沈海琴 王 樞

廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 廈門(mén)市婦幼保健院手術(shù)室，福建省廈門(mén)市 361000

腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)中。在手術(shù)過(guò)程中為了充分暴露手術(shù)視野，便于醫(yī)師的操作，通常采用頭低臀高截石位，但由于全身麻醉會(huì)導(dǎo)致患者失去保護(hù)性反射的能力，加之患者長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位，增加了下肢靜脈血栓、臂叢神經(jīng)損傷、眼結(jié)膜充血等多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上影響了患者預(yù)后[1]。因此，為了有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者舒適度，合理有效的體位管理則顯得尤為重要。近年來(lái)，有學(xué)者將婦科腹腔鏡手術(shù)的實(shí)際情況進(jìn)行結(jié)合，提出了改良頭低臀高截石位的方案[2]，但目前臨床上有關(guān)改良體位專(zhuān)項(xiàng)管理方面的研究報(bào)道較少。為了進(jìn)一步探討將改良體位專(zhuān)項(xiàng)管理應(yīng)用于婦科患者腔鏡手術(shù)的臨床價(jià)值，本文特選取我院110例行婦科腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年7月—2021年8月在我院行婦科腔鏡手術(shù)的110例患者分為對(duì)照組和觀察組，各55例。其中對(duì)照組年齡23～54歲，平均年齡(38.51±5.77)歲；病程1～5年，平均病程(3.11±0.46)年；其中子宮肌瘤32例，子宮內(nèi)膜癌12例，宮頸癌11例。觀察組年齡24～55歲，平均年齡(39.12±5.86)歲；病程1.5～5.5年，平均病程(3.36±0.50)年；其中子宮肌瘤35例，子宮內(nèi)膜癌11例，宮頸癌9例。兩組一般資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合婦科腹腔鏡手術(shù)指征并擇期進(jìn)行手術(shù)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③心、肝、腎等重要臟器無(wú)嚴(yán)重的器質(zhì)性病變；④本次實(shí)驗(yàn)已由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行，且患者家屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的凝血功能障礙；②患者意識(shí)障礙或有精神類(lèi)疾病，無(wú)法進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通交流，配合完成實(shí)驗(yàn)；③近期有急性或慢性感染；④患有關(guān)節(jié)炎或眼科疾病。

1.3 方法 兩組患者均在氣管插管全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)。其中對(duì)照組給予常規(guī)體位管理：麻醉醫(yī)師完成全身麻醉后，由護(hù)理人員和手術(shù)醫(yī)師配合完成頭低臀高截石位的擺放。將患者的臀部移至床邊，并按照患者屈髖高度對(duì)托腿架予以調(diào)整，隨后屈曲雙髖將下肢置于托腿架上，使小腿呈自然下垂?fàn)顟B(tài)，患者髖關(guān)節(jié)屈曲約90°，膝關(guān)節(jié)屈曲約65°，患者上肢呈外展位，并將其雙肩進(jìn)行固定。建立人工氣腹后采用頭低腳高30°。觀察組則采用改良體位專(zhuān)項(xiàng)管理：(1)建立專(zhuān)項(xiàng)管理小組，由責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及護(hù)士組成，所有小組成員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的改良體位的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。(2)術(shù)前由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行訪(fǎng)視，介紹改良體位的目的，依據(jù)患者舒適度和接受度來(lái)選擇合適的改良體位方案。(3)術(shù)中體位：①預(yù)防臂叢神經(jīng)損傷的改良體位：在進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，若無(wú)特殊需求，由護(hù)士將患者雙手置于軀體兩側(cè)，并將約束帶上移至患者肘關(guān)節(jié)上方約4cm處，以此來(lái)有效緩解患者上肢長(zhǎng)時(shí)間保持外展位而產(chǎn)生的不適，并減輕過(guò)度牽拉的風(fēng)險(xiǎn)；采用軟墊保護(hù)和固定患者的鎖骨，防止患者因術(shù)中床面傾斜引發(fā)滑動(dòng)而導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷的情況出現(xiàn)。②預(yù)防腓總神經(jīng)損傷的改良體位：將患者托腿架上小腿自然下垂的狀態(tài)改為稍抬高位的改良截石位，讓患者的踝關(guān)節(jié)稍高于膝關(guān)節(jié)約7cm，從而減輕患者小腿的壓力，使下肢血液循環(huán)保持通暢。③預(yù)防眼結(jié)膜水腫的改良體位：給予眼部護(hù)理，雙眼敷護(hù)眼貼；在患者的頭頸下放置小方枕，適當(dāng)抬高患者的頭部，使患者面部的血液循環(huán)得到有效促進(jìn)；術(shù)畢清醒后，將床體調(diào)整15°～30°頭高腳低位。④預(yù)防肩部疼痛的改良體位：在手術(shù)過(guò)程中采用<20°頭低腳高體位，并使用軟墊肩托緩解患者肩部壓力，在保證手術(shù)操作的前提下可將手術(shù)床背板進(jìn)行適當(dāng)調(diào)高，在手術(shù)結(jié)束前對(duì)患者腹腔進(jìn)行沖洗時(shí)將其體位調(diào)整至頭高腳低狀態(tài)，利于吸除腹腔內(nèi)殘留液體。⑤預(yù)防下肢靜脈血栓的改良體位：將下肢約束帶上移至膝關(guān)節(jié)上方約4cm處，防止約束帶過(guò)緊；手術(shù)結(jié)束后立刻將約束帶放松，并對(duì)患者腿部予以適當(dāng)拍打，然后將患者雙腿緩慢放置在手術(shù)床上。

