鄧婭，樓永倞，余璐，李艷玲，余脈雯

作者單位：武漢漢陽艾格眼科醫(yī)院屈光手術(shù)科，湖北 武漢 430000

目前中低度近視的治療以屈光手術(shù)為主，包含角膜及眼內(nèi)屈光手術(shù)，SMART 手術(shù)是新型表層角膜屈光手術(shù)，可一次性完成角膜上皮切割，實(shí)現(xiàn)屈光不正的精確矯正，而有晶狀體眼后房型人工晶狀體術(shù)（implantable contact lens，ICL）屬于標(biāo)準(zhǔn)眼內(nèi)屈光手術(shù)，在中高度近視中具有較好矯正效果［1-2］。近年來，隨近視人數(shù)手術(shù)期望日益提高，通過屈光手術(shù)消除低階像差改善視力已無法滿足病人需求，甚至出現(xiàn)夜間視力下降、眩光、復(fù)視等高階像差問題，嚴(yán)重影響病人術(shù)后視覺質(zhì)量［3-4］，但尚未見ICL、SMART 術(shù)對中低度近視病人高階像差、視覺質(zhì)量影響的報(bào)道。另外，近視發(fā)生發(fā)展可能與眼底血管血流動(dòng)力學(xué)改變密切相關(guān)［5］，但屈光手術(shù)能否通過影響眼底血流動(dòng)力學(xué)來控制近視進(jìn)展尚不得知，故本研究選取148例中低度近視病人，從高階相差、對比敏感度、眼血流動(dòng)力學(xué)等方面分析ICL、SMART術(shù)效果，為臨床選取個(gè)體化手術(shù)方案提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2020 年1 月武漢漢陽艾格眼科醫(yī)院中低度近視病人148 例（148眼），應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分組，將符合標(biāo)準(zhǔn)病人按照1∶1分配，依據(jù)就診順序排序1～148，每位病人賦予1 位隨機(jī)數(shù)，而后將隨機(jī)數(shù)依據(jù)大小依次排序，隨機(jī)數(shù)序號為1～74 號者為ICL 組，75～148 號者為SMART 組，各74 只眼。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、球鏡、中央角膜厚度、柱鏡、患眼位置等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）近視度數(shù)-1.50～600 D，散光度數(shù)不足-4.00 D；（2）年齡范圍為18～40 歲，男女不限；（3）精神健康；（4）屈光度2 年內(nèi)基本穩(wěn)定，停戴軟性角膜接觸鏡2 周以上或停戴硬性角膜接觸鏡1個(gè)月以上；（5）具備手術(shù)指征；（6）病人知曉并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)締組織疾病；（2）自身免疫疾??；（3）其他眼部疾?。唬?）眼部手術(shù)史；（5）瘢痕體質(zhì)；（6）嚴(yán)重并發(fā)癥；（7）依從性差。

表1 中低度近視148例兩組臨床資料比較

1.2 方法 兩組手術(shù)均由同一臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行操作，術(shù)前均行裸眼視力（UCVA）、非接觸眼壓測量、眼底檢查、綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光、裂隙燈眼前節(jié)檢查，術(shù)后常規(guī)滴加0.1%氟米龍及可樂必妥滴眼液，4次/天。

ICL 組：施行ICL，術(shù)前40 min 點(diǎn)滴復(fù)方托吡卡胺散瞳，每10 min點(diǎn)滴1次，以瞳孔散大為準(zhǔn)。分別于顳側(cè)做一約3.0 mm 透明角膜切口，前房注入黏彈劑，推注器將ICL 植入前房，ICL 緩慢展開同時(shí)調(diào)整其位置，利用特制調(diào)位鉤將腳襻埋至虹膜內(nèi)側(cè)面，確保ICL 位置居中，清除前房黏彈劑，水密切口，術(shù)畢妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼1次，無需包扎。

