□湯金洲 張 爽

我國自2016年深化公立醫(yī)院改革以來，先后出臺了一系列政策完善三級公立醫(yī)院的社會功能，規(guī)范醫(yī)院相關(guān)決策管理，醫(yī)院配套服務的效率得到有效的提升，分級診療的制度完善也有目共睹，因此，分級診療制度在三級醫(yī)院的建設(shè)和完善發(fā)揮著重要的引領(lǐng)作用。本研究運用綜合指數(shù)法對陜西省某三甲醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評價，旨在診斷該醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務過程，為醫(yī)院管理者提升醫(yī)院衛(wèi)生服務能力等決策提供參考[1]。

一、資料來源及方法

(一)研究對象。通過2016年～2020年度對陜西某三級甲等醫(yī)院的實地調(diào)查研究，采用綜合指數(shù)分析方法的分類要求，將獲得研究數(shù)據(jù)分為門診接診工作、住院病區(qū)工作、療效質(zhì)量3類后，對該三甲醫(yī)院的總體治療情況進行評價。

(二)評價方法。

1.個體指標指數(shù)化。將所得到的個體指標按照有效程度可分為高優(yōu)和低優(yōu)兩類，其中指標值越大對評價結(jié)果有效性的關(guān)聯(lián)性越強，即劃分為高優(yōu)指標，反之則篩檢為低優(yōu)指標。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價中診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率越高越好為高優(yōu)指標；院內(nèi)感染發(fā)生率、病死率越低越好為低優(yōu)指標。參考國家衛(wèi)生部我國《綜合醫(yī)院分級管理標準(試行草案)》[2]中三級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展部分標準值為參考標準：用實際值與標準值對比，相關(guān)公式如下：

其中x是第i個指標通過實際測量所獲得的值，Mi則為相對應的參考標準值，yi為個體指數(shù)。

2.指標分類。按功能將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標分為3類，第一類：將門診每日的平均就診人次數(shù)據(jù)收集整理后，歸為門診工作效率指標；第二類：將病區(qū)住院病床的使用率、病人人均住院天數(shù)以及病床每周的輪轉(zhuǎn)次數(shù)綜合整理后，歸為住院病區(qū)工作效率相關(guān)指標；第三類：將滿足出入院標準的診斷相符率、滿足臨床診斷標準的相符率、院內(nèi)感染率及病死率四類數(shù)據(jù)綜合分析整理，歸為醫(yī)院工作的質(zhì)量效果評價指標[3]。

3.綜合指數(shù)。通過公式中的乘加法算出該醫(yī)院相關(guān)工作質(zhì)量評價的綜合指數(shù)。根據(jù)同類指標按照公式求積的算法可分別獲得門診接診工作效率指標、住院病區(qū)工作效率指標、療效質(zhì)量指標相對應的指數(shù)，然后將評價醫(yī)院住院醫(yī)療質(zhì)量的指標歸類；再單獨根據(jù)公式中每種指標求和的方法獲得出該三甲醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的綜合指數(shù)。利用乘加法可以規(guī)避數(shù)據(jù)中指標權(quán)重不同而影響評價主觀性，進而使獲得的結(jié)果更加客觀[4]。

綜合指數(shù)的計算公式：

式中I為最終所求的綜合指數(shù)，m和n分別代表數(shù)據(jù)中獲得的指標分類數(shù)和各類別中的具體指標數(shù)，yij則代表具體的分類i中的第j個個體數(shù)據(jù)。最后再分別計算出綜合指數(shù)值。