1.4 觀察指標(biāo) (1)評(píng)估兩組患者體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括臂叢、腓總神經(jīng)損傷、肩部疼痛、下肢靜脈血栓等。(2)采用手術(shù)體位舒適性量表(OPCQ)[3]分別對(duì)兩組患者的舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中OPCQ量表由生理、心理、社會(huì)文化以及環(huán)境4個(gè)維度組成，共27項(xiàng)條目，并使用Likert 4級(jí)評(píng)分，從“非常不同意”至“非常同意”依次記1～4分，分?jǐn)?shù)越高則提示舒適度越高。(3)分別對(duì)麻醉誘導(dǎo)后5min(T1)、氣腹并進(jìn)行體位安置后5min(T2)、1h(T3)、2h(T4)兩組患者的舒張壓(DBP)和收縮壓(SBP)水平進(jìn)行測(cè)量。(4)比較兩組患者胃腸功能和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組體位相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為3.64%，明顯低于對(duì)照組的18.18%，差異顯著(χ2=5.986，P=0.014<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組舒適度評(píng)分情況比較 與對(duì)照組相比較，觀察組舒適度各維度評(píng)分及總分均明顯較高，差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組舒適度評(píng)分情況比較分)

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓水平情況比較 兩組在T1時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP水平均無(wú)明顯差異(P>0.05)，但在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)，觀察組SBP、DBP水平均明顯低于對(duì)照組，且變化幅度明顯較小，差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓水平情況比較

2.4 兩組胃腸功能和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較 與對(duì)照組相比較，觀察組首次肛門(mén)排氣、腸鳴音恢復(fù)、正常飲食恢復(fù)、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯較短(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組胃腸功能和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較

3 討論

3.1 改良體位管理對(duì)婦科腹腔鏡患者并發(fā)癥發(fā)生情況的影響 本文中觀察組采用改良體位專(zhuān)項(xiàng)管理，在手術(shù)過(guò)程中將患者雙手置于軀體兩側(cè)，不僅有效緩解了患者由于長(zhǎng)時(shí)間外展所造成的不適，同時(shí)也降低了因過(guò)度牽拉導(dǎo)致臂叢神經(jīng)的損傷。腓總神經(jīng)位置較淺且周?chē)鸀閳?jiān)硬的骨組織，容易受到損傷，術(shù)中采用傳統(tǒng)截石位，患者身體的牽引力以及小腿的全部重力都會(huì)集中在腘窩頂部，此部位受力面積較小，容易造成血管和腓總神經(jīng)的損傷。給予改良體位管理讓患者的膝關(guān)節(jié)以上保持和腹部相近的水平位置，并將呈自然下垂的小腿改為稍抬高位，從而促進(jìn)患者下肢血液循環(huán)，并有效避免因截石位過(guò)度牽拉所造成的下肢疼痛和麻木[4]。除此之外，肩部疼痛和眼結(jié)膜水腫也是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，采用體位改良管理，在不影響手術(shù)操作的情況下，對(duì)手術(shù)床背板進(jìn)行適當(dāng)?shù)卣{(diào)高，有利于減少患者上腹部積聚的二氧化碳，緩解殘留氣體和積液對(duì)膈神經(jīng)的刺激，從而起到減輕肩部疼痛的效果[5-6]。同時(shí)改良體位管理在患者頭頸下放置方枕，使靜水壓得到有效降低并改善面部的血液循環(huán)，有效防止了眼結(jié)膜水腫情況的發(fā)生。故本文結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比較，觀察組臂叢、腓總神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓、眼結(jié)膜水腫等體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均較低。

