滕高菁 劉文偉 滕金英 李亞輝 陸明旭 陳朋麗

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院兒童康復(fù)科，南寧市 530021，電子郵箱：gxtgj123@163.com)

病毒性腦炎是病毒感染所引起的腦實(shí)質(zhì)性病變，該病的預(yù)后與病情輕重密切相關(guān)，部分患兒預(yù)后良好，但仍有超過(guò)50%的患兒出現(xiàn)后遺癥[1]。部分治療后的病毒性腦炎患兒可出現(xiàn)智力低下、吞咽障礙、語(yǔ)言障礙或進(jìn)食困難等后遺癥[2]。其中，吞咽功能障礙會(huì)導(dǎo)致患兒攝食困難，使其發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。吞咽功能障礙的治療是兒童神經(jīng)康復(fù)的研究熱點(diǎn)之一[3]。目前，針對(duì)病毒性腦炎合并吞咽功能障礙后遺癥患兒的常規(guī)康復(fù)方法有多感官刺激訓(xùn)練、吞咽肌群訓(xùn)練、中醫(yī)手法介入等[4-6]，其可增強(qiáng)患兒的口、唇、舌等肌肉的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力，改善患兒的咀嚼及控食能力。口腔定位療法(oral placement therapy,OPT)是對(duì)口腔感知力、口腔結(jié)構(gòu)、口部肌肉力量薄弱的患兒，進(jìn)行口腔肌肉的活動(dòng)性、敏捷性、精確度和耐力的綜合訓(xùn)練方法[7]。為更有針對(duì)性地、快速、全面地改善病毒性腦炎患兒的吞咽功能，本研究在常規(guī)吞咽障礙康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加用基于OPT的吞咽障礙康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，以期為更好地改善病毒性腦炎合并吞咽功能障礙后遺癥患兒的吞咽功能提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年7月至2020年12月來(lái)我院兒童康復(fù)科住院的60例病毒性腦炎合并吞咽功能障礙后遺癥的患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患兒符合第8版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[8]中關(guān)于病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病毒性腦炎經(jīng)其他科室治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定，無(wú)驚厥發(fā)作；(3)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)(Standardized Swallowing Assessment,SSA)量表[9]評(píng)估均存在不同程度的吞咽功能障礙，且進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具-10[10]≥3分；(4)患兒臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有其他影響吞咽功能的疾病，如腦性癱瘓、重癥肌無(wú)力、先天性口腔及咽喉部畸形等；(2)氣管切開(kāi)的患兒。按隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為觀察組與對(duì)照組各30例。對(duì)照組中男童15例、女童15例，年齡2.1～11.5(6.4±2.3)歲，病毒性腦炎的病程為17～62d(32.3±1.6)d，SSA量表評(píng)分為(33.8±3.9)分，帶入胃管19例。觀察組中男童12例、女童18例，年齡2.8～13.4(6.4±2.3)歲，病毒性腦炎的病程為22～72(36.5±1.6)d，SSA量表評(píng)分為(34.0±4.0)分，帶入胃管21例。兩組患兒的性別、年齡、病程、SSA量表評(píng)分、帶入胃管情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)審核并通過(guò)，患兒家長(zhǎng)對(duì)本研究知情且閱讀知情同意書(shū)后簽字。

1.2 方法 兩組患兒入院后，康復(fù)治療師均在專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療室給予吞咽障礙康復(fù)治療，每次30 min，1次/d，每周5次日間治療。