SMART 組：施行SMART，術(shù)前溫平衡液沖洗結(jié)膜囊，碘伏消毒，鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼麻醉，充分暴露角膜，三角棉擦拭表面，應(yīng)用準(zhǔn)分子激光切削角膜上皮及基質(zhì)，并采用智能脈沖技術(shù)，根據(jù)系統(tǒng)默認(rèn)光學(xué)區(qū)切削，平衡鹽溶液沖洗基質(zhì)切削面，術(shù)畢配戴角膜軟性接觸鏡，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼1次，無需包扎。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個(gè)月、6個(gè)月最佳矯正視力（BVCA）、UCVA、安全指數(shù)、有效指數(shù)。有效指數(shù)=術(shù)后UCVA/術(shù)前BVCA，安全指數(shù)=術(shù)后BCVA/術(shù)前BVCA。

（2）兩組術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月客觀散射指數(shù)（OSI）、MTF截止頻率（MTF cutoff）、斯特列爾比（SR）。應(yīng)用雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)（OQAS）檢查，其中MTF cutoff 越高，人眼成像質(zhì)量越好；SR 越接近1，光學(xué)質(zhì)量越好；OSI 越大，散射越嚴(yán)重，對視覺質(zhì)量影響越大。

（3）兩組術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月低頻段（3 cpd）、中頻段（6 cpd）、中頻段（12 cpd）。BVCA下，明光無眩光狀態(tài)時(shí)應(yīng)用美國Vector Vision 公司生產(chǎn)CSV-1000E 型對比敏感度測試儀測量，并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為對比敏感度函數(shù)（CSF）值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

（4）兩組術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月垂直彗差、球差、總高階像差。應(yīng)用意大利Optikon 公司生產(chǎn)的全眼波前像差分析儀每只眼測量3～5次。

（5）兩組術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個(gè)月、6 個(gè)月眼動(dòng)脈（OA）、睫狀后動(dòng)脈（PCA）、舒張末期流速（Vd）、收縮期血流速度峰值（Vs）。應(yīng)用東芝PV 6000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率11 MHz，測量3次，取均值。

（6）兩組并發(fā)癥，包含角膜霧狀混濁（haze）、光暈、眼壓升高、干眼癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0 進(jìn)行分析。資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，以±s 描述。兩組間的比較為成組t 檢驗(yàn)或校正t 檢驗(yàn)。重復(fù)觀測資料則行重復(fù)測量方差分析+兩組間比較LSD-t檢驗(yàn)+兩組內(nèi)比較差值t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述。組間比較為χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。重復(fù)測量分析之時(shí)間維度的多次比較按Bonferroni校正法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月兩組BVCA、UCVA、安全指數(shù)、有效指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月兩組BVCA、UCVA 均優(yōu)于其術(shù)前（P＜0.017）。見表2。

表2 中低度近視148例兩組手術(shù)效果相關(guān)指標(biāo)比較/±s

表2 中低度近視148例兩組手術(shù)效果相關(guān)指標(biāo)比較/±s

注：BVCA為最佳矯正視力，UCVA為裸眼視力。

組別ICL組術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月SMART組術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月整體HF系數(shù)組間比較，F(xiàn)，P值組內(nèi)比較，F(xiàn)，P值交互作用，F(xiàn)，P值例數(shù)74 BVCA UCVA 安全指數(shù)有效指數(shù)0.49±0.05-0.60±0.05-0.77±0.06-0.84±0.07 0.95±0.22 0.82±0.18 0.72±0.08 0.65±0.10 1.22±0.45 1.57±0.52 0.68±0.21 1.67±0.18 1.47±0.22 1.33±0.13 74 0.50±0.03-0.59±0.03-0.76±0.09-0.82±0.08 0.861 1 8.07，0.005 662.50，＜0.001 0.41，0.664 0.93±0.25 0.83±0.16 0.70±0.10 0.67±0.12 0.759 2 0.03，0.855 87.91，＜0.001 0.63，0.534 1.66±0.20 1.40±0.21 1.34±0.12 0.921 2 1.85，0.176 123.86，＜0.001 1.73，0.190 1.18±0.36 1.52±0.58 0.72±0.33 0.911 7 0.21，0.645 156.02，＜0.001 0.54，0.463

