任 敬 國 航 侯曉麗 崔倩倩 王辛哲 孔 楊

濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，264000 山東 煙臺(tái)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是保障居民衛(wèi)生需求的基礎(chǔ)，是維護(hù)居民健康的“守門人”［1-2］。長期以來，我國衛(wèi)生資源配置處于“倒金字塔”狀態(tài)，存在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力較低、機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源薄弱、資源利用率低下等問題［3-6］。同時(shí)，山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在留人難、活力低和管理不到位等困境，居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求尚不能得到有效滿足［7］。自2016年山東省出臺(tái)鼓勵(lì)支持政策，政府以“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)為抓手，持續(xù)改善基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升基層服務(wù)能力［8］。合理調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生配置，改善其服務(wù)能力和水平能夠促進(jìn)全民健康，通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)對(duì)基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力做出客觀評(píng)價(jià)，可以發(fā)現(xiàn)服務(wù)存在的優(yōu)勢(shì)與不足，進(jìn)一步為促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提供參考［9-10］。本研究通過對(duì)居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診滿意度水平調(diào)查，進(jìn)一步探究居民就診滿意度的影響因素，并結(jié)合國家政策和社會(huì)環(huán)境，提出促進(jìn)居民衛(wèi)生服務(wù)利用的對(duì)應(yīng)措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

首先將山東省16個(gè)地市根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的高中低劃分為3個(gè)層級(jí)：一線城市、二線城市、三四線城市。2021年2—4月，采用分層隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行抽樣［11］，按1∶1∶1比例從3個(gè)層級(jí)中抽取3所城市，然后按1∶1的比例在每個(gè)城市抽取6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（城鎮(zhèn)3個(gè)，農(nóng)村3個(gè)），并在抽取的機(jī)構(gòu)所對(duì)應(yīng)轄區(qū)中選取居民展開調(diào)查。

問卷內(nèi)容主要包括基本信息、醫(yī)療服務(wù)利用、居民就診滿意情況，其中居民就診滿意調(diào)查采用Likert評(píng)分法，分值為1～5分，分值越高表示滿意程度越高。最終共回收問卷962份，剔除信息缺失、填寫錯(cuò)填等無效問卷7份，有效回收問卷955份，有效率為99.27%。

1.2 問卷質(zhì)量控制

通過預(yù)調(diào)查對(duì)問卷的內(nèi)容進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，信度檢驗(yàn)Cronbach′sα系數(shù)為0.924，KMO和Bartlett球形度檢驗(yàn)結(jié)果度量值分別為0.764和3 638.553，信度、效度皆較好。使用Epidata軟件對(duì)收集的問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，導(dǎo)出數(shù)據(jù)后與線上調(diào)查數(shù)據(jù)整合并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核以進(jìn)一步分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料應(yīng)用頻數(shù)和百分比（%）表示。不符合正態(tài)分布的定量資料，采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，2組比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、居民基層就診滿意度的相關(guān)指標(biāo)采用Spearman秩相關(guān)分析；多元線性回歸分析居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診滿意度的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 居民基本情況

在調(diào)查的所有居民中，男性428人、女性527人，年齡段主要集中在18～30歲，其中18～歲年齡組682人（71.42%），30～歲年齡組238人（24.92%），60～歲年齡組有35人（3.66%）。見表1。

2.2 居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度評(píng)價(jià)

調(diào)查結(jié)果顯示，66.91%的居民表示對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診滿意，在所有調(diào)查對(duì)象中非常不滿意有58人（6.07%）、不滿意54人（5.65%）、一般204人（21.36%）、滿意296人（30.99%）、非常滿意343人（35.92%）。進(jìn)一步分析顯示，不同性別、婚姻狀況、受教育程度和職業(yè)的居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診滿意度水平的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中男性對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的滿意度分值高于女性；離異人群對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診滿意度的分值最高，其次為喪偶、已婚、未婚人群。學(xué)生群體及企事業(yè)單位人員對(duì)基層醫(yī)療滿意度的水平低于其他職業(yè)群體；初中及以下學(xué)歷的居民對(duì)基層醫(yī)療滿意度水平最高，最低的是具有本科及以上學(xué)歷的人群（P＜0.05）。見表1。

