陳景森，張文夏，李歡，熊志毅，王恩禮

隨著人均壽命的增加，乳腺作為原發(fā)惡性腫瘤的高發(fā)器官，其發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，尤其是雙側(cè)原發(fā)乳腺癌［1］。雙側(cè)原發(fā)乳腺癌（BPBC）又有同時(shí)性和異時(shí)性之分，同時(shí)性雙側(cè)原發(fā)乳腺癌（sBPBC）是指兩側(cè)乳腺同時(shí)發(fā)生獨(dú)立的原發(fā)癌灶，屬于多原發(fā)惡性腫瘤范疇，sBPBC強(qiáng)調(diào)同時(shí)發(fā)生即兩側(cè)乳腺癌發(fā)生的間隔小于6個(gè)月［2，3］。以往文獻(xiàn)中報(bào)道的原發(fā)性雙側(cè)乳腺癌的發(fā)病率存在較大差別［4］，這和病例選擇、檢測(cè)方法以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立等都有關(guān)系?？傮w上國(guó)外報(bào)道的比例較高達(dá)1.6%~12%，其中sBPBC占0.58%~5.70%；國(guó)內(nèi)報(bào)道普遍在2%左右，其中同時(shí)性占0.85%~14.40%［5］。有研究認(rèn)為一側(cè)患乳腺癌后，對(duì)側(cè)乳腺再發(fā)原生乳腺癌的危險(xiǎn)性要比普通人群高5倍［6］。所以對(duì)側(cè)乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療，對(duì)提高患者的生存時(shí)間是非常重要的。

sBPBC的治療關(guān)鍵在于盡早確診并區(qū)分開第二原發(fā)癌和第一原發(fā)癌的轉(zhuǎn)移癌［7］。臨床上較常見(jiàn)的診斷依據(jù)：原發(fā)性乳腺癌多位于外上象限乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，常為單發(fā)；轉(zhuǎn)移性乳腺癌常位于近中線對(duì)側(cè)乳腺周圍或乳腺尾部的脂肪組織中，常為多發(fā)；影像學(xué)檢查中原發(fā)乳腺癌常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣為毛刺狀，而轉(zhuǎn)移癌則膨脹性生長(zhǎng)，周邊界限較清楚［8］；病理組織學(xué)上，兩側(cè)癌的組織病理類型有明顯區(qū)別。雙原發(fā)乳腺癌的第二原發(fā)癌的治療一般與單發(fā)乳腺癌相同，但是否為最佳治療方法需要更深入的研究［9］。本研究旨在探討全數(shù)字鉬靶在臨床上檢測(cè)同時(shí)性雙側(cè)原發(fā)乳腺癌的準(zhǔn)確率，為臨床的乳腺癌影像學(xué)鑒別提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月~2011年12月在我院醫(yī)治的12例同時(shí)性雙側(cè)原發(fā)乳腺癌患者，均為女性，年齡（首發(fā)側(cè)診斷時(shí)年齡）32~64歲，中位年齡42.2歲，絕經(jīng)前7例，絕經(jīng)后5例，雙側(cè)乳腺活檢時(shí)間間隔0~4天，平均1.25天。12例患者的乳腺癌分期、類型、免疫活檢及鉬靶、超聲和MRI的檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 12例同時(shí)性雙側(cè)原發(fā)乳腺癌患者疾病的概況及檢查結(jié)果

1.2 檢測(cè)儀器與方法

LORAD Selenia：采用頭尾位（cranio-caudal，CC）和內(nèi)外斜位（mediolateral oblique，MLO）檢測(cè)；SIMENS Suquia-512超聲儀：采用直接檢查法，以乳頭為中心放射狀掃查，觀察并記錄腫塊形態(tài)、回聲狀況、鈣化狀況，同時(shí)對(duì)腋窩進(jìn)行探測(cè)；PHILIPS Intera Achieva 1.5T MR：使乳腺自然下垂至掃描線圈內(nèi)掃描道雙側(cè)乳腺表面線圈。