二、結(jié)果

(一)衛(wèi)生人力資源配置情況。按照國家《綜合醫(yī)院分級管理標準(試行草案)》的要求，該三甲醫(yī)院每年相關(guān)專業(yè)技術(shù)人數(shù)基本能夠達到衛(wèi)生服務需求，符合相關(guān)規(guī)定的人員配置標準[5]。其中主任、副主任、主治、住院醫(yī)師之比，2016年為：1∶0.76∶1.34∶1.49；2017年為1∶1.02∶1.79∶1.9；2018年為1∶0.88∶1.59∶1.25；2019年為1∶1.02∶1.6∶1.28；2020年為1∶1.02∶1.62∶1.28。對照標準比值1∶3∶5∶7，該院副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師比例不足，較為緊缺。該院副高以上職稱人員占職工總?cè)藬?shù)比值2016年～2020年分別為12.8%、12.4%、14.1%、14%、14.2%。碩士以上學歷職工占職工總數(shù)的比例2016年～2020年依次為18%、19%、21%、22%、22%，預測該院未來對高層次學歷人才需求量將持續(xù)增加。

該醫(yī)院2016年以來編制床位數(shù)為3,500張，2016年2017年開放床位數(shù)均為3,000張，目前開放床位數(shù)3,079張，足以滿足醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務需要。醫(yī)院2016年以來護理人員與實際開放床位數(shù)之比為0.72、0.72、0.69、0.69、0.70。三年比值均大于三級甲等醫(yī)院的每病床護理人員配備標準，但病房護士總數(shù)和護理人員總數(shù)存在逐年遞減趨勢。該院醫(yī)護比情況2016年以來分別為0.47、0.49、0.52、0.52、0.53。2016年和2017年醫(yī)護比達不到標準值0.5的要求，2018年以來醫(yī)護比逐年遞增達到標準值要求。

(二)某醫(yī)院醫(yī)療工作主要指標。根據(jù)某院2016～2020年醫(yī)療工作原始數(shù)據(jù)，選擇8類主要指標，并整理出各類指標的實際值，其中5個高優(yōu)指標分別為：每周病床輪轉(zhuǎn)次數(shù)、門診每日平均就診人次、臨床診斷符合率、病床使用率、出入院診斷符合率，數(shù)據(jù)中其余3類則為低優(yōu)指標。參照我國《綜合醫(yī)院分級管理標準(試行草案)》中三級醫(yī)院相關(guān)標準為標準值，計算出個體指標指數(shù)化值見表1。

表1 某院2016～2020年醫(yī)療工作主要指標

(三)綜合指數(shù)。通過公式中的乘加法算出該醫(yī)院相關(guān)工作質(zhì)量評價的綜合指數(shù)。將醫(yī)院住院治療質(zhì)量的相關(guān)評價指標的指數(shù)化值yi分為三類，再根據(jù)同類指標按照公式中求積的算法可分別獲得門診接診工作效率指標、住院病區(qū)工作效率指標、療效質(zhì)量指標相對應的指數(shù)，然后將評價醫(yī)院住院醫(yī)療質(zhì)量的指標歸類；再單獨根據(jù)公式中每種指標求和的方法獲得出該三甲醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的綜合指數(shù)。如2016年的綜合指數(shù)I為：

式中為最終所求的綜合指數(shù)，m和n分別代表數(shù)據(jù)中獲得的指標分類數(shù)及各類別中的具體指標數(shù)，yij則代表具體的分類i中的第j個個體數(shù)據(jù)。最后再分別計算出綜合指數(shù)值如表2。

表2 某院2016～2020年醫(yī)療工作綜合指數(shù)

三、討論

(一)門診工作效率評價結(jié)果。就平均日門診診療人次而言，某三甲醫(yī)院5年來，平均日門診診療人次均大于標準值3,000，其臨床診斷符合率均大于90%，穩(wěn)中有升。究其原因：第一，分級診療制度的實施，大量的疑難雜癥和危急、重癥病人的涌入，進一步增加了門診量；第二，各類醫(yī)療保險所涵蓋的范圍與日俱增，保障更多患者的就診權(quán)益，提升了相應的衛(wèi)生服務水平；第三，該院在近年來完善了患者的就醫(yī)體驗，運用科技手段營造了便捷高效的就醫(yī)環(huán)境，吸引廣大患者前來就醫(yī)。這表明該院醫(yī)療業(yè)務水平高，醫(yī)院信譽高口碑好，患者對醫(yī)院信任度、滿意度高。