表1 居民基層醫(yī)療滿意度評(píng)價(jià)

2.3 居民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的原因分析

在所有調(diào)查對(duì)象中，有347人（36.33%）表示可選擇的到達(dá)最近醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)間在15 min以內(nèi)。居民患病后首先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診的有315人（32.98%），而選擇去綜合醫(yī)院就診的共有510人（53.40%），其他機(jī)構(gòu)（婦幼保健院、療養(yǎng)院等）130人（13.61%）。在居民患病后首先選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的影響原因分析中，52.98%的居民在生病后選擇就診機(jī)構(gòu)時(shí)首先考慮的主要原因是離家距離，其次是診療價(jià)格、診療水平、候診時(shí)間等因素。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的居民中，離家距離、候診時(shí)間、診療價(jià)格是影響其選擇的最大原因；診療水平、診療價(jià)格、離家距離是影響 居民選擇綜合醫(yī)院進(jìn)行就診的主要原因。見表2。

表2 患病后選擇就診機(jī)構(gòu)的原因

2.4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診滿意度分析

2.4.1 基層醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)與居民滿意度相關(guān)性分析將居民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)指標(biāo)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診滿意度評(píng)價(jià)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示基層醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)中就診科室設(shè)置、醫(yī)療設(shè)備的完善程度、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的配置等22個(gè)就診服務(wù)指標(biāo)均與居民滿意度之間存在正相關(guān)（P＜0.001）。居民基層醫(yī)療服務(wù)的投訴方便性、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)生的技術(shù)水平、就診科室的設(shè)置等相關(guān)指標(biāo)的滿意度水平相對(duì)較低（P＜0.001）。見表3。

表3 基層醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)與居民滿意度的相關(guān)性

2.4.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度多元線性回歸分析

不同地區(qū)的居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)滿意度水平的評(píng)價(jià)存在差異，影響居民滿意度的因素也復(fù)雜多樣。采用Likert5級(jí)評(píng)分法，分別為“非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意”，分值依次為1～5分，分?jǐn)?shù)越高代表居民對(duì)機(jī)構(gòu)就診的滿意程度越高。以居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度的總體評(píng)價(jià)為因變量，將就診科室設(shè)置、醫(yī)療設(shè)備的完善程度、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的配置等22個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診服務(wù)指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，醫(yī)生/護(hù)士服務(wù)態(tài)度、用藥告知情況、就診科室的設(shè)置、服務(wù)項(xiàng)目、就醫(yī)時(shí)間、基層機(jī)構(gòu)醫(yī)生的配置、就醫(yī)環(huán)境、電話及網(wǎng)絡(luò)咨詢情況及病患隱私保護(hù)等就診服務(wù)指標(biāo)是居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診滿意度的影響因素（P＜0.05）。容差和VIF值均在正常范圍內(nèi)，各變量間均不存在多重共線性，調(diào)整后的R2為0.714，回歸方程具有較好的擬合優(yōu)度，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），認(rèn)為上述就診服務(wù)指標(biāo)是影響居民滿意度的主要因素。見表4。