1.3 手術(shù)方式及后續(xù)治療

所有12例患者均進(jìn)行綜合手術(shù)治療，包括保乳、全切加腋清、全切+一期假體植入，并進(jìn)行一系列的術(shù)后輔助治療如化療或使用阿那曲唑、TAM和托瑞米芬進(jìn)行內(nèi)分泌治療。術(shù)后進(jìn)行為期2年的隨訪，記錄患者的生存狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以病理檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（構(gòu)成比）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以α=0.05為顯著性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 同時(shí)性雙側(cè)原發(fā)乳腺癌患者疾病的概況及檢查結(jié)果

由表1中統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)可知，12例患者中雙側(cè)均為早期（TISN0M0、T1N0M0）的7例，僅一側(cè)為早期的3例，其余患者患側(cè)都在Ⅱ期以上。對(duì)所有患者的雙側(cè)乳腺進(jìn)行影像檢測(cè)，其中鉬靶診斷BI-RADSⅣ類及以上的病灶20側(cè)，超聲分類BI-RADSⅣ類及以上的13例，MRIⅣ類及以上的11例。其中第一原發(fā)癌（表中標(biāo)注①側(cè)）鉬靶診斷BI-RADSⅣ類及以上的10例，超聲診斷BI-RADSⅣ類及以上的8例，MRI診斷BI-RADSⅣ類及以上的6例；第二原發(fā)癌鉬靶診斷BI-RADSⅣ類及以上的10例，超聲分類BI-RADSⅣ類及以上的5例，MRI診斷BI-RADSⅣ類及以上的5例。

如表2所示，根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，雙側(cè)診斷結(jié)果，全數(shù)字化鉬靶檢測(cè)的靈敏度為83.3%，超聲和MRI診斷的靈敏度分別為54.2%和45.8%，超聲（P＜0.05）及MRI診斷（P＜0.01）與全數(shù)字鉬靶的檢出率比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第一原發(fā)癌的檢出率，全數(shù)字鉬靶診斷的靈敏度為83.3%，超聲和MRI檢查的靈敏度分別為66.7%、50.0%，與全數(shù)字鉬靶的檢出率相比，差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但仍然表現(xiàn)出較大優(yōu)勢(shì)；第二原發(fā)癌的檢出率，全數(shù)字鉬靶診斷的靈敏度為83.3%，而超聲和MRI檢查的靈敏度均為41.7%，超聲（P＜0.05）和MRI檢查（P＜0.05）與全數(shù)字鉬靶的檢出率相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 三種診斷方法的靈敏度列表［n（%）］

2.2 同時(shí)性雙側(cè)原發(fā)乳腺癌首發(fā)癥狀為腫塊和鈣化患者的檢查結(jié)果

三種診斷方式對(duì)首發(fā)癥狀為腫塊和鈣化患者的靈敏度結(jié)果如表3所示，首發(fā)癥狀為腫物時(shí)，三種檢測(cè)方法的靈敏度：MRI診斷＞全數(shù)字化鉬靶＞超聲診斷；首發(fā)癥狀為鈣化時(shí)，三種檢測(cè)方法的靈敏度：全數(shù)字化鉬靶＞MRI診斷＞超聲診斷；首發(fā)癥狀為腫物伴鈣化時(shí)三組檢測(cè)手段的靈敏度相似。

