張玉琢，張雪婷，杜鑫，劉桂林，溫雅麗，侯學(xué)思，付淵博

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100081；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

缺血性卒中是因腦血管病變致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。國家卒中篩查數(shù)據(jù)顯示，我國卒中的發(fā)病率逐年上升，目前卒中已成為我國第一位的死亡原因。缺血性卒中常導(dǎo)致運動、認(rèn)知、感覺等功能障礙，進而降低患者生活質(zhì)量。改善腦灌注，增加缺血半暗帶的血流，減少梗死面積，保護腦組織，并促進神經(jīng)功能恢復(fù)是治療缺血性卒中的關(guān)鍵。在長期臨床實踐中，針灸被廣泛用于缺血性卒中所致功能障礙的治療，探究針刺對卒中后腦部血液循環(huán)的影響成為目前研究熱點。本研究收集并篩選針刺改善缺血性卒中后腦部血流灌注相關(guān)的臨床研究文獻，通過數(shù)據(jù)挖掘分析處方選穴規(guī)律，以期為臨床治療該類疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略

檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普網(wǎng)）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Web of Science建庫至2021年11月2日收錄的針刺治療缺血性卒中的臨床研究文獻。

中文數(shù)據(jù)庫檢索式：（腦血流OR腦血流量OR腦血流動力學(xué)OR腦灌注）AND（腦梗死OR缺血性腦卒中OR腦栓塞OR缺血性卒中OR缺血性腦血管病OR缺血性中風(fēng)OR腦血栓OR急性腦梗死）AND（針刺OR針灸OR電針OR火針）。英文數(shù)據(jù)庫以“brain infarction”“brain infarct”“anterior circulation brain infarction”“venous infarction, brain”“brain infarction, venous”“venous brain infarction”“anterior cerebral circulation infarction” “brain infarction, posterior circulation”“posterior circulation brain infarction” “ischemic strokes”“ischaemic stroke”“cryptogenic ischemic stroke”“cryptogenic stroke”“cryptogenic embolism stroke”“wake-up stroke”“stroke,cryptogenicembolism”“acute ischemic stroke”“embolic stroke”“thrombotic stroke”“stroke, lacunar” “acupuncture therapy”“cerebral perfusion” “cerebrovascular circulation”“cerebral circulation”“brain blood flow”“regional cerebral blood flow”“cerebral perfusion pressure”“cerebral blood flow”及“needle therapy”“acupuncture”“electro acupuncture”“fire acupuncture”“fire needle”為檢索詞進行組合檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻類型：臨床對照研究類論文，并具有療效評價分析。②研究對象：符合西醫(yī)或中醫(yī)對“缺血性卒中”或“缺血性中風(fēng)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有明確診斷的患者；樣本量不限。③干預(yù)措施：治療組以針刺療法為主（可同時使用其他中西醫(yī)療法），且有明確針刺處方；穴位選擇可為十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴，不包括阿是穴、耳穴、非經(jīng)非穴、眼針、頭皮針標(biāo)準(zhǔn)治療線和腕踝針進針點；不限制針刺方式（可使用電針、火針）、操作手法、留針時間、針刺用具的規(guī)格及廠商。④對照措施：對照組可為空白對照、安慰劑對照、有明確療效的西醫(yī)療法對照、中藥對照及其他不同的針刺處理因素對照；與治療組基礎(chǔ)治療一致。⑤結(jié)局指標(biāo)：采用影像學(xué)技術(shù)觀察腦灌注或腦血流改善情況，且具有陽性結(jié)果。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①同一作者且內(nèi)容相似、重復(fù)發(fā)表或研究數(shù)據(jù)雷同的論文，選取最近的一篇；②動物實驗類、綜述類、機制研究類、經(jīng)驗介紹類、個案、驗案報道類論文；③無法明確其研究對象的文獻；④未交待具體樣本數(shù)據(jù)或結(jié)局指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義的文獻；⑤干預(yù)措施以針刺復(fù)合療法，如針?biāo)幣浜稀⑨槾膛浜峡祻?fù)等為治療手段的自身前后對照的臨床研究。

