孫東方，馬曉梅，魯鵬聰，鄭家桔

乳腺癌為目前療效最佳的實體腫瘤之一[1]。乳腺癌根治術為目前早期乳腺癌患者的首選治療方案，但隨著病情發(fā)展，患者病灶可能發(fā)生遠處轉移，腋下淋巴結則是乳腺癌常見的轉移途徑，而轉移性淋巴結也是導致患者術后病情復發(fā)，影響患者預后的主要因素[2]。臨床通過病理組織活檢及B超輔助等方式對患者進行確診，病理活檢為診斷轉移性淋巴結的“金標準”，B超作為一種實時、動態(tài)的影像手段，對早期篩查具有一定的臨床意義[3]。但該方法的敏感度、特異度均較差，有研究報道高頻彩色多普勒超聲、MRI 等影像學手段對于鑒別乳腺良惡性疾病具有較高的診斷效能[4]，本研究主要探討高頻彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI成像（MRI）在乳腺癌腋下轉移性淋巴結中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年8月至2021年8月浙江省余姚市人民醫(yī)院收治的98例乳腺癌患者根治術前超聲及MRI 等影像資料，均符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》[5]中的診斷標準。納入標準：（1）首次確診為乳腺癌；（2）參與本研究前一個月內未接受相關放射治療和化學治療。排除標準：（1）自身存在嚴重感染性癥狀或免疫功能障礙；（2）存在肺轉移、骨轉移腫瘤病灶；（3）伴有精神障礙無法配合或依從性較差拒絕配合者。98例患者中55例（56.12%）診斷為腋下轉移性淋巴結，年齡30 ～70歲，平均（50.2±5.4）歲；病程2 ～8年，平均（5.15±0.45）年；原發(fā)腫瘤直徑 1 ～ 5 cm，平均（3.12±0.38）cm。43例（43.88%）診斷為非轉移性淋巴結，年齡32 ～68歲，平均（50.5±5.2）歲；病程3 ～7年，平均（5.22±0.18）年；原發(fā)腫瘤直徑2～4 cm，平均（3.05±0.15）cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理會批準實施。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法 采用GE 公司提供的GE VOLUSON730 pro彩色多普勒超聲儀，首先將探頭頻率設定為7 ～12 MHz，進行常規(guī)超聲檢查，囑患者取仰臥位，對腋下淋巴結的形態(tài)、回聲分布及鈣化等進行掃描；后囑患者呈平臥位，并充分暴露雙側乳腺，將設備切換至彩色多普勒模式后，以乳頭為中心，按順時針方向，對病灶的內部血流信號類型及分布情況進行探查。

1.2.2 MRI 檢查方法 采用PHILIPS 1.5T MR Achieva 儀器，囑患者取俯臥位，雙側乳腺分別置于線圈孔內，常規(guī)行橫斷面掃描：采用FSET1WI（TR416、TE10）、T2WI加脂肪抑制序列（TR3787、TE120）、DWI 序列（TR4361、TE71）（b值0、800）行橫斷面掃描，層厚5 mm，層間距0 mm；動態(tài)增強掃描采用三維快速擾相梯度回波序列加脂肪抑制T1WI（TR7、TE3.5）橫斷面掃描共16個回合，層厚3 mm，F(xiàn)OV 280×342，矢狀位掃描，F(xiàn)OV 260×260；檢查前用22G 靜脈留置針建立靜脈通道，對比劑采用釓雙胺，劑量為0.2 ml/kg，速率3 ml/s，繼而快速推注20 ml0.9%氯化鈉注射液沖管。

1.3 觀察指標 分別記錄單獨采用高頻彩色多普勒超聲、MRI 以及高頻彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI 下轉移性淋巴結的檢出情況。轉移性淋巴結診斷依據(jù)：（1）經(jīng)MRI 檢查當病灶邊緣不規(guī)則、回聲呈不均勻強化、最短徑在5 mm 以上、淋巴結長短徑之比（L/S）＞2、可見皮質增厚（≥3 mm）、周圍脂肪間隙不清晰且淋巴門消失時可診斷為轉移性淋巴結[6]；（2）經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，若病灶Adler血流在2 級及以上、表現(xiàn)為周邊型或混合型血流時可診斷為轉移性淋巴結[7]。Adler血流信號分級[8]：主要包括周圍型、混合型、門型及分散型四種類型，包括0～3 級四個等級，1 級：病灶內及周邊組織出現(xiàn)少量點狀或短線狀血流信號；2級：病灶及周圍組織出現(xiàn)線狀血流信號，且血流分布走行較規(guī)則，呈樹枝狀；3級：病灶內及周邊組織探及到豐富血流信號（3 條及以上），且血管交織成網(wǎng)狀，走行不規(guī)則。以上分級情況均由兩位資深超聲科醫(yī)師以雙盲法進行分析。通過計算不同檢查方式的準確率、敏感度及特異度分別評估單獨應用彩色多普勒超聲、MRI 及多普勒超聲聯(lián)合MRI 對腋下轉移性淋巴結的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同檢查方式的檢出率比較 超聲結果顯示轉移性淋巴結46例（46.94%），非轉移性淋巴結52例（53.06%）；MRI結果顯示轉移性淋巴結47例（47.96%），非轉移性淋巴結51例（52.04%）；超聲聯(lián)合MRI 結果顯示轉移性淋巴結53例（54.08%），非轉移性淋巴結45例（45.92%）。