2.2 視覺質(zhì)量指標(biāo)比較 術(shù)前兩組視覺質(zhì)量指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 周、1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月ICL 組OSI 低于SMART 組，MTFcutoff、SR高于SMART組（P＜0.05）。見表3。

表3 中低度近視148例兩組視覺質(zhì)量指標(biāo)比較/±s

表3 中低度近視148例兩組視覺質(zhì)量指標(biāo)比較/±s

注：OSI 為客觀散射指數(shù)，MTF cutoff 為MTF 截止頻率，SR 為斯特列爾比。

組別ICL組術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月SMART組術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月整體HF系數(shù)組間比較，F(xiàn)，P值組內(nèi)比較，F(xiàn)，P值交互作用，F(xiàn)，P值例數(shù)74 OSI MTF cutoff/（c/d）SR 1.96±0.75 1.40±0.63 0.80±0.31 0.75±0.28 15.55±3.53 23.22±4.30 30.08±5.52 33.25±4.78 0.13±0.02 0.18±0.05 0.30±0.10 0.34±0.11 74 0.12±0.04 0.14±0.06 0.17±0.08 0.20±0.13 0.748 6 159.41，＜0.001 95.55，＜0.001 22.54，＜0.001 2.02±0.63 1.73±0.61 1.05±0.29 0.86±0.32 0.753 3 21.95，＜0.001 171.14，＜0.001 2.08，0.126 14.73±4.16 19.88±4.61 25.52±4.87 27.10±4.55 0.977 5 92.56，＜0.001 328.44，＜0.001 9.13，＜0.001

2.3 對比敏感度指標(biāo)比較 兩組術(shù)前明光無眩光狀態(tài)下對比敏感度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 周、1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月ICL 組明光無眩光狀態(tài)下3 cpd、6 cpd、12 cpd 對比敏感度高于SMART組（P＜0.05）。見表4。

表4 中低度近視148例兩組對比敏感度指標(biāo)比較/±s

表4 中低度近視148例兩組對比敏感度指標(biāo)比較/±s

組別ICL組術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月SMART組術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月整體HF系數(shù)組間比較，F(xiàn)，P值組內(nèi)比較，F(xiàn)，P值交互作用，F(xiàn)，P值74 90.17±5.30 95.12±9.43 105.70±10.89 112.10±11.31 60.74±4.35 73.53±5.92 84.59±6.36 87.75±6.41 20.69±2.35 26.70±3.89 30.38±4.08 34.44±4.46 74 88.86±7.13 90.32±8.71 96.41±9.31 101.23±9.52 0.974 7 71.24，＜0.001 111.10，＜0.001 8.60，＜0.001 60.99±4.82 68.94±5.05 78.59±8.27 82.47±5.57 0.944 0 70.76，＜0.001 483.76，＜0.001 8.08，＜0.001 19.98±3.63 23.29±3.51 25.63±3.91 30.03±4.11 0.963 9 112.85，＜0.001 259.31，＜0.001 8.65，＜0.001例數(shù)3 cpd 6 cpd 12 cpd

2.4 全眼像差指標(biāo)比較 術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月兩組垂直彗差、球差比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 周、1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月ICL組總高階像差低于SMART組（P＜0.05）。見表5。

表5 中低度近視148例兩組全眼像差指標(biāo)比較/±s

表5 中低度近視148例兩組全眼像差指標(biāo)比較/±s

組別ICL組術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月SMART組術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月整體HF系數(shù)組間比較，F(xiàn)，P值組內(nèi)比較，F(xiàn)，P值交互作用，F(xiàn)，P值例數(shù)74垂直彗差球差總高階像差0.25±0.09 0.19±0.05 0.14±0.04 0.12±0.03 0.31±0.11 0.22±0.04 0.16±0.05 0.14±0.04 0.28±0.10 0.21±0.05 0.15±0.02 0.12±0.01 74 0.26±0.07 0.20±0.06 0.15±0.05 0.11±0.05 0.880 3 1.16，0.283 175.62，＜0.001 1.19，0.307 0.29±0.13 0.21±0.06 0.17±0.04 0.13±0.05 0.563 4 1.54，0.217 144.34，＜0.001 1.20，0.275 0.30±0.08 0.27±0.06 0.23±0.05 0.16±0.04 0.712 3 115.67，＜0.001 178.82，＜0.001 7.55，0.001