1.4 數(shù)據(jù)篩選與錄入

依據(jù)文獻標(biāo)題和摘要進行初篩，刪除重復(fù)文獻及與缺血性卒中無關(guān)的文獻。下載文獻全文，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進一步篩選文獻。將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻基本信息錄入Microsoft Excel 2016，包括文題、來源、作者、發(fā)表時間、診斷、治療組針刺處方、腧穴名稱、針刺具體操作、針刺治療次數(shù)、療效標(biāo)準(zhǔn)或觀察指標(biāo)、試驗結(jié)論，形成數(shù)據(jù)庫，依據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》規(guī)范腧穴名稱。若同一文獻涉及多個證型的針刺處方，則僅錄入主穴；若同一文獻涉及不同分期的針刺處方，則分條錄入全部處方；若只有單一證型的針刺處方，則錄入全部腧穴。

1.5 數(shù)據(jù)處理

利用Excel 2016軟件對腧穴、腧穴-經(jīng)絡(luò)進行頻次分析。采用SPSS Statistics 25.0軟件的Pearson算法對高頻腧穴進行聚類分析，采用SPSS Modeler 18.0軟件的Apriori算法進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

將檢索數(shù)據(jù)庫得到的文獻嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，得到中文文獻116篇，英文文獻4篇，共120篇，得到改善缺血性卒中后腦灌注的針刺處方125首。文獻篩選流程見圖1。

圖1 針刺改善缺血性卒中后腦灌注文獻篩選流程

2.1 腧穴使用頻次

125首處方共使用153個腧穴，總頻次為1 137次。其中使用頻次最多的穴位是三陰交，共使用66次，占總頻次的5.80%，占總處方數(shù)的52.8%。百會（65次）、足三里（63次）、內(nèi)關(guān)（56次）、合谷（55次）均使用頻次≥50，見圖2。

圖2 針刺改善缺血性卒中后腦灌注腧穴頻次（≥20）

2.2 腧穴歸經(jīng)

125首針刺處方的腧穴歸經(jīng)情況見表1。使用頻次最高的經(jīng)脈是督脈，共214次，頻率為18.82%。涉及腧穴最多的經(jīng)脈是足少陽膽經(jīng)，共19個腧穴，占處方數(shù)的15.20%。此外，手陽明大腸經(jīng)（153次）、足少陽膽經(jīng)（124 次）、足陽明胃經(jīng)（114 次）、足太陰脾經(jīng)（98次）的使用頻次均大于90次。

表1 針刺改善缺血性卒中后腦灌注腧穴歸經(jīng)分布

2.3 聚類分析

對頻次≥10的高頻腧穴進行系統(tǒng)聚類分析，結(jié)果見圖3。系統(tǒng)聚類分析可將腧穴分為三類：神庭-風(fēng)府，極泉-尺澤-委中-內(nèi)關(guān)-印堂-水溝，血海-三陰交-百會-豐隆-太沖-陽陵泉-風(fēng)池-足三里-曲池-肩髃-外關(guān)-手三里-合谷-解溪-懸鐘。極泉-尺澤-委中、豐隆-太沖、足三里-曲池、肩髃-外關(guān)、陽陵泉-風(fēng)池均為相對距離≤5的類別。

圖3 125首針刺改善缺血性卒中后腦灌注處方高頻腧穴（頻次≥10）聚類分析樹狀圖

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對頻次≥10的高頻腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度、置信度、增益、最大前項數(shù)分別為20%、85%、1、2，關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)見圖4。根據(jù)關(guān)聯(lián)分析結(jié)果可以得到21組腧穴（見表2），包括陽陵泉-足三里-曲池、曲池-合谷-足三里、曲池-三陰交-足三里等。

表2 針刺改善缺血性卒中后腦灌注高頻腧穴（頻次≥10）關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度≥20%、置信度≥85%）

圖4 針刺改善缺血性卒中后腦灌注高頻腧穴（頻次≥10）關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)（支持度≥20%、置信度≥85%）