1.2.1 對(duì)照組：護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行吞咽功能障礙康復(fù)護(hù)理[11-13]。具體內(nèi)容：(1)進(jìn)食時(shí)要求患兒軀干和頭部保持中立位，頭稍前屈。對(duì)于能保持坐位平衡者，建議坐位進(jìn)食；對(duì)于不能保持坐位平衡者則取30°～60°半臥位進(jìn)食。對(duì)于帶入胃管的患兒，指導(dǎo)家屬進(jìn)行鼻飼液的配制，并囑其按量、按時(shí)喂入以保證患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入。對(duì)于能夠經(jīng)口進(jìn)食患兒，護(hù)士采用容積-黏度吞咽測(cè)試(volume-viscosity swallow test,V-VST)[10]評(píng)估經(jīng)口進(jìn)食的安全性與有效性，確定進(jìn)食的一口量，并指導(dǎo)食物調(diào)配；讓家屬喂食時(shí)使用合適容量的邊緣厚鈍的長(zhǎng)柄勺，經(jīng)健側(cè)喂食，盡量將食物放在舌根部，有利于吞咽；指導(dǎo)患兒使用代償吞咽的方法(如空吞咽與交替吞咽、低頭吞咽等)[14]，避免食物殘留在咽部引起誤吸。經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼過(guò)程中，均要嚴(yán)格觀察有無(wú)食物返流或誤吸。(2)做好口腔清潔。(3)制定《兒童吞咽障礙宣教手冊(cè)》，并將其發(fā)放給患兒家屬，指導(dǎo)其按手冊(cè)內(nèi)容實(shí)施護(hù)理，如口腔清潔、食物性狀的調(diào)配方法、防止誤吸的方法等。共干預(yù)21 d。

1.2.2 觀察組：在常規(guī)吞咽功能障礙康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，由護(hù)士實(shí)施基于OPT的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，方法如下。

1.2.2.1 制定訓(xùn)練計(jì)劃：根據(jù)患兒的SSA評(píng)分、口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表[15]的分級(jí)、意識(shí)障礙程度及依從性，由醫(yī)生、康復(fù)治療師、康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士三方共同制定基于OPT的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練計(jì)劃。每天由康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士操作或指導(dǎo)患兒訓(xùn)練2次(中午、晚上各1次)，每次15～20 min，空腹或餐后2 h進(jìn)行，訓(xùn)練強(qiáng)度視患兒的體力和疲倦程度適時(shí)調(diào)整，并將訓(xùn)練情況記錄在自行設(shè)計(jì)的“訓(xùn)練處方單”和“下頜、唇部、舌部訓(xùn)練評(píng)估表”上。護(hù)士每周與康復(fù)治療師溝通一次，適時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。共干預(yù)21 d。