3.2 改良體位管理對(duì)婦科腹腔鏡患者手術(shù)舒適度的影響和胃腸功能的影響 由于傳統(tǒng)的截石位患者的大腿部位被抬高，且外展角度較大，在一定程度上牽拉到大腿內(nèi)側(cè)以及坐骨神經(jīng)，加之?huà)D科手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，且年齡較大的患者身體各項(xiàng)機(jī)能衰退，導(dǎo)致耐受性較差，從而有明顯的疼痛感且舒適度降低[7]。本文結(jié)果顯示，觀察組舒適度評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。應(yīng)用改良體位管理，術(shù)前首先由護(hù)士向患者介紹改良體位的目的，并按照患者個(gè)人的舒適度和接受度來(lái)選擇合適的改良體位方案，有效提高了患者在麻醉前的自感舒適度，同時(shí)術(shù)后減少了肩部疼痛和大腿內(nèi)收肌疼痛的發(fā)生，有效提高了患者舒適度，這與王鳴威等[8]研究結(jié)果相符。除此之外，由于人工氣腹的建立、麻醉藥物的使用等因素的影響，部分患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腸胃不適的情況，而給予合適的體位干預(yù)則可有效降低對(duì)患者胃腸功能的不利影響。本次采用的改良體位管理，在保證手術(shù)操作的前提下隨著手術(shù)進(jìn)展對(duì)患者的體位進(jìn)行調(diào)整，并在術(shù)后將患者體位調(diào)整為頭高腳低狀態(tài)，有助于使患者腹部殘余氣體得到有效消散，從而避免了殘留氣體對(duì)胃腸神經(jīng)的刺激，在改善胃腸功能方面具有積極意義。故本文中，觀察組胃腸功能相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 改良體位管理對(duì)婦科腹腔鏡患者血壓的影響 本文結(jié)果顯示，對(duì)照組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的血壓水平較T1時(shí)間點(diǎn)均有所上升，這可能是因?yàn)椴捎脗鹘y(tǒng)截石位時(shí)，患者的雙腿高于心臟平面，這就造成大量的血液回流至心臟，導(dǎo)致患者血壓水平的提高。而觀察組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的血壓水平與對(duì)照組相比較均較低，且波動(dòng)較小，引用改良體位管理，將患者托腿架上小腿自然下垂的狀態(tài)改為稍抬高位的改良截石位，讓患者的踝關(guān)節(jié)稍高于膝關(guān)節(jié)，不過(guò)度改變患者下肢高度，且適當(dāng)調(diào)高手術(shù)床背板形成中凹位，故不會(huì)對(duì)人體血液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大的影響[9]。李曉玲等[10]在報(bào)道中稱(chēng)，和傳統(tǒng)的截石位相比較，對(duì)婦科腹腔鏡患者采用改良體位管理，將患者下肢稍抬高15°左右，血壓波動(dòng)較小且處于穩(wěn)定范圍，這與本文結(jié)果相符。

綜上所述，改良體位專(zhuān)項(xiàng)管理能有效降低婦科腔鏡手術(shù)患者體位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，有利于穩(wěn)定患者術(shù)中血壓，提高患者舒適度，值得在臨床推廣和應(yīng)用。