3 討論

缺血性卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》將病機歸納為氣血上逆，“血之與氣，并走于上，則為大厥”。其病位在腦，涉及心、脾、腎、肝等臟腑。針灸在臨床上廣泛用于中風(fēng)治療，大量臨床試驗表明針灸治療中風(fēng)療效確切?！鹅`樞·九針十二原》曰：“欲以微針，通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣，營其逆順出之會。”針刺通過疏通經(jīng)脈達到調(diào)和氣血、開竅醒神作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，挽救缺血半暗帶是缺血性卒中治療的關(guān)鍵，而改善缺血性半暗帶的根本是恢復(fù)腦灌注。目前臨床通過溶栓或血管內(nèi)治療達到血管再通的目的，但常出現(xiàn)血管再通后轉(zhuǎn)歸不良、出血等不良反應(yīng)。有研究顯示，缺血性卒中單純靜脈溶栓組和血管內(nèi)治療組轉(zhuǎn)歸不良率分別高達38.7%和40.8%，部分患者及時血管成功再通仍會出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸不良。因此，如何改善腦灌注、開放有效的側(cè)支循環(huán)已成為治療缺血性腦卒中的研究熱點。針灸治療缺血性卒中療效機制與改善腦血流有關(guān)。

腧穴頻次分析表明，使用頻次≥50的腧穴依次為三陰交、百會、足三里、內(nèi)關(guān)、合谷。三陰交為足太陰、少陰、厥陰之會，聯(lián)絡(luò)三經(jīng)氣血，有健脾益氣、調(diào)補肝腎之效。百會位于巔頂，為諸陽之會，內(nèi)絡(luò)于腦，有升陽益氣、醒腦利竅、安神益智、熄風(fēng)開竅功效。足三里是胃經(jīng)經(jīng)氣充盛合于臟腑之處，胃為水谷之海、氣血生化之源，因此針刺足三里可使氣血充足，正氣強盛，驅(qū)邪外出。李彥橙研究表明，電針?biāo)疁?、足三里可提高大鼠梗死病灶周圍區(qū)的腦血流量、腦血容積，改善腦低灌注狀態(tài)。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，可行氣止痛、理氣開竅。合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴，功可開竅醒神、疏風(fēng)清熱、益氣固脫。三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、合谷、曲池均屬“手足十二針”范疇?！笆肿闶槨笔峭鯓吠は壬喪肿悴课咫蜓ê髣?chuàng)立的治療中風(fēng)后半身不遂的首選方，可以通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)氣和血。王新偉等發(fā)現(xiàn)，“手足十二針”能夠改善患者腦血流灌注，有效改善中風(fēng)后患者的神經(jīng)功能和運動功能。中風(fēng)病位在腦，百會位于巔頂，屬近端取穴；三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、合谷，均位于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下，屬遠端取穴。十二經(jīng)脈肘膝關(guān)節(jié)以下腧穴作用范圍廣，可調(diào)節(jié)頭面及全身氣血。因此，治療缺血性卒中時，近端取穴與遠端取穴相結(jié)合可以改善腦部血流灌注。臨床針刺治療中風(fēng)時，選用百會、三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、合谷作為主穴，可以更好地恢復(fù)患者腦灌注，從而保護腦組織，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。

通過腧穴歸經(jīng)分析可以看出，督脈是使用頻次最高的經(jīng)絡(luò)，手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)次之。督脈循行頭背部，與腦關(guān)系密切，“病變在腦，首取督脈”，且督脈總督一身至陽，針刺督脈可以補陽益氣、填髓健腦，改善中風(fēng)后陰陽偏廢的狀態(tài)。因此臨床常選取督脈穴位治療腦卒中，如百會、神庭、水溝、風(fēng)府，與本研究高頻腧穴一致。陳四芳等研究表明，通督調(diào)神法可改善缺血性腦卒中高?；颊吣X血流?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺督脈腧穴大椎、百會、水溝可上調(diào)腦梗死大鼠缺血半暗帶區(qū)域血管內(nèi)皮生長因子蛋白磷酸化表達，促進血管新生，從而減少梗死面積，改善神經(jīng)功能?！爸勿舄毴￡柮鳌?，手足陽明經(jīng)均向上聯(lián)絡(luò)頭部，與腦關(guān)系密切。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺陽明經(jīng)腧穴可補益氣血，扶正祛邪。足少陽經(jīng)上循頭面部，絡(luò)肝屬膽，可疏肝理氣、通經(jīng)活絡(luò)，對肝風(fēng)內(nèi)動，上沖犯腦，瘀阻腦絡(luò)導(dǎo)致的中風(fēng)有良好療效。《針灸大成》治療中風(fēng)病常選陽明經(jīng)、少陽經(jīng)、督脈，與本研究結(jié)果一致。我們發(fā)現(xiàn)，針刺治療中風(fēng)時常選取多條經(jīng)脈相互配合，考慮中風(fēng)病位在腦，常伴隨口眼歪斜、言語不利、半身不遂等癥狀，“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，取穴時需根據(jù)其伴隨癥狀選取配穴，手足陽明經(jīng)、足少陽經(jīng)均為常用經(jīng)脈。