表3 三種診斷方式對(duì)首發(fā)癥狀為腫塊和鈣化患者的靈敏度列表［n（%）］

2.3 患者的術(shù)后隨訪

所有12例患者均于術(shù)后隨訪兩年，無(wú)誤診病例，術(shù)后生活狀態(tài)良好。

3 討論

由于SBBC的預(yù)后較單側(cè)乳腺癌較差以及發(fā)病率的逐年增加且無(wú)任何預(yù)防性可言［10］，病癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷顯得尤為重要，其中影像學(xué)檢查是早期發(fā)現(xiàn)乳腺病變的重要手段。目前臨床主要應(yīng)用的乳腺影像檢查包括：全數(shù)字鉬靶，超聲，MRI檢查。本研究結(jié)果顯示全數(shù)字鉬靶對(duì)雙側(cè)原發(fā)癌中較早期的一側(cè)及第二原發(fā)癌的檢出率均高于超聲及MRI檢查，這說(shuō)明近年來(lái)隨著全數(shù)字化鉬靶攝影機(jī)及計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)（CAD）系統(tǒng)在臨床的應(yīng)用，提高了對(duì)乳腺微小病變的檢出能力，尤其是對(duì)早期癌特征性的簇狀鈣化、微小鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、非對(duì)稱致密影有較高的敏感度［11］。另外，全數(shù)字鉬靶攝影還具有費(fèi)用較低、操作簡(jiǎn)單、對(duì)比度高、整體性強(qiáng)等特點(diǎn)，更適用于中位年齡以上的脂肪型乳腺女性［12］，被認(rèn)為是乳腺癌普查的首選影像學(xué)方法。以往臨床廣泛使用的模擬數(shù)字化鉬靶與全數(shù)字化鉬靶比較，適用性不強(qiáng)，模擬數(shù)字化鉬靶是用乳腺專用IP板代替?zhèn)鹘y(tǒng)的屏膠系統(tǒng)，但由于其成像時(shí)間長(zhǎng)、圖像信息有一定的丟失、受曝光條件的影響、曝光不足及曝光過(guò)度都可致使圖像質(zhì)量下降，對(duì)細(xì)小鈣化顯示不夠敏感，對(duì)鈣化的具體形態(tài)分辨率較低，易引起漏診、誤診。再者，由于CR拍攝野的局限，不能清晰顯示乳腺的整體結(jié)構(gòu)，腋部結(jié)構(gòu)顯示不夠全面，使診斷的準(zhǔn)確性不高［13］。超聲檢查無(wú)輻射性，是致密型乳腺或妊娠、哺乳期婦女乳腺病變的首選檢查方法。任永福［14］等報(bào)道超聲對(duì)乳腺良性腫瘤診斷準(zhǔn)確率高于鉬靶（P＜0.05），而對(duì)于乳腺癌診斷的準(zhǔn)確率不高，與乳腺癌好發(fā)生于40~60歲婦女，此階段婦女乳腺脂肪含量偏高，應(yīng)用超聲檢查由于脂肪回聲較高有關(guān)［15］，易造成漏診；對(duì)于微小鈣化檢測(cè)的敏感性仍較低［16］。

MRI具有極高的軟組織分辨率，是近幾年新興的一種診斷乳腺病變的高敏感技術(shù)［17］，但其在同時(shí)性雙側(cè)原發(fā)乳腺癌的檢查中仍存在一定局限性：MRI對(duì)原發(fā)乳腺癌的微小鈣化不敏感；易受呼吸、心臟搏動(dòng)偽影的影響［18］；MRI設(shè)備復(fù)雜，為一種昂貴的高端檢查，不宜作為乳腺癌首選的檢查方法。雙側(cè)乳腺癌的最終診斷應(yīng)結(jié)合臨床及病理判定。美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）對(duì)規(guī)范乳腺X線報(bào)告、減少影像描寫的混淆以及對(duì)普查結(jié)果的檢測(cè)均起著較大的作用。BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)架起了放射檢查和臨床醫(yī)師溝通的橋梁，并直接指導(dǎo)治療策略，對(duì)乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)化貢獻(xiàn)非常大。

綜上所述，同時(shí)性雙側(cè)原發(fā)乳腺癌的第二癌與第一癌在乳腺鉬靶X線攝影表現(xiàn)上具有較高的相似性，全數(shù)字鉬靶對(duì)雙側(cè)原發(fā)癌中較早期的一側(cè)及第二原發(fā)癌的檢出率均高于超聲及MRI檢查，能夠提供更多的信息，有利于臨床第二癌作出早期、明確的診斷。