(二)病房工作效率評價結(jié)果。該醫(yī)院就病床使用率5年來實際病床使用率均超出標準范圍≥85%～≤93%，表明該院2016年～2018年三年來病床使用率較高，住院人次高，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)均≥17次/年的標準值，平均住院日均≤20天，人均住院天數(shù)實際值遠小于平均值。該院2016年～2020年以來，門診人次連續(xù)增加、人均住院天數(shù)在持續(xù)減少，表明醫(yī)院效益的增收來源并非靠過度醫(yī)療所延長的人均住院時間來獲取，而是憑借過硬的治療水平和服務質(zhì)量來增加業(yè)務量。

病床使用率和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)均高，一方面表明該醫(yī)院衛(wèi)生服務效率高，衛(wèi)生資源利用率高。另一方面也表明醫(yī)院床位需求面臨著無法滿足住院患者的隱憂，長此以往會造成求醫(yī)者流失，醫(yī)療業(yè)務量減少，從而導致醫(yī)療業(yè)務收入減少。綜合研判可得出：患者排隊等候住院的時間太長，倘若該院病床利用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)環(huán)比持續(xù)增高的話，意味著住院病區(qū)會不斷加床，不僅加重了醫(yī)護人員的工作負擔，增加了醫(yī)院的運營成本，也會在一定程度上降低患者住院滿意度，加劇醫(yī)患關(guān)系緊張，影響醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量。所以，醫(yī)院應根據(jù)各科室的工作效率、床位利用情況、科室自身條件等情況進行相應調(diào)整，有效地優(yōu)化配置床位資源。

(三)醫(yī)療質(zhì)量效果評價結(jié)果。5年來，醫(yī)院臨床診斷符合率、入出院診斷符合率均大于標準值，穩(wěn)中有增；院內(nèi)感染發(fā)生率、病死率均低于標準值，且逐年遞減。表明該院醫(yī)療質(zhì)量水平逐年提高。

(四)綜合評價分析。表2顯示，該醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量平穩(wěn)，總體呈現(xiàn)增長趨勢。2016年～2020年幾年中綜合評價結(jié)果的排序基本是由低到高，只是2019年稍有反復。按指標類別分析發(fā)現(xiàn)，病房工作效率和醫(yī)療質(zhì)量效果指標的綜合指數(shù)相對穩(wěn)定，病房工作效率指標綜合指數(shù)的極差為0.75；門診工作效率指標指數(shù)三年來逐年遞增，但漲幅較小，極差為0.11，醫(yī)療質(zhì)量效果指標綜合指數(shù)的極差為4.34。因此，醫(yī)療工作質(zhì)量的好壞是影響綜合評價排名的主要因素。

四、結(jié)語

該醫(yī)院自2016年以來，人均日門診診療人次穩(wěn)中有升，患者對醫(yī)院信任度高。臨床診斷符合率高，年手術(shù)人次逐年增加，醫(yī)療技術(shù)水平高。該院嚴格按照醫(yī)院三級質(zhì)量管理體系加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的持續(xù)提升。但是該院病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)均較高，也從另一方面反映出該院整體病床床位數(shù)滿足不了病人需要，應考慮適當增加科室的固定床位，以保障病人的有序有效治療。另據(jù)調(diào)查該院副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師相對于主任醫(yī)師比例相對缺乏，達不到三甲醫(yī)院醫(yī)師比例的標準值，護理人員總數(shù)和病房護士總數(shù)均在減少，護理人員相對比例達不到標準值的要求。應切實加大引進中層骨干醫(yī)師的力度，及時招聘引進各類衛(wèi)生技術(shù)人員，為醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展發(fā)展注入堅實的力量。