吳建彬 蔣 磊 徐國厚 黃海峽 王丁要 王 遜 馬光慧 黃吟華

華東療養(yǎng)院,江蘇省無錫市 214065

隨著人口老齡化不斷加劇、環(huán)境氣污染不斷加重以及吸煙人數(shù)持續(xù)增加，肺癌成為發(fā)病率和致死率最高的惡性腫瘤。許多病例就診時為中晚期，失去了手術(shù)機會，預(yù)后比較差，據(jù)統(tǒng)計我國肺癌的5年生存率僅為16.1%[1]。隨著低劑量CT(LDCT)被廣泛應(yīng)用于早期肺癌篩查，發(fā)現(xiàn)許多人存在肺結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)是指影像檢查中發(fā)現(xiàn)的被肺內(nèi)組織包繞最大徑≤30mm的結(jié)節(jié)樣高密度影，可單發(fā)或多發(fā)，且不伴肺不張、衛(wèi)星病灶、胸腔積液、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大等征象[2]。肺結(jié)節(jié)可見于多種疾病，如炎癥假瘤、結(jié)核、錯構(gòu)瘤或早期肺癌等。多項研究結(jié)果表明，計算機輔助檢測系統(tǒng)(CAD)可發(fā)現(xiàn)解剖死角處的肺結(jié)節(jié)，提高早期肺癌的檢出率。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)發(fā)生、發(fā)展與多種因素相關(guān)，但是不同研究的調(diào)查情況存在一定差異[3]。本文通過對9 776例體檢者的肺結(jié)節(jié)篩查情況及有關(guān)的危險因素進行分析，為肺結(jié)節(jié)的健康管理及早期肺癌篩查提供相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1—12月在我院接受體檢的上海市某區(qū)人員為研究對象。納入標準：能根據(jù)醫(yī)生的要求完成胸部LDCT、體格及實驗室相關(guān)的檢查。能夠自主完成相應(yīng)的調(diào)查問卷及病史采集。排除標準[4]：檢查過程中有異物干擾圖像質(zhì)量者；有嚴重肺部感染或其他胸部疾病者；有肺部手術(shù)、放療病史者。最終符合納入研究對象共9 776例，其中男6 061例，女3 715例，平均年齡(47.00±12.13)歲。本研究經(jīng)院倫理委員會批準，免除受檢者知情同意。

1.2 方法 (1)基本資料收集：體檢前通過問卷方式完成病史采集，主要包括：年齡、性別、吸煙、飲酒、飲食及體育運動情況；其他如腫瘤家族史、高血壓、手術(shù)外傷、傳染病及過敏等。(2)實驗室檢測：幽門螺旋桿菌(HP)、血脂及血糖等情況。(3)LDCT檢查[5]：所選受檢者均采用GE Revolutions 256排CT機檢查。具體操作：掃描時，采取仰臥位，雙臂上舉，放置于頭部兩側(cè)，將胸部充分暴露；掃描范圍：患者吸氣末一次屏氣完成掃描，范圍從肺尖到肋膈角(包括全部肺)。采用掃描參數(shù)：依據(jù)受試者體重，采用管電壓100～140KVp；管電流<60mAs，總輻射暴露劑量≤5mSv，螺距0.938，層厚為5mm。掃描后原始數(shù)據(jù)行薄層重建，重建層厚為0.625mm，建議采用最大密度投影(MIP)重建。肺結(jié)節(jié)的觀察采用窗寬、窗位分別為1 200Hu、-600Hu。使用CAD(上海皓樺科技股份有限公司)結(jié)合人工閱片，由2名資深醫(yī)生共同閱片，對肺結(jié)節(jié)進行全面觀察和分析，意見不一致需進行討論。