表4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診滿意度回歸分析

3 討論

3.1 居民首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率低

居民患病后首先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例較低，有半數(shù)以上的居民選擇去綜合醫(yī)院就診。在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因分析中可知，52.98%的居民認(rèn)為“離家距離”是影響其選擇就診機(jī)構(gòu)的最大因素，但調(diào)查結(jié)果顯示僅有32.98%的居民愿意選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，可以看出居民的就診選擇是復(fù)雜因素綜合作用的結(jié)果，不同人群受自身?xiàng)l件限制，如身體健康狀況或疾病嚴(yán)重程度、自身經(jīng)濟(jì)狀況等的影響，而選擇不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。其中診療價(jià)格、診療水平、候診時(shí)間等因素也是影響居民選擇就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要原因。在保障診療價(jià)格處于居民易于接受的水平下，逐步提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平，對(duì)居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率的提升具有重要作用?？茖W(xué)引導(dǎo)患者合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有序獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)是其高效率接受醫(yī)療服務(wù)、提高就診滿意度的重要過程［13］。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需進(jìn)一步提升醫(yī)療設(shè)備使用效率，提高針對(duì)常見病、多發(fā)病的診治能力，改進(jìn)基層醫(yī)療就診程序；積極改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)條件，落實(shí)一般診療費(fèi)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，為居民提供方便可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

3.2 居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度水平中等

調(diào)查結(jié)果顯示，僅有66.91%的居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的總體評(píng)價(jià)是滿意或者非常滿意，但總體評(píng)價(jià)分值并不高，與其他省份相比［14-15］，山東省居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度水平較一般，由此可見當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療就診需求能夠得到基本滿足，但多樣化的居民健康需求未得到有效滿足，基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量仍需進(jìn)一步提高。學(xué)生群體和具有本科及以上學(xué)歷的居民對(duì)基層滿意度水平較低，對(duì)于有較高學(xué)歷的人群而言，對(duì)基層醫(yī)療就診總體滿意水平較低，可能存在現(xiàn)階段基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源配備不能夠滿足居民日益增長的個(gè)性化衛(wèi)生服務(wù)需求的問題［16-17］。單純的醫(yī)療服務(wù)供給不能滿足高素質(zhì)人群的衛(wèi)生服務(wù)需求，同時(shí)居民對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求提高，相對(duì)應(yīng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力需進(jìn)一步改進(jìn)［18］。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該擴(kuò)大基層人才隊(duì)伍，全面提高人才素質(zhì)，可通過交流學(xué)習(xí)、技能大賽等活動(dòng)形式來提升基層衛(wèi)生人力的醫(yī)療素質(zhì)和服務(wù)能力；改善基層診療服務(wù)質(zhì)量，在提供基本醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)上豐富醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品、提升基層服務(wù)的軟硬件水平，以滿足不同層次的居民醫(yī)療服務(wù)需求。

3.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)仍需進(jìn)一步改善

醫(yī)生/護(hù)士服務(wù)態(tài)度、用藥告知情況、就診科室的設(shè)置、服務(wù)項(xiàng)目、就醫(yī)時(shí)間、基層機(jī)構(gòu)醫(yī)生的配置等相關(guān)服務(wù)指標(biāo)與居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的滿意度呈正相關(guān)，可以通過改變醫(yī)生/護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通以促進(jìn)居民對(duì)用藥情況的了解、增加就診科室的設(shè)置及服務(wù)項(xiàng)目、優(yōu)化基層機(jī)構(gòu)醫(yī)生的配置、改善就醫(yī)環(huán)境、增強(qiáng)病患隱私保護(hù)等方式來提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水準(zhǔn)以提升居民就診服務(wù)滿意度水平。在居民基層醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)指標(biāo)中對(duì)就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)生的技術(shù)水平、就診科室的設(shè)置滿意度水平相對(duì)較低。因此，不斷改善就醫(yī)環(huán)境，依據(jù)居民醫(yī)療需求合理設(shè)置就診科室，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平，積極進(jìn)行衛(wèi)生人才培養(yǎng)、引進(jìn)，從而促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)的進(jìn)步，增強(qiáng)居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)衛(wèi)生人員的信服力，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診和衛(wèi)生資源利用。此外，完善相關(guān)健康信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)健康數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)電子檔案系統(tǒng)、積極拓展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生信息支持能力，以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)適應(yīng)社會(huì)信息化發(fā)展，進(jìn)一步滿足居民日益增長的多樣化的需求。

總之，患者首診下沉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)［19］，提高居民患病后首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診率，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)效率、改善居民“看病難、看病貴”困境具有十分重要的作用。