1.2.2.2 基于OPT的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方法[16]：(1)被動(dòng)訓(xùn)練：對(duì)于昏迷或意識(shí)障礙患兒，以及意識(shí)清醒但年齡小或依從性差的患兒，以被動(dòng)訓(xùn)練為主。① 頰肌和咀嚼肌功能訓(xùn)練。護(hù)士雙手輕柔按摩雙側(cè)面頰部、唇周、下頜舌骨周?chē)募∪?～3 min，使患兒的雙側(cè)面頰部、唇周、下頜舌骨周?chē)募∪夥潘?，改善肌張力。?下頜骨分級(jí)調(diào)控和穩(wěn)定性訓(xùn)練。以下頜被動(dòng)牽伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，護(hù)士將下頜分級(jí)訓(xùn)練器(即厚度不一的咬牙膠棒，由深圳辰景塑料有限公司生產(chǎn))放入患兒口腔上下臼齒處，通過(guò)增加訓(xùn)練器的厚度達(dá)到下頜向下?tīng)可臁⒃龃笙骂M張口角度的目的，每次訓(xùn)練維持1～2 min，進(jìn)行5次；護(hù)士雙手扶著患兒下頜進(jìn)行向左或向右運(yùn)動(dòng)，以增加下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度和靈活性，每次1～2 min。③ 舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。用吸舌器將患兒舌體吸住后，向外、向左、向右、向上、向下進(jìn)行牽拉，每個(gè)方向維持3～5 s，反復(fù)進(jìn)行2～3 min。④ 口腔感知力訓(xùn)練。使用冰海綿棒或冰海綿棒和溫海綿棒交替刺激口腔內(nèi)雙側(cè)頰部黏膜及舌面，每次接觸皮膚2～5 s，在同一部位以圓弧形方向、有規(guī)律地移動(dòng)2～5次；使用酸、咸、甜不同味道的海綿棒刺激舌面的不同敏感區(qū)域，進(jìn)行味覺(jué)刺激20～30 s；使用牙膠震動(dòng)棒震動(dòng)或凸點(diǎn)手指套刷擦患兒口腔和面頰，刺激口腔黏膜及皮膚，每處20～30 s。⑤ 唇力量訓(xùn)練。幫助患兒以被動(dòng)方式完成圓唇、展唇動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作保持5 s，重復(fù)9～20次。(2)主動(dòng)訓(xùn)練：對(duì)于清醒、依從性好的患兒，以及經(jīng)被動(dòng)訓(xùn)練后逐漸好轉(zhuǎn)的患兒，給予主動(dòng)訓(xùn)練，以示范的方式引導(dǎo)其完成動(dòng)作練習(xí)。① 頰肌和咀嚼肌功能訓(xùn)練。按摩放松面部肌肉，方法同被動(dòng)訓(xùn)練中的放松方法，指導(dǎo)患兒做閉唇鼓腮、張口或用力咬合運(yùn)動(dòng)(必要時(shí)使用咬牙膠棒)，每次保持2～5 s，重復(fù)5～10次；吸吮手指或閉口奶嘴，每次1 min，提高患兒咀嚼肌的力量和靈活性，以及唇的閉合能力，避免進(jìn)食時(shí)食物在咀嚼過(guò)程中漏出。② 下頜骨分級(jí)調(diào)控和穩(wěn)定性訓(xùn)練。通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或輔助運(yùn)動(dòng)使患兒體會(huì)開(kāi)合下頜的感覺(jué)和力量。做下頜前伸、后縮、向左、向右方向的運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作維持3～5 s，重復(fù)10組；在閉口狀態(tài)下做前后左右方向運(yùn)動(dòng)(類(lèi)似研磨動(dòng)作)，維持5～10 s，重復(fù)5組；用壓舌板抵住下頜，做上下、左右、向前的各個(gè)方向的抗阻運(yùn)動(dòng)，視患兒的力量堅(jiān)持3～10 s，重復(fù)5～10次，必要時(shí)協(xié)助患兒完成。③ 舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。做舌的前伸、后縮、向左、向右、上抬和彈舌運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作維持2～5 s，重復(fù)交替5～10組；必要時(shí)用吸舌器輔助完成動(dòng)作，提高舌肌的力量和靈活性。④ 口腔感知力訓(xùn)練。方法與被動(dòng)訓(xùn)練中“口腔感知力訓(xùn)練”相同。⑤ 唇力量訓(xùn)練。除完成主動(dòng)圓唇、展唇外，還使用壓舌板或護(hù)士用手按著患兒上下唇部，對(duì)患兒進(jìn)行閉唇、展唇、縮唇、抿唇的抗阻運(yùn)動(dòng)，每個(gè)步驟4～10 s，視患兒的配合度重復(fù)5～10次，提高唇的閉合力量。

1.3 觀察指標(biāo) 于干預(yù)前和干預(yù)21 d后，評(píng)估患兒的吞咽功能和生活質(zhì)量。采用SSA量表評(píng)估吞咽功能，總分范圍18～46分，分?jǐn)?shù)越高提示吞咽功能越差。采用簡(jiǎn)體中文版兒童生活質(zhì)量普適性核心量表(scales of pediatric quality of life inventory version 4.0,PedsQLTM4.0)[17]評(píng)價(jià)患兒的生活質(zhì)量，該量表包含生理功能、情感功能、社會(huì)功能、學(xué)校表現(xiàn)4個(gè)維度，量表總分為0～100分。分?jǐn)?shù)越高表明患兒生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)前，兩組患兒的SSA量表評(píng)分和PedsQLTM4.0量表評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患兒的SSA量表評(píng)分和PedsQLTM4.0評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組的評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 干預(yù)前后兩組患兒的SSA量表評(píng)分的比較(x±s，分)

表2 干預(yù)前后兩組患兒的PedsQLTM 4.0評(píng)分的比較(x±s，分)