2.2 轉移性、非轉移性淋巴結MRI結果比較 轉移性淋巴結患者L/S、皮質厚度、ADC值、邊緣不規(guī)則、脂肪間隙不清晰、高DWI、強化不均及未見淋巴門與非轉移性淋巴結患者差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 轉移、非轉移性淋巴結患者MRI 結果比較

2.3 轉移性、非轉移性淋巴結超聲結果比較 轉移性淋巴結的Adler 血流分級及血流類型與非轉移性淋巴結差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），見表2。

表2 轉移、非轉移性淋巴結多普勒超聲結果比較 例（%）

2.4 不同檢查方式診斷效能比較超聲聯(lián)合MRI 的診斷準確率、敏感度及特異度均高于單獨超聲或MRI診斷（均P ＜0.05），見表3。

表3 不同檢查方式診斷效能比較 %

3 討論

目前認為，轉移性淋巴結是乳腺癌患者病情轉移復發(fā)的危險因素，一般對于確診淋巴結轉移者，臨床會采用淋巴清掃術進行治療，但腋下轉移性淋巴結患者大多無典型癥狀，若對未確診、懷疑伴有淋巴結轉移的患者統(tǒng)一實施淋巴清掃可能導致患者的局部淋巴出現(xiàn)水腫征，此外還可能導致患者的癌細胞進一步擴散，對其手術療效及預后均有不良影響[9]?，F(xiàn)階段如何對腋下轉移性淋巴結進行鑒別診斷已成了臨床研究的重點及熱點。

本研究結果顯示98例患者經(jīng)超聲檢查后，診斷準確率為81.63%，敏感度為85.94%，特異度為82.69%。多普勒超聲是一種基于常規(guī)超聲、可對病灶組織內部血流情況進行有效觀察的影像學檢查手段，通過對病灶內血流的趨勢、信號強弱等進行觀察，可實現(xiàn)對腫瘤性質的有效鑒別，高頻彩色多普勒超聲在多種良惡性腫瘤病灶中的診斷效能已得到相關研究證實[10]。良性腫瘤通常生長速度較慢，其腫瘤內部的血流數(shù)量少，且血流速度較慢；而惡性腫瘤通常生長速度更快，需要更多新生血管支撐，因此惡性腫瘤病灶內的血管更為密集、血流速度更快。本研究結果顯示兩組Adler 血流分級差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），轉移性淋巴結患者的血流分級較非轉移性患者的更高，前者血流多為混合型，后者多為分散型。但部分非轉移性淋巴結乳腺癌患者病灶內的血流信號也較為豐富，且多普勒超聲對于部分微小血管的檢出率也較差，因此僅通過多普勒超聲的血流情況對患者進行鑒別也可能出現(xiàn)漏診和誤診[11]。

目前，對于伴有淋巴結轉移病灶，臨床會在MRI手段下，通過觀察病灶的信號、邊緣、大小、是否存在淋巴結門等參數(shù)進行鑒別。有研究顯示，MRI 檢查ADC值水平下降、DWI信號增強可提示原發(fā)病灶存在淋巴結轉移[12]，在實施彌散加權不同序列掃描后，也可通過觀察病灶的DWI 信號、ADC 值等參數(shù)對其性質作進一步診斷。本研究結果顯示經(jīng)MRI檢查的診斷準確率為83.67%，敏感度為90.16%，特異度為84.31%。在實施MRI 檢查時，受患者自身微血管循環(huán)的影響，其DWI 信號可能受到一定影響，由此也可導致其ADC發(fā)生改變，進而導致其診斷結果存在一定誤差。一般臨床在為患者實施MRI檢查時，會先進行健康宣教，以告知患者正確的體位，并予以相應呼吸訓練指導，最大程度上降低圖像對結果造成的影響。為進一步提高轉移性淋巴結患者的診斷效能，本研究顯示高頻多普勒超聲聯(lián)合MRI 檢查的準確率為95.92%，敏感度為96.49%，特異度為95.56%，均高于單獨應用多普勒超聲及MRI 檢查（均P ＜0.05）。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI 用于轉移、非轉移性乳腺癌淋巴結患者的診斷效能較高，更具臨床應用價值。