高頻腧穴系統(tǒng)聚類分析得出，神庭-風(fēng)府為一類，常配伍使用。神庭、風(fēng)府均位于頭部，歸屬督脈，神庭寧心安神，風(fēng)府疏風(fēng)調(diào)神，二者配伍可開竅醒神、扶正祛邪。龐博等研究表明，針刺百會、風(fēng)府可使缺血性卒中恢復(fù)期患者血管彈性和順應(yīng)性增加，進而使雙側(cè)大腦中動脈血流速度增快。極泉-尺澤-委中-內(nèi)關(guān)-印堂-水溝為一類，臨床常共同使用。極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)位于上肢部分屬手部3條陰經(jīng)，被總結(jié)為“攣三針”，主要治療卒中后上肢運動障礙和肩手綜合征，可以通筋活絡(luò)、緩解痙攣，促進上肢運動恢復(fù)。委中位于下肢，是足太陽膀胱經(jīng)下合穴，可以治療中風(fēng)后下肢運動障礙。印堂、水溝位于頭部，為督脈腧穴，符合局部取穴原則?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺“水溝”可使大鼠缺血半暗帶區(qū)域的堿性成纖維細(xì)胞生長因子表達增加，誘導(dǎo)新生血管和側(cè)支循環(huán)生成，從而促進神經(jīng)功能恢復(fù)。血海-三陰交-百會-豐隆-太沖-陽陵泉-風(fēng)池-足三里-曲池-肩髃-外關(guān)-手三里-合谷-解溪-懸鐘為一類，此類腧穴分布于頭面、四肢。由于針刺治療缺血性中風(fēng)的選穴方式多樣，故此類腧穴無明顯規(guī)律性。由此可看出，在針刺治療缺血性卒中取穴時，陰經(jīng)、陽經(jīng)與奇經(jīng)八脈搭配使用，遵循遠端取穴與局部取穴相結(jié)合的原則。

高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出，陽陵泉-足三里-曲池置信度最高，三者分別為足少陽經(jīng)、足陽明經(jīng)和手陽明經(jīng)的合穴，與使用頻次最高的經(jīng)脈相符，說明在針刺治療缺血性卒中時，配伍使用手足陽明經(jīng)及足少陽經(jīng)的合穴，可以有效改善腦卒中后腦血流灌注。曲池-足三里是最常用的組穴。曲池位于肘部，是手陽明經(jīng)氣流注匯聚之處，針刺該穴，可以調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)，《醫(yī)宗金鑒》載其“主治中風(fēng)”。王鴻波等發(fā)現(xiàn)，針刺曲池可以增加健康青年大腦中動脈血流量。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，上循頭面，刺激足陽明胃經(jīng)可以補益氣血。程為平等發(fā)現(xiàn)，針刺左側(cè)足三里可以改善正常人腦灌注。因此，針刺曲池-足三里組穴治療中風(fēng)后肢體運動障礙的機制可能是通過改善腦灌注實現(xiàn)的。針刺上下肢合穴符合遠端取穴原則，可以有效激發(fā)經(jīng)脈血氣，達到補益氣血之功效，從而改善腦部血流。

綜上所述，本研究運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探究發(fā)現(xiàn)針刺改善缺血性卒中腦血流灌注時廣泛選取督脈、陽明經(jīng)腧穴，重視近端選穴與遠端選穴相結(jié)合的選穴原則，總結(jié)出針刺治療缺血性卒中的主穴及配穴，可為今后臨床研究提供參考依據(jù)。本研究未將艾灸、放血、推拿等納入討論，且國內(nèi)外相關(guān)臨床研究較少，納入的部分文獻質(zhì)量較低，可能影響本研究結(jié)果的客觀性，有待今后更多高質(zhì)量的文獻完善相關(guān)數(shù)據(jù)分析。