2.5 眼血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月兩組眼血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 中低度近視148例兩組眼血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較/（cm/s，±s）

表6 中低度近視148例兩組眼血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較/（cm/s，±s）

注：Vd為舒張末期流速，Vs為收縮期血流速度峰值。

組別ICL組術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月SMART組術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月整體HF系數(shù)組間比較，F(xiàn)，P值組內(nèi)比較，F(xiàn)，P值交互作用，F(xiàn)，P值例數(shù)74眼動(dòng)脈Vd 眼動(dòng)脈Vs 睫狀后動(dòng)脈Vd 睫狀后動(dòng)脈Vs 5.82±1.33 3.33±0.56 6.00±1.23 6.63±1.31 20.23±3.32 16.66±4.11 20.08±3.24 25.60±4.05 7.67±2.37 4.42±1.25 7.51±2.34 8.87±2.68 35.53±7.75 30.10±5.56 34.49±6.67 42.21±7.17 74 36.04±6.65 29.75±6.33 35.06±5.72 41.88±7.69 0.977 0 0.04，0.844 77.84，＜0.001 0.20，0.815 5.66±1.57 3.41±0.58 5.93±1.37 6.47±1.51 0.899 5 0.57，0.451 188.43，＜0.001 0.30，0.742 20.56±3.00 15.91±3.76 19.93±3.42 24.47±5.29 0.943 0 1.88，0.172 128.57，＜0.001 1.04，0.355 7.38±2.81 4.57±1.17 7.38±2.52 9.10±1.88 0.920 3 0.00，0.952 107.64，＜0.001 0.45，0.640

2.6 并發(fā)癥 術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，兩組haze、光暈、眼壓升高等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.43，P=0.512）。見表7。

表7 中低度近視148例兩組術(shù)后并發(fā)癥比較/例（%）

3 討論

隨檢查設(shè)備、手術(shù)設(shè)備不斷完善及眼科醫(yī)生對中低度近視認(rèn)識(shí)的深入，眼屈光手術(shù)已進(jìn)入一個(gè)新的發(fā)展階段，現(xiàn)已由準(zhǔn)分子激光角膜屈光角膜切削術(shù)（PRK）、準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)（LASIK）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)上皮準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（TransPRK），激光直接在角膜表面切削上皮及基質(zhì)層，整個(gè)過程一步完成，加以術(shù)中無需制瓣，能有效避免不全瓣、不規(guī)則瓣等并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕病人疼痛，提高術(shù)后早期視力［6-8］。2014年，智能脈沖技術(shù)開始用于TransPRK 術(shù)，即SMART術(shù)，較其他表層手術(shù)而言，角膜切削面更平滑，視力恢復(fù)更快。ICL 術(shù)的出現(xiàn)進(jìn)一步拓寬了屈光手術(shù)適應(yīng)人群，使中高度近視、角膜偏薄及部分圓錐角膜病人從中獲益［9］。目前，SMART 術(shù)、ICL 術(shù)在近視中效果均已得到臨床證實(shí)［10-11］，但尚未見兩者對比研究報(bào)道，本研究從視力、全眼像差、對比敏感度、視覺質(zhì)量等多個(gè)維度展開分析，以期指導(dǎo)臨床治療。

本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月兩組BVCA、UCVA 優(yōu)于術(shù)前，這可能是由于ICL 術(shù)是將縮小版鏡片植入眼球，能有效保留人眼調(diào)節(jié)能力，獲得更為理想視力［12］，而SMART術(shù)可通過改變激光切削幾何形狀使脈沖排布精密，術(shù)后基質(zhì)床更加平滑，利于角膜上皮遷移生成，視力早期恢復(fù)。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見SMART、ICL術(shù)均能改善中低度近視病人視力。同時(shí)從表2 數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 周、3 個(gè)月兩組安全性指數(shù)均超過1，考慮原因與以下兩方面有關(guān)，一方面是原矯正近視鏡片物像縮小，另一方面是鏡片改變眼球屈光光學(xué)系統(tǒng)，從而影響視力矯正［13-14］。但需注意的是，本研究僅統(tǒng)計(jì)術(shù)后1 周、3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月BVCA、UCVA 及安全性指數(shù)，隨時(shí)間推移及視力恢復(fù)，安全性指數(shù)升高還是降低仍是未知，尚需日后進(jìn)一步研究證實(shí)。

