龍海曼，李玉楚，鄭水泉

（肇慶市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 肇慶 526060）

認(rèn)知功能障礙（POCD）是腹腔鏡手術(shù)患者極為常見的一種并發(fā)癥，具體表現(xiàn)為記憶力受損、人格改變、焦慮、精神錯(cuò)亂等［1-2］。老年人由于年齡較大，認(rèn)知功能減退，合并較多的基礎(chǔ)病，對(duì)麻醉、手術(shù)的耐受性較差，發(fā)生POCD以及機(jī)械性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高［3］。氣道壓力監(jiān)測(cè)可反映呼吸機(jī)壓力，幫助醫(yī)生實(shí)時(shí)了解氣道壓力情況，評(píng)估肺損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。有研究表明，腹腔鏡手術(shù)中加強(qiáng)呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）監(jiān)測(cè)與控制，可有效預(yù)防POCD發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)［5］?；诖?，為進(jìn)一步探究老年腹腔鏡手術(shù)中PetCO2、氣道壓力監(jiān)測(cè)價(jià)值，本文選定本院2020年1月至2021年2月住院治療的112例老年腹腔鏡手術(shù)患者開展研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月至2021年2月本院收治的112例老年腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，根據(jù)PetCO2的不同分組，觀察組（n=56）中男38例，女18例；年齡65～82歲，平均（73.62±6.05）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)23例；手術(shù)類型：16例腹腔鏡子宮全切術(shù)，24例腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，16例腹腔鏡膽囊切除術(shù)；肺功能：25例正常，31例異常。對(duì)照組（n=56）中男36例，女20例；年齡68～81歲，平均（73.57±6.09）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)25例；手術(shù)類型：20例腹腔鏡子宮全切術(shù)，26例腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，10例腹腔鏡膽囊切除術(shù)；肺功能：24例正常，32例異常。2組患者在性別、年齡、手術(shù)類型、ASA分級(jí)等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料完整；（2）ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）意識(shí)清醒、對(duì)答切題；（4）性別不限，年齡≥65周歲；（5）均知情同意參與此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在酒精、藥物濫用史者；（2）合并帕金森病、狂躁癥、癡呆者；（3）合并顱腦外傷史者；（4）合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；（5）合并急慢性感染性疾病者；（6）凝血功能異常者；（7）合并免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；（8）中途退出者。

1.3 方法 所有患者術(shù)前30 min，均予以0.5 mg阿托品，肌內(nèi)注射，頸內(nèi)靜脈穿刺置管，予以全身麻醉。全身麻醉誘導(dǎo)：0.05～0.10 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.50～1.50 mg/kg丙泊酚、0.5～1 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg順阿曲庫銨，快速誘導(dǎo)后，實(shí)施氣管內(nèi)插管術(shù)，維持氣道通暢。麻醉維持：4.0～6.0 mg/（kg·h） 丙泊酚、0.4～0.6 μg/（kg·h） 舒芬太尼、0.15～0.20 mg/（kg·h）順阿曲庫銨，微量泵持續(xù)靜脈輸注，輸注速率是0.2 μg/（kg·min）。均通過橈動(dòng)脈穿刺置管。對(duì)照組PetCO2控制在35～39 mmHg，觀察組PetCO2控制在40～45 mmHg。根據(jù)肺泡-動(dòng)脈氧分壓差調(diào)解呼吸機(jī)參數(shù)。呼吸頻率（RR）在12～18次/min，吸入氧濃度 （FiO2） 維 持 在 0.8～1.0，呼 吸 比 （I/E） 在1.5～2.0，PEEP控制在10 cmH2O以下。