3 討 論

病毒性腦炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的感染性疾病，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷改進(jìn)，其病死率不斷降低[18]，但部分患兒仍留有后遺癥，因此采用多種方法進(jìn)行康復(fù)治療對(duì)患兒提高生活質(zhì)量具有重要意義。吞咽障礙是病毒性腦炎最為常見(jiàn)的后遺癥，出現(xiàn)吞咽障礙的原因是控制口腔、咽部及食管的神經(jīng)發(fā)生功能障礙，導(dǎo)致咀嚼肌、舌肌以及咽部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙[19-20]。正常的生理性吞咽過(guò)程分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期[16]。吞咽障礙主要表現(xiàn)為口腔期和咽期的功能障礙，其可嚴(yán)重影響患兒的營(yíng)養(yǎng)攝取，造成營(yíng)養(yǎng)不良，影響身體健康。吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)病毒性腦炎合并吞咽功能障礙后遺癥患兒的重要康復(fù)措施。

口腔運(yùn)動(dòng)涉及與面部有關(guān)的26對(duì)肌肉和至少6對(duì)中樞神經(jīng)[16]，其中與吞咽相關(guān)的肌肉系統(tǒng)包括咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群、面部肌、舌肌、軟腭肌等，這些肌肉控制著下頜、唇、舌的運(yùn)動(dòng)，其力量和靈活性也影響著吞咽各期的運(yùn)動(dòng)控制。OPT也稱(chēng)為口腔定位訓(xùn)練，包括下頜、唇、舌的訓(xùn)練，OPT是針對(duì)與吞咽相關(guān)肌群的訓(xùn)練，以及全口腔的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，其通過(guò)被動(dòng)或主動(dòng)的訓(xùn)練方式緩解廢用性肌萎縮來(lái)提高全口腔肌力，增加口腔肌肉活動(dòng)的協(xié)調(diào)性促進(jìn)吞咽反射功能恢復(fù)，提高口腔的運(yùn)動(dòng)能力、食物在口腔內(nèi)的推送能力和吞咽力量。OPT還可刺激末梢神經(jīng)元，發(fā)揮腦組織的最大潛能，促進(jìn)大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與病灶形成新的傳導(dǎo)通路[21]，反復(fù)的刺激訓(xùn)練可促使患兒建立正確的吞咽方式。本研究在常規(guī)吞咽功能障礙康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用基于OPT的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，對(duì)合并吞咽功能障礙后遺癥的病毒性腦炎患兒進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。結(jié)果顯示，觀察組患兒的SSA量表和PedsQLTM4.0量表評(píng)分均較干預(yù)前改善，且優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這表明，在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用頰肌和咀嚼肌功能訓(xùn)練、下頜骨分級(jí)調(diào)控和穩(wěn)定性訓(xùn)練、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、口腔感知力訓(xùn)練、唇力量訓(xùn)練等OPT康復(fù)措施，可增強(qiáng)患兒的口腔功能，提高其生活質(zhì)量，且效果優(yōu)于單純的常規(guī)吞咽障功能礙康復(fù)護(hù)理。

由于治療時(shí)間的限制，康復(fù)治療師對(duì)不同嚴(yán)重程度的吞咽障礙患兒均采用相同的治療時(shí)長(zhǎng)，其不能滿(mǎn)足部分患兒的康復(fù)訓(xùn)練期望值，而開(kāi)展個(gè)性化康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練具有明顯優(yōu)勢(shì)?；贠PT的護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練可以對(duì)每例患兒制定個(gè)性化的訓(xùn)練計(jì)劃，量化其訓(xùn)練方法和強(qiáng)度，使訓(xùn)練目標(biāo)和方法更加明確。吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練不僅進(jìn)行口咽肌群訓(xùn)練，還包括感覺(jué)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等其他方面的訓(xùn)練，康復(fù)內(nèi)容較為全面[22]。同時(shí)，可培訓(xùn)患兒家屬，使家屬參與其中，為未來(lái)的家庭延續(xù)性康復(fù)訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。

綜上所述，在常規(guī)吞咽功能障礙康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用基于OPT的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，對(duì)病毒性腦炎合并吞咽功能障礙后遺癥的患兒進(jìn)行精準(zhǔn)康復(fù)護(hù)理，可更好地改善患兒吞咽功能，從而促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)攝入，提高患兒的生活質(zhì)量。