫線費(fèi)用分析，并制定單病種的醫(yī)用縫線使用管控策略，進(jìn)一步推動(dòng)基于DRGs 支付的醫(yī)用縫線精細(xì)化管理。

4 總結(jié)

本文引入PDCA 循環(huán)法進(jìn)行醫(yī)用縫線使用管理。首先利用魚骨圖進(jìn)行原因查找，然后通過(guò)優(yōu)化在用醫(yī)用縫線結(jié)構(gòu)，限制使用范圍，重點(diǎn)監(jiān)控縫線使用等手段，持續(xù)監(jiān)控縫線使用。最后利用統(tǒng)計(jì)分析縫線使用數(shù)據(jù)，分析結(jié)果表明縫線，使用管控效果較好。PDCA 循環(huán)法對(duì)醫(yī)用縫線臨床合理使用監(jiān)管具有一定的督促作用，對(duì)同行進(jìn)行縫線管理具有一定參考意義。

隨著醫(yī)療改革的深化以及DRGs 支付的到來(lái)，醫(yī)學(xué)工程部門和醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變管理模式，彌補(bǔ)醫(yī)用耗材管理不足，完善耗材使用監(jiān)管措施和方法，確保使用的醫(yī)用耗材安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適宜，為臨床醫(yī)療提供保障的同時(shí)為醫(yī)院決策提供數(shù)據(jù)支撐。