1.4 觀察指標(biāo)以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)：（1）氣腹前5 min、氣腹后30 min、氣腹后60 min腦氧攝取率（CERO2）、動(dòng)-靜脈血氧含量差（Ca-vO2），CERO2=Hb×1.36×SaO2+0.03×PaO2，Ca-vO2=動(dòng)脈血氧含量（CaO2）-頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2）。（2）術(shù)后6、24、48、72 h簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表評(píng)分（MMSE評(píng)分）平均分：分值在0～30分，20分以下即可判定為POCD［6］。（3）統(tǒng)計(jì)術(shù)后6 h至術(shù)后72 h內(nèi)POCD發(fā)生率。（4）肺功能正常組、異常組麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)閉、術(shù)后10 min主氣道壓力、支氣管壓力：以光纖壓力傳感器（FOPT）（型號(hào)：FOP-M260；生產(chǎn)企業(yè)：深圳市新世聯(lián)科技有限公司）監(jiān)測(cè)主氣道壓力、支氣管壓力。FEV1在80%預(yù)計(jì)值（包括80%）以上、FVC在80%預(yù)計(jì)值（包括80%）以上，F(xiàn)EV1/FVC在70%以上，三項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到即可判定為肺功能正常，反之即為異常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者CERO2、Ca-vO2比較 2組患者氣腹前5 min CERO2、Ca-vO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組氣腹后30、60 min CERO2、Ca-vO2均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 2組患者CERO2、Ca-vO2比較（±s）

表1 2組患者CERO2、Ca-vO2比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組n CERO2（%）Ca-vO2（ml/L）56 56 t P氣腹前5 min 36.82±5.21 36.52±5.26 0.303 0.762氣腹后30 min 33.92±3.26 30.16±1.26 8.051 0.000氣腹后60 min 31.62±3.08 28.26±2.16 6.684 0.000氣腹前5 min 49.33±7.12 49.26±7.16 0.052 0.959氣腹后30 min 45.52±5.18 41.26±3.62 5.044 0.000氣腹后60 min 43.62±3.37 39.06±2.62 7.994 0.000

2.2 MMSE評(píng)分比較 觀察組術(shù)后6、24、48 h MMSE評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后72 h MMSE評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（±s，分）

表2 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較（±s，分）

n組別對(duì)照組觀察組56 56 t P術(shù)后6 h 19.01±3.33 20.62±3.26 2.585 0.011術(shù)后24 h 22.06±2.19 25.52±3.88 5.811 0.000術(shù)后48 h 23.52±2.54 26.92±3.52 5.862 0.000術(shù)后72 h 27.69±2.08 27.62±2.04 0.180 0.858

2.3 POCD發(fā)生率比較 觀察組POCD發(fā)生率為1.79%（1/56），低于對(duì)照組的14.29%（8/56）（χ2=5.920，P＜0.05）。

2.4 肺功能正常組、異常組主氣道壓力、支氣管壓力比較 2組患者麻醉誘導(dǎo)后肺功能正?；颊吲c同組異常患者在主氣道壓力、支氣管壓力方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者中肺功能異常者在術(shù)閉、術(shù)后10 min主氣道壓力、支氣管壓力均高于同組肺功能正常者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 肺功能正常組、異常組主氣道壓力、支氣管壓力比較（±s，cmH2O）

表3 肺功能正常組、異常組主氣道壓力、支氣管壓力比較（±s，cmH2O）

組別對(duì)照組n 主氣道壓力 支氣管壓力肺功能正常 24肺功能異常 32 t P觀察組 肺功能正常 25肺功能異常 31 t P麻醉誘導(dǎo)后10.75±1.59 10.79±1.68 0.090 0.929 10.72±1.64 10.81±1.77 0.195 0.846術(shù)閉11.34±1.52 12.82±2.94 2.248 0.029 11.26±1.34 12.39±2.11 2.324 0.024術(shù)后10 min 11.62±1.46 12.94±2.43 2.358 0.022 11.15±1.05 12.32±2.39 2.274 0.027麻醉誘導(dǎo)后9.65±1.08 9.69±1.04 0.140 0.889 9.62±1.05 9.72±1.11 0.343 0.733術(shù)閉10.16±1.41 11.92±2.84 2.785 0.007 10.26±1.52 11.62±2.52 2.371 0.021術(shù)后10 min 9.52±1.20 11.59±2.38 3.899 0.000 9.47±1.14 11.62±2.41 4.101 0.000

