于清勝 王 靜 李啟梅

聯(lián)勤保障部隊(duì)第941醫(yī)院眼科，青海省西寧市 810007

1 病例資料

1.1 病例1 患者男，26歲，右眼視物模糊2個(gè)月就診。在海拔5 000m以上高原執(zhí)行任務(wù)1年時(shí)間。主訴在高原時(shí)血壓升高，因無明顯不適癥狀，未服藥治療。就診時(shí)查體：左眼視力5.0，右眼視力為0.02，矯正不增強(qiáng)，雙眼眼壓均正常，雙眼角膜透明，前房深度正常，瞳孔圓形居中，對(duì)光反應(yīng)靈敏，晶狀體透明，玻璃體透明，眼底可見：右眼視盤邊界模糊，水腫，視盤主支靜脈阻塞，后極部大片狀出血，可見“軟性滲出”，眼底血管造影檢查發(fā)現(xiàn)黃斑下脈絡(luò)膜新生血管，并行玻璃體腔注射康柏西普3次，視力仍為0.02。OCT檢查示右眼黃斑區(qū)囊樣水腫。血壓120/88mmHg(1mmHg=0.133kPa)。診斷：(1)右眼視網(wǎng)膜靜脈阻塞(主支)；(2)右眼黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管；(3)右眼黃斑區(qū)囊樣水腫。給予對(duì)癥、支持、高壓氧治療，視力無提高。

1.2 病例2 患者男，31歲，右眼顳側(cè)視野缺損3個(gè)月就診。在海拔5 000m以上高原執(zhí)行任務(wù)1年。就診時(shí)查體：視力右4.0，左5.0，眼壓正常，雙眼結(jié)膜不充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圓形居中，對(duì)光反應(yīng)靈敏，晶體透明，玻璃體透明，右眼視盤邊界清楚，色淡，視盤靜脈主支阻塞，后極部可見大片狀出血，F(xiàn)FA檢查未見無灌注區(qū)及新生血管，視野檢查右眼視野顳側(cè)視野部分缺損。有高壓病史，用藥不規(guī)律，血壓150/96mmHg。診斷：(1)視網(wǎng)膜靜脈阻塞(右，主支);(2)右眼視神經(jīng)萎縮;(3)高血壓。給予對(duì)癥、支持、神經(jīng)營養(yǎng)、高壓氧治療，視野稍有好轉(zhuǎn)，視力無提高。

2 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是臨床常見的疾患。多見于年長(zhǎng)患者，與血液流變、血流動(dòng)力學(xué)的改變、心腦血管疾患、動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病等因素有關(guān)[1]。但此2例病例均為年輕人，僅因?yàn)樵诟咴? 000m以上地區(qū)工作、訓(xùn)練而出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞疾患，針對(duì)高原環(huán)境對(duì)人的影響，對(duì)致病可能的原因分析如下。

2.1 高原缺氧 當(dāng)海拔高度逐漸增高，大氣壓、氧分壓逐步降低，分壓差就越來越小，由于分壓差減小，根據(jù)氣體彌散定律，分壓高流向分壓低，氧氣進(jìn)入肺泡的速度就會(huì)大為減慢，人體吸入的氧不夠，就會(huì)產(chǎn)生一系列缺氧癥狀。缺氧引起毛細(xì)血管通透性增加，致使血漿內(nèi)的膠體物質(zhì)、離子、水分向管壁外及細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，而致腦組織水腫，腦脊液壓力增高，腦脊液與視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔直接交通，不但壓迫視網(wǎng)膜中央靜脈，還可壓迫視網(wǎng)膜—脈絡(luò)膜吻合支，妨礙眼部靜脈回流，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈高壓與出血。缺氧可使紅細(xì)胞代償性增多，血容量增加，血黏度增高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴(kuò)張、出血。在一定范圍內(nèi)，人體通過神經(jīng)體液系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，可以產(chǎn)生一系列代償反應(yīng)，是可以習(xí)服外界缺氧環(huán)境的。一般高山反應(yīng)的臨界高度為3 000m，而在5 000m以上地區(qū)，機(jī)體難以完全習(xí)服。

2.2 高原反應(yīng)性高血壓 人從低海拔地區(qū)進(jìn)入較高海拔地區(qū)以后，由于環(huán)境氧氣稀薄，氧分壓低，進(jìn)入肺泡的氧氣減少，為了滿足機(jī)體對(duì)氧的需求，心率會(huì)加快，加強(qiáng)心臟的泵血功能以滿足機(jī)體對(duì)氧的需求，心率升高后，帶來的直接結(jié)果就是血壓升高。此時(shí)血壓雖然是代償性升高，但高血壓對(duì)血管的損傷機(jī)理是一樣的。對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，血栓形成、脫落，阻塞血管，導(dǎo)致靜脈阻塞。

2.3 高原脫水 高原環(huán)境氣候干旱，紫外線強(qiáng)，水分蒸發(fā)快，氣溫變化多端，素有“早穿棉，午穿紗，抱著火爐吃西瓜”的說法，就是說中午氣溫炎熱，人體出汗較多，加之高原環(huán)境人體消化功能減弱，不想吃飯，水分補(bǔ)充不及時(shí)、量少，還有高原本身缺水，造成人體水?dāng)z入不足，導(dǎo)致水容量低，血液變黏稠，加之代償性血壓高，對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷的機(jī)會(huì)變大，繼而導(dǎo)致血栓形成，血管阻塞、出血。

2.4 右眼血管走行特點(diǎn)原因 頭臂干發(fā)自升主動(dòng)脈弓，而后發(fā)出右頸總動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈。右頸總動(dòng)脈向上繼續(xù)分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，連同左頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈支配腦和視器。眼動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的分支，眼動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈呈鈍角結(jié)構(gòu)。血液容易流入右眼動(dòng)脈，之后從視神經(jīng)乳頭處進(jìn)入到眼內(nèi)，營養(yǎng)視網(wǎng)膜內(nèi)層，又分為乳頭上動(dòng)脈和乳頭下動(dòng)脈兩支，是營養(yǎng)視網(wǎng)膜內(nèi)層的唯一的血管系統(tǒng)。從血管解剖位置和形態(tài)看，循環(huán)系統(tǒng)的微小栓子更容易進(jìn)入右眼血管系統(tǒng)，導(dǎo)致血管阻塞、出血發(fā)生。

綜上所述，在高原條件下，要對(duì)可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈阻塞發(fā)生的因素進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防，充分利用制氧設(shè)備，增加吸氧次數(shù)，多飲水，積極藥物控制高血壓，特別是右眼出現(xiàn)視物模糊、視物變形癥狀時(shí)，要及時(shí)就診，避免延誤病情，適時(shí)明確診斷，積極治療，挽救患眼視力。