1.3 診斷標準 (1)高血壓：既往高血壓病史并服用降壓藥物者；收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓≥90mmHg。(2)血糖：空腹血糖(FPG)<6.1mmol/L，糖負荷后2h血糖<7.8mmol/L為正常血糖；超過正常值者為血糖升高。(3)血脂偏高：甘油三酯≥1.7mmol/L為血脂偏高。(4)運動情況：每周累計運動時間≥2.5h；不運動為運動頻率<1d/周，運動時間不限。(5)年齡：以50歲為界，根據(jù)年齡危險度，分為<50歲，≥50歲兩組。(6)Hp感染：14C尿素呼氣試驗，給患者口服14C尿素，如有Hp感染，20min后患者呼出的氣體中有14CO2，無Hp感染則無14CO2呼出。(7)吸煙、飲酒、飲食均衡、腫瘤家族史、傳染病及過敏情況由體檢者自行填報。(8)肺結(jié)節(jié)的判定[6]，陽性結(jié)果為：LDCT圖像中肺內(nèi)至少有1枚最大徑≤30mm的非鈣化結(jié)節(jié)。陰性定義為未檢出非鈣化結(jié)節(jié)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件統(tǒng)計分析所得數(shù)據(jù)，對分類資料采用頻率和構(gòu)成比[n(%)]來表示，兩組間比較采用χ2檢驗；對肺結(jié)節(jié)的檢出率和危險因素采用多因素Logistic回歸分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)節(jié)檢出的基本情況 該人群檢出肺結(jié)節(jié)者共7 802例，總檢出率約為79.81%，其中，男性檢出率為80.69%，女性為78.35%。不同年齡段肺結(jié)節(jié)的檢出率男性均高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.814，P<0.05)。5個年齡段之間肺結(jié)節(jié)檢出率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(男性：χ2=68.523，P<0.05；女性：χ2=58.749，P<0.05)，見表1。其中<30歲年齡段肺結(jié)節(jié)的檢出率最高，男性在40～49歲年齡段最低，女性在50～59歲年齡段最低且隨著年齡變化，肺結(jié)節(jié)的檢出率大致呈先下降再升高趨勢變化。

表1 不同性別、不同年齡段的體檢人群肺結(jié)節(jié)檢出情況分布[n(%)]

2.2 檢出肺結(jié)節(jié)的特點 綜合分析研究對象的CT影像資料，發(fā)現(xiàn)實性結(jié)節(jié)出現(xiàn)率最高，為84.31%，其次是非實性結(jié)節(jié)為11.48%，部分實性結(jié)節(jié)檢出率最少，但惡性病變率最高，為3.05%，見表2。

表2 不同密度類型結(jié)節(jié)分布和惡性結(jié)節(jié)檢出情況[n(%)]

2.3 肺結(jié)節(jié)危險因素的單因素分析 通過對肺結(jié)節(jié)相關(guān)危險因素進行χ2檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸煙、飲食不均衡、性別、年齡、高血壓、高血糖等因素與肺結(jié)節(jié)的檢出存在一定的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

表3 肺結(jié)節(jié)危險因素的單因素分析結(jié)果分布[n(%)]

2.4 肺結(jié)節(jié)危險因素的多元Logistic回歸分析 以有、無肺結(jié)節(jié)為應(yīng)變量，以單因素分析篩選出的有統(tǒng)計學(xué)意義的因素(如吸煙、飲食不均衡、性別、年齡、高血壓、高血糖等)為自變量，進入模型的各變量賦值后進行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、性別、吸煙、高血壓及高血糖是影響肺結(jié)節(jié)的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 肺結(jié)節(jié)危險因素的多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著LDCT的廣泛應(yīng)用，進行肺結(jié)節(jié)篩查可以提高早期肺癌的檢出率。但是，放射科醫(yī)生面臨著巨大的挑戰(zhàn)，即需要從大量薄層CT圖像中查找各種類型的肺結(jié)節(jié)。通常，找出較大類型的結(jié)節(jié)相對比較容易，但要明確有些鄰近血管的小結(jié)節(jié)存在困難，另外，不同的觀察者對肺結(jié)節(jié)的判斷分析存在差異，往往會導(dǎo)致大量肺結(jié)節(jié)漏診、誤診。因此，隨著科學(xué)技術(shù)的日趨進步，肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)的判定可基于影像組學(xué)和CAD聯(lián)合完成。目前，國內(nèi)外學(xué)者對LDCT聯(lián)合CAD系統(tǒng)對肺結(jié)節(jié)的檢測研究越來越多。許祖閃等[7]發(fā)現(xiàn)CAD系統(tǒng)對肺結(jié)節(jié)的檢測敏感性高達74.0%。本研究的肺結(jié)節(jié)檢出率偏高，為79.81%。實性結(jié)節(jié)的檢出率最高，為84.31%，其次是非實性結(jié)節(jié)為11.48%，部分實性結(jié)節(jié)中惡性病變檢出率最高，為3.05%。因此，由于新技術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用，CAD是放射科醫(yī)師提高肺結(jié)節(jié)檢測能力的有益補充，與LDCT聯(lián)合能夠提高肺結(jié)節(jié)的檢出率，為早期肺癌篩查提供更有價值的手段及提供更加完善的臨床篩查試驗。