3 討論

腹腔鏡手術(shù)雖然在多種疾病的治療中取得了顯著成效，但由于術(shù)中長期性二氧化碳?xì)飧?、體位改變等因素的影響，術(shù)后患者極易發(fā)生POCD，老年人POCD發(fā)生率更高［7-8］。大部分術(shù)后發(fā)生POCD的患者，在出院之前相關(guān)癥狀即可消失，但也有小部分患者POCD持續(xù)時(shí)間較長，甚至?xí)l(fā)展成為不可逆的POCD，對(duì)其身心健康造成嚴(yán)重不良影響，同時(shí)加重了社會(huì)以及家庭負(fù)擔(dān)［9-10］。目前，臨床對(duì)于術(shù)后POCD的發(fā)生機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為與麻醉有著極為密切的聯(lián)系。另外，老年人普遍合并慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)病，術(shù)中極易發(fā)生肺損傷［11］。PetCO2可以對(duì)全身麻醉患者呼吸情況作出準(zhǔn)確反映［12］。氣道壓力可以預(yù)測(cè)肺損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］。關(guān)于不同PetCO2以及氣道壓力監(jiān)測(cè)在老年患者腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究成為當(dāng)前臨床高度關(guān)注的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、24、48 h MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組POCD發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明40～45mmHg的PetCO2，對(duì)患者認(rèn)知功能影響更小，POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。分析如下：PetCO2維持在40～45 mmHg，可減輕二氧化碳?xì)飧箤?duì)患者呼吸系統(tǒng)的影響，對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷具有重要意義，同時(shí)提高血管吻合時(shí)的腦氧飽和度，預(yù)防POCD發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組氣腹后30、60 min CERO2、Ca-vO2均低于對(duì)照組 （P＜0.05），表明40～45 mmHg的PetCO2可改善腦氧代謝。分析如下：CERO2、Ca-vO2是目前臨床評(píng)價(jià)全腦能量代謝、腦氧供需的重要指標(biāo)，一旦以上指標(biāo)增高，表明腦氧代謝增加、腦氧供需增加。PetCO2維持在40～45 mmHg，可增大腦血流量、擴(kuò)張腦血管，促進(jìn)氧合血紅蛋白釋放更多的氧氣，維持全腦能量代謝、腦氧供需平衡，讓腦組織獲得足夠的營養(yǎng)、氧氣，保護(hù)腦功能，同時(shí)具有減輕二氧化碳?xì)飧沟淖饔?，可有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷等并發(fā)癥發(fā)生率［14-15］。

本研究結(jié)果顯示，2組中肺功能異常組術(shù)閉、術(shù)后10 min主氣道壓力、支氣管壓力均高于肺功能正常組（P＜0.05）。表明術(shù)前肺功能異常的患者，術(shù)后氣道壓力較高，究其原因，可能與患者肺損傷有關(guān)。分析如下：術(shù)后氣道壓力升高屬于炎癥前期刺激，會(huì)引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，通過細(xì)胞學(xué)效應(yīng)、分子生物學(xué)損傷肺組織［16］。術(shù)前肺功能異常的患者，在機(jī)械通氣期間，上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞受損程度會(huì)加重，毛細(xì)血管通透性會(huì)增加，釋放大量的彈性蛋白酶以及溶酶，使組織發(fā)生蛋白水解性液化、破壞。加強(qiáng)氣道壓力監(jiān)測(cè)，可幫助醫(yī)生準(zhǔn)確、及時(shí)地了解氣道壓力情況，以便進(jìn)行針對(duì)性的氣道管理。

綜上所述，老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中PetCO2維持在40～45 mmHg，可有效減輕記憶力受損程度，降低腦氧攝取率、POCD發(fā)生率，術(shù)前肺功能異常的患者，術(shù)后氣道壓力較高，臨床應(yīng)加強(qiáng)氣道管理。