大多數(shù)病人經(jīng)屈光手術(shù)矯正后，雖能獲得相對理想視力，但仍存在視物模糊、眩光、夜間視物有光暈等問題，嚴(yán)重影響視覺質(zhì)量［15-16］。其原因可能與對比敏感度、角膜高階像差下降有關(guān)，故本研究納入對比敏感度、全眼像差、MTFcutoff、OSI、SR等視覺質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)。馬春霞等［17］對比ICL 術(shù)、LASIK 術(shù)矯正高度近視前后MTFcutoff、SR、OSI 的差異發(fā)現(xiàn)，前者在各項(xiàng)指標(biāo)改善方面均優(yōu)于后者。李麗等［18］學(xué)者發(fā)現(xiàn)，ICL 術(shù)較飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)（SMILE）而言對高度近視病人對比敏感度改善作用更為明顯，矯正效果更加理想。吳雅穎［19］發(fā)現(xiàn)，ICL 術(shù)在高階像差、球差等方面改善作用優(yōu)于SMILE 術(shù)。杜玉芹等［20］指出，SMART 術(shù)、SMILE 術(shù)矯正近視及散光均具有良好預(yù)測性、穩(wěn)定性及安全性，但尚未見SMART術(shù)對中低度近視病人視覺質(zhì)量的影響，能否與SMILE 或ICL 取得同等效果尚不得知，故本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 周、1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月ICL組OSI、總高階像差低于SMART 組，MTFcutoff、SR、對比敏感度高于SMART 組（P＜0.05），可見與SMART 術(shù)相比，ICL 術(shù)能更為有效提高中低度近視病人視覺質(zhì)量。考慮原因?yàn)?，ICL 術(shù)能保留角膜完整性，矯正屈光不正，加以人工晶體可放大視網(wǎng)膜成像，可在一定程度上改善明光無眩光狀態(tài)下對比敏感度，提高視覺質(zhì)量［21］。而SMART術(shù)通過激光切削角膜組織，改變角膜基質(zhì)層形狀同時(shí)，引起角膜頂部光學(xué)性質(zhì)變化，導(dǎo)致引入光線發(fā)生折射，增加成像差，降低對比敏感度，影響視覺質(zhì)量。

人體欲維持正常視網(wǎng)膜生理功能，須有充足血供。既往研究表明，近視特別是中高度近視病人眼球血管壁變化很大，早年即可出現(xiàn)微循環(huán)血管床老年性改變、視網(wǎng)膜動(dòng)脈和小動(dòng)脈肌層局限性破壞，進(jìn)而形成脈絡(luò)膜大血管血栓，阻塞視網(wǎng)膜血管［22］。有學(xué)者認(rèn)為，上述病理變化與眼底血管血流動(dòng)力學(xué)改變互為因果，加強(qiáng)近視病人眼血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測十分重要［23］。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后1 周兩組PCA、OA 的Vd、Vs 均低于術(shù)前，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，術(shù)后1 個(gè)月后上述指標(biāo)逐漸趨于術(shù)前水平，說明ICL、SMART 術(shù)對中低度近視病人血流動(dòng)力學(xué)影響是短暫性的，并未產(chǎn)生原因影響。此外，ICL 組、SMART 組分別出現(xiàn)4 例、3 例并發(fā)癥，經(jīng)對癥治療后均得到緩解。

綜上所述，ICL術(shù)、SMART均對中低度近視具有良好矯正作用，特別是ICL，有助于增加對比敏感度，提高視覺質(zhì)量，但本研究初步探識(shí)兩種術(shù)式中低度近視病人中應(yīng)用價(jià)值，關(guān)于其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。