多項研究顯示[8]，不同性別之間肺結(jié)節(jié)的檢出率存在著顯著差異，且男性明顯高于女性。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在男性和女性中肺結(jié)節(jié)檢出率分別為80.69%和78.35%，且不同年齡段男性肺結(jié)節(jié)檢出率均高于女性。這可能與生活習(xí)慣有關(guān)，譬如，男性吸煙率較女性高，男性從事暴露于石棉、粉塵和其他污染，如電離輻射等高風(fēng)險職業(yè)較多。

目前，許多研究顯示[9]，年齡與肺結(jié)節(jié)的檢出率呈線性關(guān)系，即隨著年齡的增長，肺結(jié)節(jié)的檢出率增加。而本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，<30歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、≥60歲組的肺結(jié)節(jié)檢出率分別為85.26%、81.17%、77.51%、78.49%和81.94%，增長趨勢與以往的結(jié)論有所不同，本研究的肺結(jié)節(jié)檢出率高峰出現(xiàn)在<30歲年齡段，變化趨勢大致呈先下降再升高，出現(xiàn)這種變化考慮與該組研究納入樣本量偏低有關(guān)。對于年輕人肺結(jié)節(jié)高發(fā)的原因可能與當前的周圍環(huán)境如環(huán)境、室內(nèi)裝修污染，或者與生活習(xí)慣如喜食油炸、高脂高熱量的食品等有一定關(guān)聯(lián)[10]。這些因素不僅影響機體健康，還會增加肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的風(fēng)險。另外，隨著年齡的增加，機體免疫力減低，抵抗損害的能力減弱，人體容易發(fā)生多種疾病，肺結(jié)節(jié)的檢出率亦有可能呈升高趨勢[11]。

眾所周知，吸煙可影響轉(zhuǎn)錄翻譯過程或直接損傷DNA，成為肺結(jié)節(jié)的重要誘發(fā)因素之一[12]。Raghu等[13]評估肺結(jié)節(jié)發(fā)生的危險因素，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)陽性組中，吸煙者的發(fā)生率更高(P<0.05)。因此，需要加大健康宣教力度，提高公眾對被動吸煙危害的自我防范及自控意識。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)高血壓、高血糖與肺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生有一定的相關(guān)性。與血壓正常者相比，伴有高血壓的受檢者肺結(jié)節(jié)檢出率更高。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[14]，高血壓病是影響肺結(jié)節(jié)的獨立危險因子，其危險系數(shù)1.222。本研究中主要以血糖水平來評估體檢人群的肺結(jié)節(jié)情況，結(jié)果顯示高血糖者肺結(jié)節(jié)檢出率偏高。伴高血壓、高血糖對肺結(jié)節(jié)的影響機制值得進一步研究。

綜上所述，體檢人群肺結(jié)節(jié)檢出率偏高，針對男性、吸煙的年輕人群、或伴有高血壓、高血糖者應(yīng)早期進行LDCT篩查防治。同時，提倡合理飲食結(jié)構(gòu)，加強體育鍛煉，避免相關(guān)危險因素。加強普及科學(xué)的健康意識，針對檢出的肺結(jié)節(jié)要按照現(xiàn)有的指南和共識的制定處理策略，加強自身健康管理，將對早期肺癌的防治有重要意義。本研究也存在一定的不足，由于人員來源復(fù)雜，許多人員的從業(yè)環(huán)境等有關(guān)信息難以搜集，未能獲得更多納入研究的因素；其次，納入實驗的樣本量偏低，容易造成研究結(jié)果的偏移；CAD敏感度過高，容易出現(xiàn)假陽性，仍需進一步完善。